家庭醫(yī)生簽約與死后隨訪工作制度家庭醫(yī)生簽約服務對象覆蓋轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點關注65歲及以上老年人、06歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病等慢性病患者、嚴重精神障礙患者、肺結核患者、殘疾人等重點人群。簽約采用自愿原則，通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）線下簽約點或官方指定線上平臺完成，簽約周期一般為1年，期滿前1個月由家庭醫(yī)生團隊主動聯(lián)系居民確認續(xù)約意向。簽約服務分為基礎包和個性化包，基礎包包含居民健康檔案動態(tài)管理、健康教育與健康促進、常見病多發(fā)病診療及轉診、重點人群健康管理（如老年人年度健康體檢、慢性病季度隨訪）、中醫(yī)藥“治未病”服務等；個性化包由居民與家庭醫(yī)生團隊協(xié)商制定，可包括家庭病床服務、居家護理（如壓瘡護理、導尿）、康復指導、用藥指導（特殊病種用藥監(jiān)測）等，費用按醫(yī)保政策或雙方約定執(zhí)行。家庭醫(yī)生團隊由全科醫(yī)生（或鄉(xiāng)村醫(yī)生）、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成，必要時聯(lián)合上級醫(yī)院?？漆t(yī)生、健康管理師等形成擴展團隊。團隊需在簽約后15個工作日內(nèi)與居民完成首次面對面履約，建立或更新電子健康檔案，制定個性化健康管理計劃；簽約居民憑簽約協(xié)議享受優(yōu)先預約就診、優(yōu)先檢查檢驗、優(yōu)先雙向轉診等便利，急危重癥患者由家庭醫(yī)生團隊開通綠色通道直接轉診。團隊每月至少通過電話、微信或入戶方式對重點人群進行1次隨訪，非重點人群每季度至少1次，隨訪內(nèi)容需完整記錄于電子健康檔案，包括癥狀變化、用藥依從性、生活方式干預效果等。簽約服務實行“雙考核”機制：社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）每月對團隊履約情況進行自查，內(nèi)容涵蓋簽約率、履約率、健康檔案完整率、重點人群規(guī)范管理率等；衛(wèi)生健康行政部門或醫(yī)共體核心醫(yī)院每季度抽取20%簽約居民進行電話或入戶核查，重點評估服務真實性、居民滿意度（要求不低于85%）?？己私Y果與團隊績效直接掛鉤，連續(xù)2次考核不合格的團隊需重新培訓，3次不合格調(diào)整團隊成員。死后隨訪對象為簽約期內(nèi)死亡的居民（含戶籍和非戶籍常住居民）。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）通過村（居）委會、殯葬機構、公安戶籍系統(tǒng)等多渠道獲取死亡信息，于7個工作日內(nèi)啟動隨訪。隨訪由原簽約家庭醫(yī)生團隊負責，成員不少于2人（至少1名全科醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生），必要時邀請村（居）委會工作人員陪同。隨訪前需查閱居民電子健康檔案，梳理生前健康管理記錄（如就診記錄、隨訪記錄、體檢報告），制定針對性隨訪提綱。隨訪內(nèi)容包括：核實死亡時間、地點、直接死因（通過死亡醫(yī)學證明或家屬陳述）；了解生前3個月內(nèi)健康狀況變化（如癥狀加重、新發(fā)疾病）及就醫(yī)情況（是否及時就診、轉診是否順暢）；評估家庭醫(yī)生團隊服務落實情況（如隨訪頻次、健康指導有效性、用藥調(diào)整合理性）；收集家屬對簽約服務的意見建議（如溝通方式、服務響應速度、臨終關懷需求）。隨訪方式以入戶訪談為主，特殊情況（如家屬外地居?。┛呻娫捇蛞曨l隨訪，入戶時需出示工作證件，說明隨訪目的，全程保持尊重和共情，避免過度追問敏感信息。隨訪結束后24小時內(nèi)，隨訪人員共同填寫《家庭醫(yī)生簽約居民死后隨訪記錄表》，內(nèi)容包括居民基本信息、死亡情況、生前健康管理回顧、家屬反饋、團隊服務反思等，經(jīng)家屬簽字確認（拒絕簽字需注明原因）。記錄表于3個工作日內(nèi)錄入?yún)^(qū)域健康信息平臺，與居民電子健康檔案關聯(lián)存檔。對隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題（如未按計劃隨訪、健康指導遺漏、轉診不及時），家庭醫(yī)生團隊需在5個工作日內(nèi)召開分析會，明確責任人和改進措施（如調(diào)整隨訪頻次、加強培訓、優(yōu)化轉診流程），形成整改報告上報社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）質(zhì)控科。質(zhì)控科每月匯總全院隨訪問題，每季度組織多學科專家進行案例討論，將共性問題納入質(zhì)量改進項目，整改效果與團隊年度考核、評優(yōu)評先掛鉤。建立隨訪信息保密制度，隨訪記錄僅限用于服務質(zhì)量改進和學術研究，未經(jīng)家屬同意不得向任何第三方