疼痛管理中的分級診療實踐策略演講人01疼痛管理中的分級診療實踐策略02引言：疼痛管理的公共衛(wèi)生意義與分級診療的時代必然性03疼痛分級診療的理論基礎(chǔ)與特殊性分析04當(dāng)前我國疼痛分級診療的實踐困境與挑戰(zhàn)05分層構(gòu)建疼痛管理分級診療體系的實踐策略06疼痛分級診療的保障機(jī)制與優(yōu)化路徑07典型案例分析與經(jīng)驗啟示目錄01疼痛管理中的分級診療實踐策略02引言：疼痛管理的公共衛(wèi)生意義與分級診療的時代必然性疼痛作為“第五大生命體征”的臨床價值在臨床醫(yī)學(xué)實踐中，疼痛早已超越單一癥狀的范疇，被世界衛(wèi)生組織（WHO）確認(rèn)為“第五大生命體征”。它既是機(jī)體組織損傷或潛在損傷的信號，也是影響患者生理功能、心理狀態(tài)與社會生活質(zhì)量的核心因素。數(shù)據(jù)顯示，我國慢性疼痛患者已超3億，其中癌痛患者約占700萬，慢性腰背痛、骨關(guān)節(jié)痛的患病率更是高達(dá)30%以上。然而，長期以來，我國疼痛管理存在“三低一高”困境——診斷率低、治療率低、規(guī)范管理率低，以及患者自我報告的疼痛程度高。這一現(xiàn)象背后，是醫(yī)療資源配置不均、分級診療體系不完善、基層疼痛管理能力薄弱等系統(tǒng)性問題。作為一名從事疼痛臨床工作十余年的醫(yī)生，我深刻體會到：疼痛管理不僅是醫(yī)療技術(shù)問題，更是關(guān)乎公共衛(wèi)生服務(wù)公平性與資源利用效率的社會問題。分級診療：破解疼痛管理資源錯配的核心路徑分級診療作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵舉措，其核心是通過“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。疼痛管理的特殊性在于，其服務(wù)人群廣泛、病種復(fù)雜（從急性術(shù)后疼痛到難治性神經(jīng)病理性疼痛）、治療手段多樣（藥物、介入、康復(fù)等），更需要通過分級診療實現(xiàn)“精準(zhǔn)分流”。例如，急性帶狀皰疹疼痛若能在基層早期干預(yù)，可顯著降低后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率；而難治性癌痛患者通過三級醫(yī)院MDT（多學(xué)科團(tuán)隊）制定方案后，回歸社區(qū)進(jìn)行長期管理，既能提高生活質(zhì)量，又能減少醫(yī)療浪費。可以說，分級診療是連接“技術(shù)精準(zhǔn)性”與“服務(wù)可及性”的橋梁，是破解“大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀”結(jié)構(gòu)性矛盾的必然選擇。本文的研究視角與實踐基礎(chǔ)本文基于筆者在三級醫(yī)院疼痛科的臨床管理經(jīng)驗，以及對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疼痛服務(wù)能力的調(diào)研數(shù)據(jù)，結(jié)合國內(nèi)外分級診療理論與實踐成果，從“理論-問題-策略-保障”四個維度，系統(tǒng)闡述疼痛管理中分級診療的實踐路徑。文中既包含對政策文件的解讀，也融入對典型案例的剖析，力求為行業(yè)從業(yè)者提供一套“可操作、可復(fù)制、可評價”的實踐框架，推動疼痛管理從“碎片化治療”向“體系化服務(wù)”轉(zhuǎn)型。03疼痛分級診療的理論基礎(chǔ)與特殊性分析疼痛醫(yī)學(xué)的多學(xué)科交叉特性疼痛的本質(zhì)是“神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌”網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜調(diào)控異常，涉及生理、心理、社會等多重維度。這一特性決定了疼痛診療必須打破學(xué)科壁壘，實現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作。例如，糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛需內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科共同制定降糖與鎮(zhèn)痛方案；癌痛患者則需要腫瘤科、放療科、心理科、營養(yǎng)科全程參與。從分級診療視角看，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科能力差異，恰好對應(yīng)了疼痛管理的“分層需求”：基層醫(yī)院聚焦常見疼痛的初步評估與基礎(chǔ)治療，二級醫(yī)院承擔(dān)亞急性疼痛的系統(tǒng)診療，三級醫(yī)院則負(fù)責(zé)疑難危重疼痛的多學(xué)科攻堅。這種“按學(xué)科能力分層”的邏輯，與分級診療的“功能定位分層”高度契合。疼痛醫(yī)學(xué)的多學(xué)科交叉特性疼痛的病理生理機(jī)制復(fù)雜性疼痛信號從外周感受器傳遞到中樞大腦，涉及Aδ纖維、C纖維的激活、脊髓背角神經(jīng)元突觸可塑性改變、丘腦-皮層通路的調(diào)控等多個環(huán)節(jié)。不同類型的疼痛（如傷害感受性疼痛vs神經(jīng)病理性疼痛）具有完全不同的發(fā)病機(jī)制，治療方案也因此千差萬別。例如，骨關(guān)節(jié)炎疼痛以傷害感受性為主，首選非甾體抗炎藥（NSAIDs）；而三叉神經(jīng)痛以神經(jīng)病理性疼痛為主，首選卡馬西平等抗驚厥藥物。