一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：腹部開(kāi)放傷課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診室總是格外緊張，心電監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、醫(yī)護(hù)人員的腳步聲、患者的呻吟聲交織成一張緊繃的網(wǎng)。我站在搶救室門(mén)口，看著推床被快速推進(jìn)來(lái)——患者腹部纏著帶血的衣物，暗紅色的血跡順著床沿滴落在地面，家屬哭著喊“醫(yī)生快救命”。這是我上個(gè)月參與搶救的一例腹部開(kāi)放傷患者。作為急診科工作十年的護(hù)士，我太清楚腹部開(kāi)放傷的兇險(xiǎn)：腹腔內(nèi)重要臟器密集，大血管、肝脾、胃腸等一旦受損，短時(shí)間內(nèi)就可能出現(xiàn)失血性休克、腹腔感染甚至多器官衰竭；而開(kāi)放的傷口又直接暴露了腹腔與外界的通道，腸管脫出、異物殘留、污染擴(kuò)散……每一個(gè)環(huán)節(jié)都容不得半點(diǎn)疏忽。今天，我想以這例患者的救治過(guò)程為線索，和大家聊聊腹部開(kāi)放傷的急救護(hù)理關(guān)鍵技能。從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，每一步都是與死神的賽跑，也是我們護(hù)士展現(xiàn)專(zhuān)業(yè)價(jià)值的“戰(zhàn)場(chǎng)”。02病例介紹病例介紹先給大家還原一個(gè)真實(shí)的病例?；颊邚埬?，28歲男性，建筑工人，因“車(chē)禍致腹部刀割樣疼痛1小時(shí)”由120送入我院急診。據(jù)工友描述，患者作業(yè)時(shí)被墜落的鋼筋劃傷腹部，鋼筋長(zhǎng)約30cm，尖端帶銹跡，傷口當(dāng)即噴血，患者意識(shí)逐漸模糊，現(xiàn)場(chǎng)用干凈布料簡(jiǎn)單加壓包扎后送醫(yī)。入院時(shí)查體：T36.2℃（低體溫），P128次/分（細(xì)速），R26次/分（淺快），BP85/50mmHg（休克血壓）；意識(shí)模糊，面色蒼白，四肢濕冷；腹部可見(jiàn)一約10cm縱行開(kāi)放性傷口，位于臍上2cm至臍下5cm，邊緣不整齊，部分大網(wǎng)膜及一段約15cm腸管外露，外露腸管表面有泥土附著，無(wú)活動(dòng)性出血，但傷口深部可見(jiàn)少量滲血；全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以傷口周?chē)鸀橹荒c鳴音未聞及。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb82g/L（中度貧血），WBC13.2×10?/L（感染早期）；急診腹部CT提示腹腔內(nèi)少量游離氣體（消化道穿孔可能），肝左葉包膜下小血腫（實(shí)質(zhì)臟器損傷）；腹腔穿刺抽出不凝血5ml（提示腹腔內(nèi)出血）。這個(gè)病例幾乎涵蓋了腹部開(kāi)放傷的典型特征：開(kāi)放性傷口、臟器外露、失血性休克、腹腔污染、多臟器損傷可能。接下來(lái)，我們就從護(hù)理評(píng)估開(kāi)始，一步步拆解急救護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要在最短時(shí)間內(nèi)識(shí)別危及生命的問(wèn)題，又要為后續(xù)治療提供全面信息。我習(xí)慣把評(píng)估分為四個(gè)維度：病史、身體評(píng)估、輔助檢查、心理社會(huì)狀態(tài)。病史采集：抓住“三要素”時(shí)間、致傷物、現(xiàn)場(chǎng)處理是病史的核心。比如本例患者受傷1小時(shí)，致傷物是帶銹鋼筋（提示可能污染重、需破傷風(fēng)預(yù)防），現(xiàn)場(chǎng)用干凈布料加壓包扎（有效但可能殘留異物）。這些信息直接影響后續(xù)的傷口處理、感染預(yù)防和休克判斷——受傷時(shí)間短但已出現(xiàn)休克，說(shuō)明出血量可能超過(guò)800ml（成人失血量＞20%即出現(xiàn)休克）；帶銹致傷物提示需注射破傷風(fēng)免疫球蛋白而非普通抗毒素（過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)高）。身體評(píng)估：“望觸聽(tīng)”結(jié)合，重點(diǎn)關(guān)注生命體征與腹部體征生命體征：低體溫（＜36.5℃）、心率＞120次/分、血壓＜90/60mmHg、呼吸淺快（＞24次/分）都是休克的典型表現(xiàn)。本例患者的生命體征完全符合“休克代償期向失代償期過(guò)渡”的特征，需立即補(bǔ)液擴(kuò)容。