一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：眼科外科穿刺課件01前言前言作為一名從業(yè)十余年的眼科手術(shù)室護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“眼科手術(shù)是‘毫米級(jí)’的精細(xì)活，而穿刺操作更是其中的‘神經(jīng)末梢’——它既是診斷的鑰匙，也是治療的橋梁?！边@些年，我參與過(guò)青光眼急性發(fā)作時(shí)的前房穿刺放液，見(jiàn)證過(guò)眼內(nèi)炎患者通過(guò)玻璃體腔注藥重獲光明，也在無(wú)數(shù)次穿刺操作中體會(huì)到：看似“簡(jiǎn)單”的穿刺針，一頭連著患者對(duì)光明的渴望，一頭系著醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)精準(zhǔn)與安全的堅(jiān)守。眼科外科穿刺，廣義上包括前房穿刺、玻璃體腔穿刺注藥、球后/球周阻滯麻醉穿刺等技術(shù)。這些操作雖不如白內(nèi)障超聲乳化或視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)“顯眼”，卻是眼科急診、重癥治療中不可或缺的“急救章”。比如急性閉角型青光眼發(fā)作時(shí)，患者眼壓可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)飆升至60mmHg以上，角膜水腫、劇烈頭痛，此時(shí)快速前房穿刺放液能在5分鐘內(nèi)降低眼壓，為后續(xù)手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間；再如感染性眼內(nèi)炎，玻璃體腔注藥的精準(zhǔn)性直接決定病原體能否被控制，稍有偏差可能導(dǎo)致視力不可逆損傷。前言今天，我想以一例“急性閉角型青光眼急性發(fā)作期前房穿刺術(shù)”的全程護(hù)理為例，結(jié)合臨床真實(shí)案例，和大家分享眼科穿刺操作中的護(hù)理要點(diǎn)——從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到患者心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都是對(duì)“以患者為中心”理念的踐行。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，急診科推送來(lái)一位68歲的王阿姨。她雙手捂著右眼，呻吟聲里帶著哭腔：“大夫，我右眼疼得要炸了，頭疼、惡心，啥都看不見(jiàn)……”陪同的女兒補(bǔ)充：“她有高血壓，平時(shí)總說(shuō)‘老了眼花正?！?，昨天和我吵架后突然說(shuō)右眼像蒙了層霧，今晚就疼成這樣?！蔽已杆贋樗郎y(cè)量生命體征：血壓165/98mmHg（平時(shí)規(guī)律服用降壓藥，血壓控制在130/80mmHg左右），心率92次/分，呼吸20次/分。眼科?？茩z查顯示：右眼視力光感（僅能感知光亮），結(jié)膜混合性充血（黑白眼球交界處血管呈放射狀充血），角膜霧狀水腫（像起霧的玻璃窗），前房極淺（裂隙燈顯微鏡下前房深度不足1/4角膜厚度），瞳孔散大至5mm（正常2-4mm）、對(duì)光反射消失，指測(cè)眼壓“堅(jiān)硬如石”（后續(xù)眼壓計(jì)測(cè)量為78mmHg，正常10-21mmHg）。病例介紹結(jié)合病史（女性、老年、情緒激動(dòng)誘因）、癥狀（眼痛、頭痛、惡心）及體征，主管醫(yī)生確診為“右眼急性閉角型青光眼急性發(fā)作期”，立即啟動(dòng)急救流程：首先予20%甘露醇250ml快速靜滴脫水降眼壓，同時(shí)局部滴用毛果蕓香堿滴眼液（縮瞳，開放房角）、布林佐胺滴眼液（抑制房水生成），但30分鐘后眼壓仍高達(dá)65mmHg，角膜水腫無(wú)緩解。此時(shí)，前房穿刺放液成為最直接的降壓手段——既能快速降低眼壓，又能通過(guò)放出房水減輕角膜水腫，為后續(xù)激光或手術(shù)創(chuàng)造條件。王阿姨和女兒一聽要“拿針戳眼睛”，瞬間緊張起來(lái)：“會(huì)不會(huì)戳瞎？疼不疼？做完能好嗎？”我握著王阿姨的手：“咱們就像給氣球放氣一樣，輕輕扎一下，您配合醫(yī)生固定好頭，很快就結(jié)束?！边呎f(shuō)邊用棉簽?zāi)M穿刺動(dòng)作，減輕她的恐懼。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開，既要抓住眼壓急升的“急癥”特點(diǎn)，也要關(guān)注其整體狀態(tài)對(duì)穿刺操作的影響。健康史評(píng)估231現(xiàn)病史：急性起病，右眼脹痛伴同側(cè)頭痛、惡心12小時(shí)，無(wú)眼外傷史，否認(rèn)近期眼部用藥史（除降壓藥外）。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制可；否認(rèn)糖尿病、青光眼家族史（女兒補(bǔ)充：母親的母親晚年“視力差”，但未明確診斷）。用藥史：需重點(diǎn)關(guān)注是否使用影響瞳孔大小的藥物（如阿托品），王阿姨近期未用，排除藥物性瞳孔散大誘因。身體狀況評(píng)估眼部體征：視力光感、角膜水腫（影響后續(xù)觀察）、前房淺（穿刺時(shí)需避免損傷晶狀體）、瞳孔散大（縮瞳藥起效慢，穿刺時(shí)需精準(zhǔn)定位）。