這種機(jī)制復(fù)雜性要求分級診療體系必須建立“清晰的診療標(biāo)準(zhǔn)”，避免基層醫(yī)生因“經(jīng)驗主義”導(dǎo)致治療偏差。疼痛醫(yī)學(xué)的多學(xué)科交叉特性診療手段的多樣性（藥物、介入、康復(fù)等）疼痛管理手段可分為藥物治療（如阿片類、NSAIDs、抗抑郁藥）、介入治療（如神經(jīng)阻滯、射頻消融、脊髓電刺激）、非藥物治療（如物理治療、認(rèn)知行為療法、針灸）三大類。其中，介入技術(shù)對設(shè)備與操作者資質(zhì)要求較高，適合三級醫(yī)院開展；而藥物治療與基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練則可在基層推廣。分級診療需明確不同技術(shù)的“應(yīng)用層級”，例如，椎間盤突出癥導(dǎo)致的腰腿痛，基層可先行藥物與物理治療，無效者轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院進(jìn)行硬膜外腔注藥，仍無效者再轉(zhuǎn)三級醫(yī)院考慮椎間孔鏡手術(shù)。分級診療在疼痛管理中的適配性邏輯疼痛管理的核心目標(biāo)是“控制疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量”，這一目標(biāo)與分級診療“以患者為中心、注重健康結(jié)局”的理念高度一致。從疾病自然史角度看，疼痛發(fā)展具有“階段性特征”：急性期（<4周）需快速控制疼痛、預(yù)防慢性化；亞急性期（4-12周）需調(diào)整治療方案、啟動康復(fù)；慢性期（>12周）需長期管理、預(yù)防復(fù)發(fā)。這種階段性特征為分級診療提供了“時間維度”的分層依據(jù)——不同階段對應(yīng)不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與干預(yù)強(qiáng)度。分級診療在疼痛管理中的適配性邏輯按疼痛類型與嚴(yán)重程度分層根據(jù)疼痛性質(zhì)與程度，可將患者分為四層：第一層（輕度、非復(fù)雜性疼痛）：如原發(fā)性頭痛、急性扭傷，可在基層通過NSAIDs、物理治療解決；第二層（中度、復(fù)雜性疼痛）：如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、骨關(guān)節(jié)炎疼痛，需轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院進(jìn)行藥物調(diào)整或簡單介入治療；第三層（重度、難治性疼痛）：如癌痛爆發(fā)痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS），需三級醫(yī)院MDT制定個體化方案；第四層（危重、伴嚴(yán)重并發(fā)癥疼痛）：如脊柱轉(zhuǎn)移瘤伴脊髓壓迫，需三級醫(yī)院緊急介入治療。這種分層可實現(xiàn)“輕癥在基層、重癥進(jìn)醫(yī)院”的精準(zhǔn)分流。分級診療在疼痛管理中的適配性邏輯按醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位分層根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)疼痛科建設(shè)與管理指南（試行）》，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疼痛科功能定位明確：三級醫(yī)院疼痛科需具備“疑難危重疼痛診療能力”，開展神經(jīng)調(diào)控、射頻消融等復(fù)雜介入技術(shù)，并承擔(dān)區(qū)域技術(shù)輻射與人才培養(yǎng)；二級醫(yī)院疼痛科或相關(guān)科室需具備“常見疼痛系統(tǒng)診療能力”，開展硬膜外腔阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等中等難度介入技術(shù)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需“掌握疼痛評估與基礎(chǔ)治療”，能完成疼痛篩查、藥物初步調(diào)整與康復(fù)指導(dǎo)。這種“功能定位分層”避免了醫(yī)療資源的重復(fù)投入與能力錯配。疼痛管理中的“時間維度”特殊性與高血壓、糖尿病等慢性病不同，疼痛具有“急性發(fā)作”與“慢性遷延”的雙重特征，其管理更強(qiáng)調(diào)“時效性”。例如，急性心肌梗死疼痛若在120分鐘內(nèi)未開通血管，將導(dǎo)致心肌不可逆壞死；同樣，急性期疼痛若未得到有效控制，約30%會轉(zhuǎn)化為慢性疼痛，治療難度與成本呈指數(shù)級增長。這一特殊性要求分級診療體系必須建立“快速響應(yīng)機(jī)制”，確保急性疼痛患者能在最短時間內(nèi)得到適宜干預(yù)。疼痛管理中的“時間維度”特殊性急性疼痛的“黃金干預(yù)窗”急性疼痛（如術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷疼痛）的“黃金干預(yù)窗”通常為疼痛發(fā)生后6-12小時。此時通過多模式鎮(zhèn)痛（如NSAIDs+弱阿片類藥物+局部麻醉藥），可顯著降低中樞敏化風(fēng)險，減少慢性疼痛發(fā)生。分級診療中，基層醫(yī)院需建立“疼痛急診綠色通道”，對急性疼痛患者進(jìn)行快速評估與初步處理；對超過基層處理能力的患者（如術(shù)后鎮(zhèn)痛泵故障、嚴(yán)重創(chuàng)傷疼痛），需通過轉(zhuǎn)診平臺在30分鐘內(nèi)對接上級醫(yī)院，確?！