傷口觀察：部位（臍周為胃腸區(qū)，右上腹可能傷及肝，左上腹可能傷及脾）、長(zhǎng)度（＞10cm為重度開(kāi)放傷）、深度（是否穿透腹膜）、是否有臟器外露（本例腸管外露提示腹膜已破）、出血性質(zhì)（噴射狀多為動(dòng)脈出血，滲血多為靜脈或毛細(xì)血管）。本例傷口縱行跨越臍部，深度達(dá)腹膜，腸管外露，說(shuō)明損傷已穿透腹腔，需警惕腹腔內(nèi)多臟器損傷。腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征）提示腹腔感染或空腔臟器破裂；腸鳴音減弱或消失提示腸麻痹（可能因出血、感染或腸管損傷引起）。本例患者腹膜刺激征明顯，腸鳴音消失，結(jié)合CT提示的游離氣體，高度懷疑胃腸穿孔。輔助檢查：快速解讀關(guān)鍵指標(biāo)血常規(guī)中的血紅蛋白（Hb＜90g/L需警惕持續(xù)出血）、白細(xì)胞（WBC升高提示感染）；凝血功能（PT/APTT延長(zhǎng)提示凝血障礙，需警惕DIC）；腹部CT的游離氣體（空腔臟器破裂）、腹腔積液（血性提示實(shí)質(zhì)臟器破裂，膿性提示感染）；腹腔穿刺的不凝血（實(shí)質(zhì)臟器出血）或胃腸內(nèi)容物（空腔臟器破裂）都是關(guān)鍵線索。本例患者Hb82g/L、腹腔穿刺不凝血，提示需緊急手術(shù)止血。心理社會(huì)評(píng)估：容易被忽視的“隱性創(chuàng)傷”患者多為突發(fā)外傷，往往伴隨劇烈疼痛、臟器外露的視覺(jué)沖擊，加上對(duì)死亡的恐懼，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（PTSD）。本例患者意識(shí)模糊前曾喊“我是不是活不成了”，家屬在搶救室外反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，這些都是心理評(píng)估的重點(diǎn)——患者的心理狀態(tài)直接影響配合度和后續(xù)康復(fù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要列出優(yōu)先級(jí)的護(hù)理診斷。記?。何＜吧膯?wèn)題優(yōu)先，其次是潛在風(fēng)險(xiǎn)，最后是長(zhǎng)期康復(fù)需求。01體液不足與腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放傷口滲液有關(guān)（首要診斷，休克是當(dāng)前最危險(xiǎn)的問(wèn)題）02依據(jù)：BP85/50mmHg，HR128次/分，四肢濕冷，Hb82g/L。03急性疼痛與腹部組織損傷、腹膜刺激有關(guān)依據(jù)：患者意識(shí)模糊前主訴“刀割樣疼痛”，查體腹膜刺激征（+）。01有感染的危險(xiǎn)與開(kāi)放傷口污染、腸管外露、異物殘留有關(guān)02依據(jù)：致傷物帶銹，傷口有泥土附著，WBC13.2×10?/L（感染早期）。03焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、生命安全受到威脅有關(guān)04依據(jù)：患者意識(shí)模糊前的恐懼表達(dá)，家屬情緒激動(dòng)。05潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、腸瘺、多器官功能障礙（MODS）06依據(jù)：CT提示肝包膜下血腫，腹腔穿刺不凝血，腸管損傷可能。0705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可測(cè)量、有時(shí)限。針對(duì)本例患者，我們的短期目標(biāo)（6小時(shí)內(nèi)）是糾正休克、控制疼痛；中期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）是預(yù)防感染、穩(wěn)定病情；長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）是促進(jìn)康復(fù)、減少后遺癥。1.針對(duì)“體液不足”：快速補(bǔ)液，糾正休克（首要措施）目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)血壓升至90/60mmHg以上，心率＜100次/分，尿量＞0.5ml/kg/h（本例患者60kg，尿量需＞30ml/h）。措施：建立2條以上靜脈通道（18G留置針），一條用于快速補(bǔ)液（生理鹽水或乳酸林格液），一條用于輸血（交叉配血后輸注濃縮紅細(xì)胞）。護(hù)理目標(biāo)與措施遵循“先晶后膠”原則：前30分鐘快速輸注晶體液1000-2000ml（本例患者血壓低，予林格液1500ml快速靜滴），隨后輸注膠體液（羥乙基淀粉500ml）維持膠體滲透壓。監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）：目標(biāo)維持在5-12cmH?O，低于5提示血容量不足，需加快補(bǔ)液；高于12提示心功能不全，需調(diào)整速度。