全身情況：血壓偏高（應(yīng)激狀態(tài)下）、心率快（疼痛與焦慮所致），無(wú)咳嗽、嘔吐（避免穿刺時(shí)突然體動(dòng)）。心理社會(huì)狀況評(píng)估王阿姨文化程度不高，對(duì)青光眼認(rèn)知僅停留在“眼睛發(fā)炎”，認(rèn)為“滴眼藥水就能好”，對(duì)穿刺操作存在“恐針”“怕瞎”的誤區(qū)。女兒是主要照護(hù)者，表現(xiàn)出焦慮但配合度高，可作為健康宣教的“輔助者”。操作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估穿刺部位選擇：急性發(fā)作期前房極淺，傳統(tǒng)角膜緣后1mm穿刺點(diǎn)可能因房水過(guò)少導(dǎo)致進(jìn)針困難，需調(diào)整為角膜緣內(nèi)0.5mm（更靠近透明角膜，減少損傷虹膜風(fēng)險(xiǎn)）?；颊吲浜隙龋和醢⒁桃蛱弁搭l繁閉眼，需評(píng)估其能否在操作中保持固視（盯住頭上方指示燈光）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷，優(yōu)先解決威脅視力和安全的問(wèn)題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛（右眼）——與眼壓急劇升高、角膜水腫刺激三叉神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右眼脹痛伴頭痛”，NRS疼痛評(píng)分7分（0-10分，7分為重度疼痛），血壓、心率升高與疼痛應(yīng)激相關(guān)。3.有角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)——與角膜水腫、穿刺針誤入基質(zhì)層有關(guān)依據(jù)：角膜霧狀水腫導(dǎo)致組織層次不清，穿刺時(shí)若進(jìn)針角度過(guò)陡（>30）可能穿透角膜全層或損傷內(nèi)皮細(xì)胞（角膜內(nèi)皮不可再生）。2.焦慮——與視力驟降、對(duì)穿刺操作的未知恐懼有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)瞎”“疼不疼”，女兒頻繁查看鐘表，兩人均有面色緊張、手抖表現(xiàn)。護(hù)理診斷4.潛在并發(fā)癥：前房出血、眼內(nèi)感染——與穿刺損傷虹膜血管、無(wú)菌操作不嚴(yán)格有關(guān)依據(jù)：急性發(fā)作期虹膜充血明顯，血管脆性增加，穿刺時(shí)易誤傷虹膜小動(dòng)脈；若術(shù)前結(jié)膜囊清潔不徹底，可能帶入病原體。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、重細(xì)節(jié)”的護(hù)理計(jì)劃，貫穿穿刺前、中、后全程。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分降至3分以下，眼壓降至40mmHg以下（為穿刺創(chuàng)造條件）措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇（30分鐘內(nèi)滴完），同時(shí)每10分鐘交替滴用毛果蕓香堿滴眼液（縮瞳）和布林佐胺滴眼液（降眼壓），觀察用藥反應(yīng)（如毛果蕓香堿可能引起眉弓痛，需提前告知）。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取半臥位（減少眼內(nèi)充血），用溫毛巾輕敷前額（緩解頭痛），指導(dǎo)緩慢深呼吸（每分鐘6-8次，降低交感神經(jīng)興奮性）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：穿刺前患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型眼演示穿刺過(guò)程（“針比頭發(fā)絲還細(xì)，只扎到黑眼球邊緣的透明部分，就像給氣球扎個(gè)小孔放氣”），強(qiáng)調(diào)“操作時(shí)間僅1-2分鐘”。情感支持：讓女兒全程陪同（拉著患者的手），我站在患者頭側(cè)，邊操作邊解釋：“現(xiàn)在給您消消毒，涼涼的，馬上開始，您盯著頭頂?shù)男【G燈，不要?jiǎng)印蹦繕?biāo)3：穿刺過(guò)程中角膜損傷發(fā)生率為0措施：護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)前準(zhǔn)備：用生理鹽水徹底沖洗結(jié)膜囊（清除分泌物，避免遮擋視野），滴用表面麻醉劑（奧布卡因滴眼液，3次，間隔3分鐘），確保角膜表面充分麻醉。術(shù)中配合：協(xié)助醫(yī)生調(diào)整手術(shù)燈角度（避免反光影響視線），用開瞼器輕撐開眼瞼（避免壓迫眼球），當(dāng)醫(yī)生進(jìn)針時(shí)，用棉簽輕壓患者顳側(cè)眉弓（暗示“不要閉眼”），同時(shí)觀察患者頭位（用手固定其前額，防止突然后仰）。目標(biāo)4：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無(wú)出血、感染跡象措施：術(shù)后即刻：用無(wú)菌棉簽輕壓穿刺點(diǎn)1分鐘（促進(jìn)閉合），滴用左氧氟沙星滴眼液（預(yù)防感染），佩戴透明眼罩（避免揉眼）。