盁o縫銜接”。疼痛管理中的“時間維度”特殊性慢性疼痛的“長期管理需求”慢性疼痛（如腰痛、纖維肌痛）的管理周期長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，需“全程干預(yù)、動態(tài)調(diào)整”。分級診療中，三級醫(yī)院負(fù)責(zé)“診斷明確與方案制定”，通過影像學(xué)檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測等明確病因，制定個體化鎮(zhèn)痛方案；二級醫(yī)院負(fù)責(zé)“方案調(diào)整與中期康復(fù)”，根據(jù)患者反饋優(yōu)化藥物劑量，開展物理治療與心理干預(yù)；基層醫(yī)院則負(fù)責(zé)“長期隨訪與生活指導(dǎo)”，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。這種“三級聯(lián)動”的長期管理模式，可有效提高慢性疼痛患者的治療依從性與生活質(zhì)量。04當(dāng)前我國疼痛分級診療的實踐困境與挑戰(zhàn)當(dāng)前我國疼痛分級診療的實踐困境與挑戰(zhàn)盡管分級診療在疼痛管理中的理論邏輯清晰，但在實際落地過程中，仍面臨著一系列結(jié)構(gòu)性、機(jī)制性困境。結(jié)合筆者多年臨床觀察與調(diào)研數(shù)據(jù)，這些困境主要集中在基層能力、轉(zhuǎn)診機(jī)制、醫(yī)保政策與患者認(rèn)知四個層面?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)：能力短板與角色模糊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）是分級診療的“網(wǎng)底”，但其疼痛管理能力薄弱，難以承擔(dān)“基層首診”的職責(zé)。國家衛(wèi)健委2022年數(shù)據(jù)顯示，我國僅38%的基層醫(yī)院配備了疼痛評估工具，27%的基層醫(yī)生能正確使用NRS（數(shù)字評分法）量表進(jìn)行疼痛評估，而能開展基本介入技術(shù)（如神經(jīng)阻滯）的基層醫(yī)生不足10%。這種“能力赤字”直接導(dǎo)致基層疼痛診療“形式大于內(nèi)容”，患者對基層信任度低，分級診療難以推進(jìn)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：能力短板與角色模糊疼痛評估工具使用不規(guī)范疼痛評估是疼痛管理的“第一步”，但基層醫(yī)生普遍存在“重治療、輕評估”的傾向。部分醫(yī)生仍依賴“患者主訴”判斷疼痛程度，缺乏對“疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、影響因素”的系統(tǒng)評估。例如，一位老年糖尿病患者因“下肢疼痛”到基層就診，醫(yī)生僅給予“布洛芬”口服，未進(jìn)行神經(jīng)病理性疼痛篩查（如DN4量表），導(dǎo)致患者誤用NSAIDs加重胃腸道損傷。這種“評估盲區(qū)”不僅影響治療效果，還可能導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)：能力短板與角色模糊基本止痛藥物可及性不足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物目錄存在“雙重限制”：一方面，受“基藥目錄”限制，部分有效止痛藥物（如弱阿片類藥物曲馬多、抗抑郁藥物度洛西?。┪醇{入或配備不足；另一方面，醫(yī)生對阿片類藥物存在“恐懼心理”，擔(dān)心“成癮風(fēng)險”與“處方權(quán)限”，導(dǎo)致癌痛患者、慢性神經(jīng)病理性疼痛患者無法在基層獲得規(guī)范藥物治療。筆者曾調(diào)研發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2023年阿片類藥物處方量僅為三級醫(yī)院的1/50，而該轄區(qū)癌痛患者中，60%未接受規(guī)范阿片治療?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)：能力短板與角色模糊基層醫(yī)生對疼痛認(rèn)知存在誤區(qū)部分基層醫(yī)生仍將疼痛視為“癥狀”而非“疾病”，認(rèn)為“疼痛忍一忍就好”，忽視了疼痛對患者功能的影響。例如，一位骨關(guān)節(jié)炎患者因“膝關(guān)節(jié)疼痛”就診，基層醫(yī)生僅建議“減少活動”，未給予NSAIDs或關(guān)節(jié)腔注射，導(dǎo)致患者因長期疼痛喪失行走能力，最終只能轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。這種“認(rèn)知滯后”不僅延誤病情，也增加了醫(yī)療成本。轉(zhuǎn)診機(jī)制：雙向通道不暢與標(biāo)準(zhǔn)缺失轉(zhuǎn)診是分級診療的“生命線”，但目前我國疼痛管理的轉(zhuǎn)診機(jī)制存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、流程不規(guī)范”等問題。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2022年我國三級醫(yī)院門診量占全國總門診量的50%以上，而基層首診率僅為35%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家60%-70%的水平。