記錄每小時(shí)尿量：留置導(dǎo)尿，每小時(shí)評(píng)估尿量，尿量是反映腎灌注的金指標(biāo)，也是休克糾正的關(guān)鍵標(biāo)志。針對(duì)“急性疼痛”：規(guī)范鎮(zhèn)痛，改善患者狀態(tài)目標(biāo)：30分鐘內(nèi)疼痛評(píng)分（NRS）從10分（劇烈疼痛）降至4分以下（可耐受）。措施：評(píng)估疼痛性質(zhì)：本例為銳痛，與組織損傷和腹膜刺激有關(guān)，予靜脈注射芬太尼0.1mg（起效快，適合急性創(chuàng)傷）。非藥物鎮(zhèn)痛：保持環(huán)境安靜，協(xié)助患者取半臥位（減少腹壁張力），用無(wú)菌溫鹽水紗布覆蓋外露腸管（避免干燥刺激），輕握患者手部給予安慰。避免盲目使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛：未明確診斷前（如是否合并腸穿孔），避免使用嗎啡（可能掩蓋病情），本例已通過(guò)CT和穿刺明確腹腔內(nèi)出血，故選擇芬太尼。針對(duì)“急性疼痛”：規(guī)范鎮(zhèn)痛，改善患者狀態(tài)3.針對(duì)“有感染的危險(xiǎn)”：無(wú)菌操作，阻斷感染鏈目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)WBC降至10×10?/L以下，體溫＜38.5℃，傷口無(wú)膿性分泌物。措施：傷口初步處理：用無(wú)菌生理鹽水沖洗外露腸管（避免直接回納?。采w無(wú)菌凡士林紗布（保持濕潤(rùn)）和干紗布，外層用腹帶輕加壓（減少腸管暴露時(shí)間）。注意：絕對(duì)禁止將脫出的腸管直接回納腹腔（可能將污染物帶入，加重感染）?？股厥褂茫鹤襻t(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦（覆蓋革蘭氏陰性菌）+甲硝唑（抗厭氧菌）聯(lián)合靜滴，傷后1小時(shí)內(nèi)用藥（“黃金1小時(shí)”原則）。針對(duì)“急性疼痛”：規(guī)范鎮(zhèn)痛，改善患者狀態(tài)破傷風(fēng)預(yù)防：本例致傷物帶銹，予破傷風(fēng)免疫球蛋白250IU肌注（無(wú)需皮試，適合過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)者）。環(huán)境管理：搶救室每日紫外線消毒2次，接觸患者前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，使用無(wú)菌器械處理傷口。針對(duì)“焦慮/恐懼”：共情溝通，建立信任目標(biāo)：30分鐘內(nèi)患者情緒平穩(wěn)，家屬能配合治療。措施：對(duì)患者：即使意識(shí)模糊，也持續(xù)用溫和語(yǔ)氣告知“我們?cè)谌尵龋愫馨踩?，輕拍其手背傳遞安全感。對(duì)家屬：安排專(zhuān)人溝通，用通俗語(yǔ)言解釋病情（“目前主要問(wèn)題是出血，我們正在補(bǔ)液和準(zhǔn)備手術(shù)”），避免使用“可能死亡”等刺激性詞匯，同時(shí)告知“需要家屬簽署手術(shù)同意書(shū)，這是常規(guī)流程”。心理支持：術(shù)后可聯(lián)系心理科會(huì)診，尤其是對(duì)目睹外傷過(guò)程的家屬，預(yù)防PTSD。針對(duì)“焦慮/恐懼”：共情溝通，建立信任5.針對(duì)“潛在并發(fā)癥”：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)早處理腹腔內(nèi)出血：每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率，觀察腹部是否進(jìn)行性膨?。ū纠g(shù)后回病房后，3小時(shí)內(nèi)引流量突然從50ml增至200ml，立即通知醫(yī)生再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)肝包膜下血腫破裂）。腸瘺：術(shù)后觀察腹腔引流液性質(zhì)（若出現(xiàn)黃綠色液體、糞臭味，提示腸瘺），保持引流管通暢，記錄24小時(shí)引流量。MODS：監(jiān)測(cè)血氧飽和度（＜95%提示肺損傷）、血肌酐（＞176.8μmol/L提示腎損傷）、膽紅素（＞34.2μmol/L提示肝損傷），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹部開(kāi)放傷的并發(fā)癥就像“隱藏的炸彈”，稍有疏忽就可能前功盡棄。