觀察記錄：每30分鐘觀察一次眼部情況（如前房是否變深、有無(wú)血性房水），測(cè)量眼壓（術(shù)后30分鐘降至32mmHg，2小時(shí)后25mmHg），監(jiān)測(cè)體溫（正常）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理眼科穿刺雖創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥可能直接影響視力，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合王阿姨的案例，常見(jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：前房出血（最常見(jiàn)）表現(xiàn)：術(shù)后前房?jī)?nèi)出現(xiàn)血性房水（淡紅色或積血平面），眼壓可能反彈性升高。觀察：穿刺后30分鐘內(nèi)重點(diǎn)觀察，若積血超過(guò)前房1/3，需警惕。護(hù)理：立即告知醫(yī)生，協(xié)助患者取半臥位（讓血液沉積于前房下方，避免遮擋瞳孔），限制眼球活動(dòng)（減少出血），必要時(shí)予止血藥物（如卡巴克洛），避免用力咳嗽、揉眼。眼內(nèi)感染（最嚴(yán)重）表現(xiàn)：術(shù)后24-48小時(shí)出現(xiàn)眼痛加劇、結(jié)膜充血加重、房水渾濁（裂隙燈下可見(jiàn)“前房積膿”），體溫升高。觀察：嚴(yán)格無(wú)菌操作是關(guān)鍵（穿刺包需高壓滅菌，術(shù)者戴無(wú)菌手套，患者眼周用聚維酮碘消毒3遍）。術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫，詢問(wèn)患者“眼睛有沒(méi)有更疼、更紅”。護(hù)理：一旦懷疑感染，立即抽取房水做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑玻璃體腔注射抗生素（如萬(wàn)古霉素+頭孢他啶），全身使用廣譜抗生素。眼壓波動(dòng)（最易被忽視）表現(xiàn)：穿刺后眼壓可能驟降（低眼壓）或因房水生成反跳性升高（高眼壓）。低眼壓時(shí)患者訴“眼脹、異物感”，高眼壓則重復(fù)術(shù)前的頭痛、惡心。觀察：術(shù)后1小時(shí)、2小時(shí)、24小時(shí)監(jiān)測(cè)眼壓，記錄波動(dòng)趨勢(shì)。護(hù)理：低眼壓時(shí)指導(dǎo)患者減少活動(dòng)（避免眼內(nèi)液漏出），必要時(shí)加壓包扎；高眼壓時(shí)重復(fù)降眼壓藥物（如再次靜滴甘露醇），并排查是否有穿刺口滲漏（用熒光素鈉染色，觀察是否有“溪流征”）。王阿姨術(shù)后未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，第2天眼壓穩(wěn)定在18mmHg，角膜水腫明顯消退，視力恢復(fù)至0.1（能看清眼前手指），為后續(xù)行激光周邊虹膜切除術(shù)創(chuàng)造了條件。07健康教育健康教育眼科穿刺的效果不僅取決于操作本身，更離不開患者的術(shù)后配合。針對(duì)王阿姨母女，我們的宣教分“短期-長(zhǎng)期”兩步走：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（短期）活動(dòng)指導(dǎo)：避免低頭、彎腰（防止眼壓升高），睡覺(jué)時(shí)墊高頭部（15-30），不要揉眼、碰撞眼部。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)演示滴眼液方法（手洗干凈，頭后仰，下拉下眼瞼成“小口袋”，滴1滴入袋內(nèi)，閉眼1分鐘），強(qiáng)調(diào)毛果蕓香堿需“嚴(yán)格按時(shí)間滴”（每6小時(shí)1次，不可漏用）。癥狀監(jiān)測(cè)：告知“如果出現(xiàn)眼痛加重、視力突然下降、分泌物增多，立即返院”。出院后（長(zhǎng)期）疾病認(rèn)知：解釋“青光眼是終身病，這次發(fā)作與情緒激動(dòng)有關(guān)”，教會(huì)自測(cè)情緒（如生氣時(shí)先閉眼深呼吸10次），避免在暗環(huán)境久留（如看電影、關(guān)燈玩手機(jī)，可能誘發(fā)瞳孔散大）。隨訪計(jì)劃：術(shù)后1周復(fù)查眼壓、前房深度，1月后行激光治療，之后每3-6個(gè)月復(fù)查視野（早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷）。生活方式：低鹽飲食（減少房水生成），控制血壓（避免高血壓加重眼底缺血），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如散步，避免舉重、倒立）。王阿姨出院時(shí)笑著說(shuō)：“原來(lái)這青光眼不是‘上火’，是眼睛里的水排不出去，以后我可得好好聽醫(yī)生的話！”08總結(jié)總結(jié)從王阿姨的案例中，我深刻體會(huì)到：眼科穿刺不僅是一項(xiàng)“技術(shù)活”，更是“心與心的對(duì)話”。護(hù)理人員需要像“精密儀器的校準(zhǔn)師”，既要熟悉穿刺的解剖要點(diǎn)（如角膜緣的定位、前房深度的判斷），又要成為患者的“情緒穩(wěn)定器