這種“倒金字塔”結(jié)構(gòu)與轉(zhuǎn)診機(jī)制不暢直接相關(guān)。轉(zhuǎn)診機(jī)制：雙向通道不暢與標(biāo)準(zhǔn)缺失基層向上轉(zhuǎn)診的“隨意性”由于缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診多依賴“經(jīng)驗判斷”，導(dǎo)致“輕癥轉(zhuǎn)診、重癥漏診”并存。一方面，部分基層醫(yī)生為規(guī)避風(fēng)險，將“所有疼痛患者”均轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，增加了大醫(yī)院負(fù)擔(dān)；另一方面，對疑難疼痛（如脊柱腫瘤、中樞性疼痛），基層醫(yī)生可能因“識別能力不足”而延誤轉(zhuǎn)診。例如，一位患者因“胸背部疼痛”到基層就診，醫(yī)生未進(jìn)行影像學(xué)檢查，僅診斷為“肌肉勞損”，轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)為“肺癌胸椎轉(zhuǎn)移”，已失去最佳治療時機(jī)。轉(zhuǎn)診機(jī)制：雙向通道不暢與標(biāo)準(zhǔn)缺失上級向下轉(zhuǎn)診的“動力不足”三級醫(yī)院作為“醫(yī)療高地”，更傾向于收治疑難危重患者，對“病情穩(wěn)定、需長期管理”的慢性疼痛患者缺乏下轉(zhuǎn)動力。一方面，下轉(zhuǎn)后三級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入減少（介入治療、手術(shù)等高收益項目減少）；另一方面，對下轉(zhuǎn)患者的“后續(xù)治療質(zhì)量”缺乏考核機(jī)制，醫(yī)生擔(dān)心“轉(zhuǎn)出去出了問題擔(dān)責(zé)任”。這種“利益導(dǎo)向”與“責(zé)任顧慮”導(dǎo)致上級醫(yī)院“不愿下轉(zhuǎn)”，大量慢性疼痛患者滯留三級醫(yī)院，占用了有限的醫(yī)療資源。轉(zhuǎn)診機(jī)制：雙向通道不暢與標(biāo)準(zhǔn)缺失轉(zhuǎn)診指征與流程缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)目前我國尚未出臺《疼痛分級診療轉(zhuǎn)診指南》，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)差異較大。例如，某省規(guī)定“NRS評分≥7分需轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院”，而某市則規(guī)定“神經(jīng)病理性疼痛患者無論評分均需轉(zhuǎn)診”。這種“標(biāo)準(zhǔn)碎片化”導(dǎo)致轉(zhuǎn)診混亂，患者在不同地區(qū)間流動時面臨“重復(fù)檢查、重復(fù)治療”的問題。此外，轉(zhuǎn)診流程多為“紙質(zhì)單據(jù)傳遞”，缺乏信息化平臺支持，患者需攜帶大量病歷資料奔波于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就醫(yī)體驗差。醫(yī)保支付：對疼痛管理的激勵不足醫(yī)保支付方式是引導(dǎo)醫(yī)療行為的重要杠桿，但目前我國醫(yī)保政策對疼痛管理的“激勵不足”，甚至存在“逆向調(diào)節(jié)”現(xiàn)象。一方面，鎮(zhèn)痛藥物（尤其是阿片類）的報銷比例低、限制多，患者自付壓力大；另一方面，介入治療等高成本技術(shù)按“項目付費”報銷，導(dǎo)致三級醫(yī)院過度使用，而基層基礎(chǔ)治療（如疼痛評估、康復(fù)指導(dǎo)）卻未納入或報銷比例低。醫(yī)保支付：對疼痛管理的激勵不足止痛藥物報銷范圍與比例限制根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，部分常用止痛藥物（如嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼）限定于“癌痛患者”，慢性非癌痛患者報銷需審批，流程繁瑣。此外，NSAIDs類藥物在基層的報銷比例通常為50%-60%，而三級醫(yī)院可達(dá)70%-80%，這種“基層報銷低”的政策導(dǎo)向，促使患者“舍近求遠(yuǎn)”前往大醫(yī)院開藥，加劇了“大醫(yī)院人滿為患”。醫(yī)保支付：對疼痛管理的激勵不足按項目付費對長期管理的制約目前我國醫(yī)保支付仍以“按項目付費”為主，疼痛管理的“長期隨訪、動態(tài)調(diào)整”等服務(wù)未被納入支付范圍。例如，癌痛患者需每周調(diào)整藥物劑量，但醫(yī)保僅報銷“藥品費用”，醫(yī)生隨訪的勞務(wù)價值無法體現(xiàn)；慢性腰痛患者的康復(fù)治療（如物理因子治療）需多次進(jìn)行，但醫(yī)保報銷次數(shù)與金額有限，導(dǎo)致患者“治一半停一半”。這種“重治療、輕管理”的支付方式，與疼痛“全程干預(yù)”的需求背道而馳。醫(yī)保支付：對疼痛管理的激勵不足介入治療等技術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)滯后隨著疼痛介入技術(shù)的發(fā)展，射頻消融、脊髓電刺激等技術(shù)已成為難治性疼痛的重要治療手段，但這些技術(shù)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)多年未調(diào)整，遠(yuǎn)低于實際成本。