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，最常見(jiàn)的四大并發(fā)癥需要重點(diǎn)關(guān)注：腹腔內(nèi)出血（最危急）觀察：術(shù)后引流液突然增多（＞100ml/h）、顏色鮮紅；血壓下降、心率增快；腹部膨隆、張力增高；Hb進(jìn)行性下降（每小時(shí)下降＞10g/L）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液輸血，準(zhǔn)備急診手術(shù)；保持患者平臥位，避免活動(dòng)加重出血。腹腔感染（最常見(jiàn)）觀察：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，引流液渾濁、有膿性分泌物；血常規(guī)WBC＞15×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L；患者訴腹脹、腹痛加重。護(hù)理：加強(qiáng)抗生素治療（根據(jù)血培養(yǎng)調(diào)整），協(xié)助醫(yī)生行腹腔灌洗（用生理鹽水+甲硝唑沖洗），保持引流管通暢（每2小時(shí)擠壓引流管，避免堵塞）。腸瘺（最棘手）觀察：術(shù)后5-7天（腸吻合口愈合關(guān)鍵期），引流液出現(xiàn)糞臭味、黃綠色液體，或傷口周?chē)つw紅腫、潰爛（消化液腐蝕）；患者發(fā)熱、腹脹。護(hù)理：立即禁食，予胃腸減壓（減少消化液分泌）；用造口粉+皮膚保護(hù)膜保護(hù)瘺口周?chē)つw（避免腐蝕）；予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持，促進(jìn)瘺口愈合；必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。多器官功能障礙（MODS，最嚴(yán)重）觀察：呼吸急促（＞30次/分）、血氧下降（需機(jī)械通氣）；少尿（＜400ml/24h）、血肌酐升高；黃疸（膽紅素升高）、意識(shí)障礙（肝性腦病）。護(hù)理：轉(zhuǎn)入ICU，予機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、保肝等支持治療；密切監(jiān)測(cè)各器官功能指標(biāo)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。07健康教育健康教育急救護(hù)理不僅是“救命”，更是“救心”和“救未來(lái)”。健康教育要分階段、分對(duì)象，讓患者和家屬“知其然更知其所以然”。院前階段（現(xiàn)場(chǎng)急救）對(duì)目擊者：強(qiáng)調(diào)“不盲目回納脫出臟器”“用干凈布料覆蓋傷口”“加壓包扎止血但避免過(guò)緊（影響遠(yuǎn)端血運(yùn)）”“盡快送醫(yī)”。對(duì)患者（若清醒）：告知“不要強(qiáng)行活動(dòng)，保持平臥位”“有惡心嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸”。院內(nèi)階段（圍手術(shù)期）術(shù)前：解釋手術(shù)必要性（“需要進(jìn)腹腔止血和修復(fù)損傷”），指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽（預(yù)防術(shù)后肺部感染）。術(shù)后：飲食：肛門(mén)排氣前禁食；排氣后從流質(zhì)（米湯）過(guò)渡到半流質(zhì)（粥），避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆類(lèi)）?；顒?dòng)：術(shù)后24小時(shí)床上翻身，48小時(shí)坐起，72小時(shí)下床活動(dòng)（促進(jìn)腸功能恢復(fù)，預(yù)防下肢靜脈血栓）。傷口：保持敷料干燥，若滲血滲液及時(shí)告知護(hù)士；避免用力咳嗽（可用手按壓傷口減輕疼痛）。出院階段（康復(fù)指導(dǎo)）飲食：1個(gè)月內(nèi)清淡飲食，忌辛辣、生冷、油膩；少量多餐，避免暴飲暴食（減輕胃腸負(fù)擔(dān)）。01活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如本例患者是建筑工人，需暫停高空作業(yè)），可散步、太極拳等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。02復(fù)診：出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、嘔吐、傷口紅腫滲液及時(shí)就診；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部CT、血常規(guī)。03心理：鼓勵(lì)家屬多陪伴，若出現(xiàn)失眠、噩夢(mèng)等PTSD癥狀，及時(shí)聯(lián)系心理科。0408總結(jié)總結(jié)回想起張某出院時(shí)的場(chǎng)景：他站在護(hù)士站，手里捧著一束鮮花，說(shuō)“謝謝你