(2025年)安全生產(chǎn)事故案例分析練習(xí)題和答案解析2025年3月15日9時(shí)17分，XX省XX市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)內(nèi)的光明化工有限公司硝化車間發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷（其中2人經(jīng)搶救無效于3日后死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失1200萬元，周邊2公里范圍內(nèi)部分居民房屋玻璃震碎，廠區(qū)外道路因消防救援臨時(shí)封閉4小時(shí)，附近河流檢測(cè)出微量硝基化合物超標(biāo)。事故經(jīng)過光明化工有限公司主要從事硝化棉生產(chǎn)，核心工藝為棉纖維與混酸（硝酸、硫酸）在反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行硝化反應(yīng)，提供硝化棉后經(jīng)離心、水洗、穩(wěn)定處理等工序儲(chǔ)存。事發(fā)車間為2018年建成的丙類廠房，設(shè)計(jì)產(chǎn)能5000噸/年，配備DCS自動(dòng)控制系統(tǒng)、溫度/壓力監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置及消防水炮。3月15日早7:30，車間召開班前會(huì)，班長(zhǎng)張某強(qiáng)調(diào)“今日需完成2號(hào)反應(yīng)釜（容積10m3）的投料生產(chǎn)，注意控制反應(yīng)溫度在55±5℃”。8:00，主操作手李某、副操作手王某開始投料：先加入棉纖維500kg，隨后緩慢滴加混酸（硝酸濃度68%、硫酸濃度92%）2.5噸。8:45，DCS系統(tǒng)顯示反應(yīng)釜溫度升至62℃（超過工藝指標(biāo)上限7℃），李某觀察到溫度異常后，未立即啟動(dòng)緊急冷卻系統(tǒng)（需手動(dòng)開啟夾套冷卻水閥并聯(lián)動(dòng)啟動(dòng)冷凍機(jī)），而是認(rèn)為“前期也出現(xiàn)過類似波動(dòng)，稍后會(huì)自行下降”，僅降低了混酸滴加速率。9:00，溫度持續(xù)攀升至75℃，系統(tǒng)發(fā)出紅色報(bào)警，王某提議“按規(guī)程應(yīng)該停料并通入冷卻水”，但李某反駁“停料會(huì)影響當(dāng)日產(chǎn)量，車間主任昨天還說要趕進(jìn)度”，兩人未采取有效降溫措施，僅通過對(duì)講機(jī)向車間主任陳某報(bào)告“溫度偏高，正在觀察”。陳某因忙于協(xié)調(diào)原料供應(yīng)，未到現(xiàn)場(chǎng)核查，僅回復(fù)“注意監(jiān)控，別出大事”。9:10，溫度突破85℃（硝化棉分解溫度臨界值），反應(yīng)釜內(nèi)開始產(chǎn)生大量棕紅色二氧化氮?dú)怏w，壓力驟升至0.3MPa（設(shè)計(jì)壓力0.2MPa）。李某此時(shí)試圖開啟冷卻水閥，但因長(zhǎng)期未維護(hù)，閥門銹蝕卡阻無法轉(zhuǎn)動(dòng)；冷凍機(jī)因上月檢修時(shí)更換的電機(jī)功率不足（原設(shè)計(jì)30kW，實(shí)際更換為22kW），無法提供足夠冷量。9:15，反應(yīng)釜封頭螺栓因超壓斷裂，物料噴濺至車間內(nèi)電氣線路（未按防爆要求敷設(shè)），引發(fā)爆燃，繼而導(dǎo)致相鄰1號(hào)反應(yīng)釜連鎖爆炸。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵證據(jù)1.工藝管理：企業(yè)2024年11月修訂的《硝化反應(yīng)操作規(guī)程》中，將溫度控制上限由原55±3℃放寬至55±5℃，但未組織專家論證，也未向?qū)俚貞?yīng)急管理部門備案。2.設(shè)備維護(hù)：冷卻水閥門上次檢修時(shí)間為2023年6月，未按《化工企業(yè)設(shè)備檢維修制度》要求每半年檢查一次；冷凍機(jī)更換電機(jī)時(shí)，設(shè)備部門未核對(duì)技術(shù)參數(shù)，安全部門未參與驗(yàn)收。3.人員培訓(xùn)：主操作手李某2024年10月入職，僅參加了3天廠級(jí)培訓(xùn)（規(guī)定應(yīng)不少于72學(xué)時(shí)），未進(jìn)行車間級(jí)、班組級(jí)實(shí)操考核；近1年車間未開展過高溫高壓異常工況應(yīng)急演練。4.應(yīng)急管理：車間內(nèi)雖配備消防水炮，但因消防水管網(wǎng)2025年2月檢修后未恢復(fù)加壓，事故時(shí)無法啟動(dòng)；應(yīng)急預(yù)案中未明確“溫度超過70℃”的現(xiàn)場(chǎng)處置程序。5.隱患排查：2025年2月28日，安全科檢查記錄顯示“2號(hào)反應(yīng)釜溫度傳感器顯示延遲”（實(shí)際誤差達(dá)±10℃），但未跟蹤整改，僅標(biāo)注“待觀察”。練習(xí)題問題1.分析本次事故的直接原因和間接原因。2.指出企業(yè)在安全管理中存在的主要缺陷。3.針對(duì)硝化反應(yīng)工藝提出3項(xiàng)針對(duì)性的技術(shù)防范措施。4.依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，分析企業(yè)主要負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。答案解析1.直接原因和間接原因分析直接原因：（1）人的不安全行為：主操作手李某違反操作規(guī)程，在溫度超標(biāo)的情況下未及時(shí)啟動(dòng)冷卻系統(tǒng)；車間主任陳某接到異常報(bào)告后未到現(xiàn)場(chǎng)核查，未采取停料等應(yīng)急措施。