例如，三叉神經(jīng)痛射頻消融術(shù)的成本約8000元，而某省醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)僅為5000元，三級醫(yī)院需自行承擔(dān)3000元差額，導(dǎo)致醫(yī)院開展該技術(shù)的積極性降低，患者也因“自付高”而放棄治療?；颊哒J(rèn)知：就醫(yī)路徑的非理性選擇患者作為分級診療的“最終執(zhí)行者”，其就醫(yī)認(rèn)知直接影響分級診療的落地效果。目前我國患者對疼痛管理的認(rèn)知存在“三誤區(qū)”：一是“疼痛忍不了就去大醫(yī)院”的慣性思維，認(rèn)為“只有大醫(yī)院才能治好疼痛”；二是對阿片類藥物的“恐懼與誤解”，擔(dān)心“成癮性”而拒絕使用；三是對慢性疼痛“根治”的過高期望，頻繁更換醫(yī)院與醫(yī)生，導(dǎo)致治療連續(xù)性中斷?；颊哒J(rèn)知：就醫(yī)路徑的非理性選擇“疼痛忍不了就去大醫(yī)院”的慣性思維受“大醫(yī)院專家更權(quán)威”的傳統(tǒng)觀念影響，多數(shù)疼痛患者（尤其是慢性疼痛患者）首診即選擇三級醫(yī)院，而非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，某三甲醫(yī)院疼痛科門診數(shù)據(jù)顯示，約60%的患者為“輕中度慢性疼痛”（如頸肩痛、腰痛），其實完全可在基層解決，但因患者“不信任基層”而直接前往大醫(yī)院。這種“無序就醫(yī)”不僅導(dǎo)致大醫(yī)院“人滿為患”，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（大醫(yī)院掛號費、檢查費更高）。患者認(rèn)知：就醫(yī)路徑的非理性選擇對阿片類藥物的“恐懼與誤解”盡管大量研究證實，規(guī)范使用阿片類藥物治療癌痛的“成癮率＜1%”，但公眾對阿片類藥物仍存在“成癮恐懼”，甚至部分基層醫(yī)生也對其“談虎色變”。筆者曾接診一位晚期肺癌患者，因基層醫(yī)生擔(dān)心“成癮”而拒絕開具嗎啡，導(dǎo)致患者因疼痛劇烈無法進(jìn)食、睡眠，最終只能通過急診轉(zhuǎn)至我院。這種“藥物恐懼”直接影響了癌痛患者的規(guī)范治療，降低了其生活質(zhì)量?；颊哒J(rèn)知：就醫(yī)路徑的非理性選擇對慢性疼痛“根治”的過高期望慢性疼痛多為“無法根治”的慢性病，治療目標(biāo)應(yīng)是“控制疼痛、改善功能”，但部分患者追求“徹底止痛”，頻繁更換治療方案，甚至盲目相信“偏方”“神醫(yī)”。例如，一位慢性腰痛患者先后在多家醫(yī)院接受“推拿、針灸、手術(shù)”，但因未進(jìn)行核心肌群鍛煉，疼痛反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致“焦慮抑郁”。這種“過度治療”不僅浪費醫(yī)療資源，也加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。05分層構(gòu)建疼痛管理分級診療體系的實踐策略分層構(gòu)建疼痛管理分級診療體系的實踐策略針對上述困境，需從“基層能力、轉(zhuǎn)診機(jī)制、急慢分治、多學(xué)科聯(lián)動”四個維度，系統(tǒng)構(gòu)建疼痛管理分級診療體系。結(jié)合國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗與筆者臨床實踐，提出以下具體策略：基層首診：筑牢疼痛管理的“第一道防線”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是分級診療的“網(wǎng)底”，需通過“標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、能力提升、藥物保障”三位一體策略，使其具備“接得住、管得好”疼痛患者的核心能力。基層首診：筑牢疼痛管理的“第一道防線”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：統(tǒng)一評估工具與診療路徑（1）推廣簡易疼痛評估量表：針對基層醫(yī)生“評估能力不足”的問題，強(qiáng)制推廣NRS（數(shù)字評分法，0-10分）、VRS（verbalratingscale，0-10分）等簡易評估工具，要求所有疼痛患者就診時完成“疼痛評分+性質(zhì)描述（如刺痛、灼痛、脹痛）+影響因素（如活動、夜間）”的記錄。同時，開發(fā)“基層疼痛評估APP”，通過語音識別、圖像輔助等功能，幫助老年患者、文化程度低患者完成評估。（2）制定常見疼痛基層診療路徑：基于《基層慢性病管理指南》，制定《社區(qū)常見疼痛診療路徑（2023版）》，涵蓋急性腰痛、骨關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹、癌痛穩(wěn)定期等10類常見疼痛。明確每類疼痛的“一線藥物（如NSAIDs、加巴噴?。薄岸€藥物（如弱阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥）”“轉(zhuǎn)診指征（如NRS≥7分、伴神經(jīng)功能障礙）”，為基層醫(yī)生提供“操作手冊”?；鶎邮自\：筑牢疼痛管理的“第一道防線”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：統(tǒng)一評估工具與診療路徑（3）建立疼痛病例登記與隨訪制度：依托國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，建立“基層疼痛患者電子檔案”，記錄患者基本信息、疼痛評分、治療方案、轉(zhuǎn)診情況等。要求家庭醫(yī)生對慢性疼痛患者進(jìn)行“每季度隨訪”，評估疼痛控制情況、藥物不良反應(yīng)、功能狀態(tài)，并將隨訪數(shù)據(jù)同步至區(qū)域疼痛管理平臺，實現(xiàn)“全程可追溯”?；鶎邮自\：筑牢疼痛管理的“第一道防線”能力提升：構(gòu)建“理論+實踐”培訓(xùn)體系（1）疼痛醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程設(shè)計：與高校合作，開發(fā)“基層疼痛管理繼續(xù)教育課程”，內(nèi)容包括疼痛評估基礎(chǔ)、常用藥物使用規(guī)范、非藥物治療技術(shù)（如物理因子治療、針灸）等，采用“線上理論（20學(xué)時）+線下實操（10學(xué)時）”模式，要求基層醫(yī)生每年完成30學(xué)時培訓(xùn)，考核合格后頒發(fā)“疼痛診療合格證書”。（2）上級醫(yī)院“下沉式”帶教與遠(yuǎn)程指導(dǎo)：推行“1+N”幫扶模式（1家三級醫(yī)院幫扶N家基層醫(yī)院），由三級醫(yī)院疼痛科醫(yī)生定期下沉基層，開展“門診帶教”“病例討論”“手術(shù)示教”；建立“遠(yuǎn)程疼痛會診平臺”，基層醫(yī)生可通過平臺上傳患者病歷、影像資料，三級醫(yī)院醫(yī)生在24小時內(nèi)會診意見，指導(dǎo)基層調(diào)整治療方案。（3）基層疼痛管理骨干培養(yǎng)計劃：選拔基層醫(yī)院中青年醫(yī)生，進(jìn)行“6個月脫產(chǎn)培訓(xùn)”（3個月理論學(xué)習(xí)+3個月三級醫(yī)院臨床實踐），培養(yǎng)“一專多能”的疼痛管理骨干。培訓(xùn)結(jié)束后，這些骨干需返回基層醫(yī)院開展技術(shù)推廣與人員培訓(xùn)，形成“以點帶面”的輻射效應(yīng)。010302基層首診：筑牢疼痛管理的“第一道防線”藥物保障：優(yōu)化基層止痛藥物供應(yīng)目錄（1）將非甾體抗炎藥、弱阿片類藥物納入基層常備藥：建議國家衛(wèi)健委擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“基本藥物目錄”，將“塞來昔布”“曲馬多”“羥考酮緩釋片”等常用止痛藥物納入，并取消“癌痛患者”使用限制；同時，建立“基層藥物儲備動態(tài)調(diào)整機(jī)制”，根據(jù)轄區(qū)疾病譜變化，及時調(diào)整藥物種類與數(shù)量。（2）規(guī)范阿片類藥物的“癌痛三階梯”使用流程：制定《基層癌痛患者阿片類藥物使用規(guī)范》，明確“劑量滴定原則”（如嗎啡初始劑量5-10mg，q4h，根據(jù)NRS評分調(diào)整）、“不良反應(yīng)處理”（如便秘預(yù)防性使用乳果糖）、“處方權(quán)限”（經(jīng)過培訓(xùn)的基層醫(yī)生可開具），消除醫(yī)生“用藥恐懼”?；鶎邮自\：筑牢疼痛管理的“第一道防線”藥物保障：優(yōu)化基層止痛藥物供應(yīng)目錄（3）建立藥物濫用監(jiān)測與反饋機(jī)制：依托“全國麻醉藥品和精神藥品管制信息系統(tǒng)”，對基層阿片類藥物處方進(jìn)行“實時監(jiān)測”，對“超劑量、超頻率”處方進(jìn)行預(yù)警；同時，定期開展“藥物濫用風(fēng)險評估”，對高風(fēng)險患者進(jìn)行“用藥教育”與“心理干預(yù)”，確保藥物“合法、合理、合規(guī)”使用。雙向轉(zhuǎn)診：打通“上下聯(lián)動”的關(guān)鍵節(jié)點轉(zhuǎn)診是分級診療的“橋梁”，需通過“明確轉(zhuǎn)診指征、優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程、強(qiáng)化轉(zhuǎn)診激勵”策略，實現(xiàn)“患者有序流動、資源高效利用”。1.明確轉(zhuǎn)診指征：基于“疼痛性質(zhì)-嚴(yán)重程度-并發(fā)癥”的三維標(biāo)準(zhǔn)（1）基層向上轉(zhuǎn)診的“紅色預(yù)警”指征：制定《疼痛患者向上轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（2023版）》，明確以下情況需立即轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院：①突發(fā)劇烈疼痛（NRS≥8分）伴神經(jīng)功能障礙（如肢體麻木、肌力下降），疑似“脊柱腫瘤壓迫”“急性帶狀皰疹”；②慢性疼痛急性發(fā)作，經(jīng)基層藥物+非藥物治療72小時無效，NRS仍≥7分；③癌痛患者出現(xiàn)“爆發(fā)痛”＞3次/日，或阿片類藥物劑量需“weekly遞增≥50%”；④疑似“中樞性疼痛”（如中風(fēng)后疼痛、多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛），需特殊檢查（如MRI、誘發(fā)電位）明確診斷。雙向轉(zhuǎn)診：打通“上下聯(lián)動”的關(guān)鍵節(jié)點（2）上級向下轉(zhuǎn)診的“綠色通道”指征：制定《疼痛患者向下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)》，明確以下情況可轉(zhuǎn)診基層醫(yī)院：①疼痛控制穩(wěn)定（NRS≤3分）超過2周，無需調(diào)整治療方案；②慢性疼痛患者進(jìn)入“康復(fù)期”，需進(jìn)行“功能鍛煉”“生活方式指導(dǎo)”；③癌痛患者完成“抗腫瘤治療”（如化療、放療），疼痛進(jìn)入“穩(wěn)定期”，僅需“維持劑量”藥物治療。