（2）物的不安全狀態(tài)：冷卻水閥門銹蝕卡阻無法開啟；冷凍機(jī)電機(jī)功率不足導(dǎo)致冷卻能力不足；反應(yīng)釜溫度傳感器誤差大，未及時(shí)校準(zhǔn)；車間電氣線路未按防爆要求敷設(shè)。間接原因：（1）安全管理制度不落實(shí)：企業(yè)擅自修改工藝指標(biāo)未論證備案，設(shè)備檢維修、隱患排查等制度執(zhí)行不到位。（2）安全培訓(xùn)不到位：新員工李某未完成規(guī)定學(xué)時(shí)培訓(xùn)，未掌握異常工況處置技能；車間長(zhǎng)期未開展應(yīng)急演練，員工缺乏實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。（3）安全投入不足：更換不符合參數(shù)的冷凍機(jī)電機(jī)，消防水管網(wǎng)未恢復(fù)加壓，反映出設(shè)備更新、維護(hù)資金投入不足。（4）安全管理機(jī)構(gòu)履職不力：安全科發(fā)現(xiàn)溫度傳感器隱患后未跟蹤整改，未對(duì)工藝變更、設(shè)備更換等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施有效監(jiān)督。2.企業(yè)安全管理主要缺陷（1）工藝變更管理缺失：修訂工藝指標(biāo)未履行“三查四定”（查設(shè)計(jì)漏項(xiàng)、查工程質(zhì)量、查未完工程；定任務(wù)、定人員、定時(shí)間、定措施）程序，未組織專家對(duì)放寬溫度上限的安全性進(jìn)行論證，違反《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)工藝安全管理實(shí)施導(dǎo)則》（AQ/T3034-2022）第5.3條“工藝技術(shù)變更應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析”的要求。（2）設(shè)備完整性管理失效：冷卻水閥門未按周期檢修，冷凍機(jī)電機(jī)更換未執(zhí)行“五定”（定人、定點(diǎn)、定標(biāo)、定期、定法）檢維修制度，設(shè)備驗(yàn)收環(huán)節(jié)缺失安全部門參與，導(dǎo)致關(guān)鍵設(shè)備帶病運(yùn)行。（3）培訓(xùn)教育流于形式：新員工培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足（規(guī)定高危行業(yè)新員工培訓(xùn)≥72學(xué)時(shí)，實(shí)際僅3天約24學(xué)時(shí)），未進(jìn)行車間級(jí)、班組級(jí)考核；應(yīng)急演練未覆蓋高溫高壓異常工況，員工面對(duì)險(xiǎn)情時(shí)判斷失誤。（4）隱患排查治理不閉環(huán)：安全科雖記錄了溫度傳感器顯示延遲的隱患，但未下達(dá)整改通知書，未明確整改責(zé)任人、期限，導(dǎo)致隱患持續(xù)存在并升級(jí)為事故。（5）應(yīng)急能力建設(shè)薄弱：消防水炮因管網(wǎng)未加壓無法使用，應(yīng)急預(yù)案未細(xì)化“溫度超過70℃”的處置程序，反映出應(yīng)急資源配置、預(yù)案實(shí)用性存在缺陷。3.硝化反應(yīng)工藝技術(shù)防范措施（1）增設(shè)雙重溫度監(jiān)控系統(tǒng)：在現(xiàn)有DCS系統(tǒng)基礎(chǔ)上，增加獨(dú)立的溫度檢測(cè)儀表（如紅外測(cè)溫儀），設(shè)置三級(jí)報(bào)警（60℃黃色預(yù)警、70℃紅色報(bào)警、75℃聯(lián)鎖停料），當(dāng)任意一路溫度超75℃時(shí)，自動(dòng)切斷混酸進(jìn)料閥并啟動(dòng)緊急冷卻水（電動(dòng)閥+氣動(dòng)閥雙冗余）。（2）改造冷卻系統(tǒng)：更換冷凍機(jī)電機(jī)為原設(shè)計(jì)30kW功率，冷卻水閥門由手動(dòng)改為氣動(dòng)閥（帶位置反饋），每季度進(jìn)行閥門開關(guān)測(cè)試并記錄；增設(shè)備用冷卻水源（如廠區(qū)消防水池直連管道），確保冷卻能力不低于設(shè)計(jì)值的120%。（3）實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全化設(shè)計(jì)：將反應(yīng)釜由間歇式改為連續(xù)流反應(yīng)器，通過微通道工藝降低單次反應(yīng)物料量（由10m3降至0.5m3），減少失控反應(yīng)的能量釋放；電氣設(shè)備全部升級(jí)為防爆型（ExdIIBT4），線路穿鍍鋅鋼管并做密封處理。4.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人法律責(zé)任分析依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2021年修正）：（1）第二十一條規(guī)定，主要負(fù)責(zé)人需履行“建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案”等職責(zé)。（2）本次事故中，主要負(fù)責(zé)人未督促落實(shí)工藝變更管理（擅自修改溫度指標(biāo)未論證）、未保證安全投入（設(shè)備更換不符合參數(shù)）、未檢查隱患整改（溫度傳感器隱患未閉環(huán)）、未組織有效培訓(xùn)（新員工學(xué)時(shí)不足），違反上述條款。（3）第一百一十四條規(guī)定，發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故（造成3人以上10人以下死亡）的，對(duì)主要負(fù)責(zé)人處上一年年收入60%的罰款；若存在《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》中“對(duì)重大事故預(yù)兆或者已發(fā)現(xiàn)的事故隱患不及時(shí)采取措施”等情形，可依法追究刑事責(zé)任（如《刑法