雙向轉(zhuǎn)診：打通“上下聯(lián)動”的關(guān)鍵節(jié)點優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程：信息化支撐下的無縫銜接（1）建立區(qū)域疼痛管理轉(zhuǎn)診信息平臺：整合電子健康檔案（EHR）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS），建立“區(qū)域疼痛管理轉(zhuǎn)診平臺”?；鶎俞t(yī)生可通過平臺提交“轉(zhuǎn)診申請單”（含患者基本信息、疼痛評分、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)診理由），上級醫(yī)院醫(yī)生在24小時內(nèi)審核并反饋“接診意見”；患者可通過平臺查詢“轉(zhuǎn)診進(jìn)度”“接診醫(yī)院”“醫(yī)生信息”，實現(xiàn)“信息多跑路、患者少跑腿”。（2）推行“電子轉(zhuǎn)診單+病歷摘要”標(biāo)準(zhǔn)化模式：設(shè)計“標(biāo)準(zhǔn)化電子轉(zhuǎn)診單”，包含“患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、目前治療方案、轉(zhuǎn)診理由、上級醫(yī)院建議”等9項核心內(nèi)容，避免“重復(fù)檢查”“重復(fù)用藥”；同時，自動生成“病歷摘要”（含關(guān)鍵檢查結(jié)果、用藥史、過敏史），供上級醫(yī)生快速了解患者病情。雙向轉(zhuǎn)診：打通“上下聯(lián)動”的關(guān)鍵節(jié)點優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程：信息化支撐下的無縫銜接（3）設(shè)立轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員崗位，跟蹤患者全流程：在三級醫(yī)院設(shè)立“疼痛轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員”崗位，負(fù)責(zé)“接收轉(zhuǎn)診申請、協(xié)調(diào)科室床位、跟蹤患者診療進(jìn)度”；在基層醫(yī)院設(shè)立“轉(zhuǎn)診隨訪員”，負(fù)責(zé)“患者轉(zhuǎn)診后隨訪、反饋上級醫(yī)院治療意見、協(xié)調(diào)患者返回基層”。通過“專人負(fù)責(zé)”，確保轉(zhuǎn)診“無縫銜接”。雙向轉(zhuǎn)診：打通“上下聯(lián)動”的關(guān)鍵節(jié)點強(qiáng)化轉(zhuǎn)診激勵：通過醫(yī)保杠桿引導(dǎo)合理分流（1）對符合規(guī)范的轉(zhuǎn)診患者提高報銷比例：建議醫(yī)保部門調(diào)整報銷政策，對“經(jīng)基層轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院”的患者，門診報銷比例提高10%-15%（如從50%提高至65%）；對“未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接前往三級醫(yī)院”的患者，報銷比例降低10%（如從50%降低至40%），通過“經(jīng)濟(jì)杠桿”引導(dǎo)患者“先基層、后上級”。（2）對未經(jīng)轉(zhuǎn)診的“直通”三級醫(yī)院患者適當(dāng)降低報銷：對“輕中度疼痛患者（NRS≤6分）未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診直接前往三級醫(yī)院”的，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查費用報銷比例降低15%，同時，三級醫(yī)院需向醫(yī)保部門提交“未轉(zhuǎn)診理由說明”，避免“無序就醫(yī)”。（3）將轉(zhuǎn)診率納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)：將“基層向上轉(zhuǎn)診率”“上級向下轉(zhuǎn)診率”納入三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“績效考核指標(biāo)”，權(quán)重不低于5%；對“轉(zhuǎn)診率達(dá)標(biāo)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保年度預(yù)付資金增加5%-10%；對“轉(zhuǎn)診率不達(dá)標(biāo)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，約談主要負(fù)責(zé)人，并扣除部分醫(yī)保資金。急慢分治：實現(xiàn)“精準(zhǔn)干預(yù)”的路徑優(yōu)化急慢分治是分級診療的核心原則，需通過“急性疼痛快速響應(yīng)、慢性疼痛全程管理”策略，實現(xiàn)“不同階段、不同級別、不同干預(yù)”的精準(zhǔn)匹配。急慢分治：實現(xiàn)“精準(zhǔn)干預(yù)”的路徑優(yōu)化急性疼痛的“快速響應(yīng)機(jī)制”（1）基層醫(yī)院設(shè)立“疼痛急診綠色通道”：要求基層醫(yī)院在急診科設(shè)立“疼痛診療專區(qū)”，配備“疼痛評估箱（含NRS量表、叩診錘、音叉）”“急救鎮(zhèn)痛藥物（如嗎啡注射液、帕瑞昔布鈉）”“簡易監(jiān)護(hù)設(shè)備（如血壓計、血氧儀）”，對急性疼痛患者（如術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷疼痛、腎絞痛）進(jìn)行“10分鐘內(nèi)評估、30分鐘內(nèi)給藥”。（2）建立急性疼痛MDT會診制度：對于“復(fù)雜急性疼痛”（如多發(fā)性創(chuàng)傷疼痛、癌痛爆發(fā)痛），基層醫(yī)院可通過“遠(yuǎn)程會診平臺”邀請三級醫(yī)院疼痛科、外科、麻醉科醫(yī)生進(jìn)行MDT會診，制定“個體化鎮(zhèn)痛方案”；對“超出基層處理能力”的急性疼痛患者，通過“轉(zhuǎn)診平臺”在30分鐘內(nèi)對接上級醫(yī)院，確保“患者未到，方案先到”。急慢分治：實現(xiàn)“精準(zhǔn)干預(yù)”的路徑優(yōu)化急性疼痛的“快速響應(yīng)機(jī)制”（3）推廣“多模式鎮(zhèn)痛”理念：在基層推廣“多模式鎮(zhèn)痛”（即聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物或非藥物方法），例如，術(shù)后疼痛采用“NSAIDs+弱阿片類藥物+局部麻醉藥貼劑”，急性帶狀皰疹疼痛采用“加巴噴丁+神經(jīng)阻滯+紅外線照射”，通過“協(xié)同作用”提高鎮(zhèn)痛效果，減少單一藥物用量。急慢分治：實現(xiàn)“精準(zhǔn)干預(yù)”的路徑優(yōu)化慢性疼痛的“全程管理模式”（1）三級醫(yī)院負(fù)責(zé)難治性慢性疼痛的介入治療：三級醫(yī)院疼痛科需具備“神經(jīng)調(diào)控（如脊髓電刺激、鞘內(nèi)藥物輸注）”“射頻消融（如三叉神經(jīng)射頻、腰椎間盤射頻）”“微創(chuàng)手術(shù)（如椎間孔鏡、神經(jīng)松解術(shù)）”等復(fù)雜介入技術(shù)，為“難治性慢性疼痛”（如CRPS、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、脊柱手術(shù)后疼痛綜合征）患者提供“最后治療選擇”。（2）二級醫(yī)院承擔(dān)慢性疼痛的藥物調(diào)整與康復(fù)治療：二級醫(yī)院疼痛科需具備“硬膜外腔注藥（如膠原酶溶解術(shù)、臭氧注射）”“星狀神經(jīng)節(jié)阻滯”“神經(jīng)阻滯”等中等難度介入技術(shù)，為“慢性疼痛急性發(fā)作”患者進(jìn)行“藥物劑量調(diào)整”與“簡單介入治療”；同時，開展“物理治療（如中頻電療、超聲波治療）”“運動康復(fù)（如核心肌群訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練）”，幫助患者恢復(fù)功能。急慢分治：實現(xiàn)“精準(zhǔn)干預(yù)”的路徑優(yōu)化慢性疼痛的“全程管理模式”（3）基層負(fù)責(zé)長期隨訪、用藥指導(dǎo)與生活方式干預(yù)：基層醫(yī)生通過“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，對“慢性疼痛穩(wěn)定期”患者進(jìn)行“長期隨訪”：①每季度評估疼痛評分、藥物不良反應(yīng)、功能狀態(tài)（如ODI指數(shù)、SF-36評分）；②指導(dǎo)患者“按時按量”服藥，避免“自行停藥”或“加量”；③開展“疼痛自我管理教育”，包括“疼痛日記記錄”“放松訓(xùn)練（如深呼吸、冥想）”“合理飲食（如補(bǔ)充維生素D、鈣劑）”“避免久坐久站”等，幫助患者“自我管理疼痛”。上下聯(lián)動：構(gòu)建“多學(xué)科協(xié)作”的整合型服務(wù)疼痛的多學(xué)科特性要求分級診療體系必須打破“學(xué)科壁壘”，構(gòu)建“三級醫(yī)院-二級醫(yī)院-基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”聯(lián)動的“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”模式。上下聯(lián)動：構(gòu)建“多學(xué)科協(xié)作”的整合型服務(wù)三級醫(yī)院：打造區(qū)域疼痛診療中心（1）設(shè)立疼痛?？崎T診與病房：三級醫(yī)院需設(shè)立“疼痛?？崎T診”，配備“疼痛評估室、介入治療室、物理治療室、心理治療室”等功能單元；設(shè)立“疼痛病房”，收治“難治性慢性疼痛”“癌痛”等患者，開展“神經(jīng)調(diào)控”“鞘內(nèi)藥物輸注”等高難度技術(shù)。（2）組建疼痛MDT團(tuán)隊：三級醫(yī)院需組建以“疼痛科醫(yī)生為核心，麻醉科、骨科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、心理科、康復(fù)科醫(yī)生”為成員的疼痛MDT團(tuán)隊，每周開展“疑難疼痛病例討論”，為“復(fù)雜疼痛患者”制定“個體化治療方案”；同時，通過“遠(yuǎn)程會診平臺”，將MDT經(jīng)驗輻射至下級醫(yī)院。（3）開展臨床研究與技術(shù)推廣：三級醫(yī)院需承擔(dān)“疼痛基礎(chǔ)研究與臨床轉(zhuǎn)化”任務(wù)，開展“新型鎮(zhèn)痛藥物研發(fā)”“介入技術(shù)創(chuàng)新”“疼痛康復(fù)技術(shù)優(yōu)化”等研究；同時，通過“技術(shù)推廣培訓(xùn)班”“手術(shù)直播”等方式，向下級醫(yī)院推廣“成熟、有效、安全”的疼痛診療技術(shù)。上下聯(lián)動：構(gòu)建“多學(xué)科協(xié)作”的整合型服務(wù)二級醫(yī)院：承上啟下的“區(qū)域樞紐”（1）建立疼痛科或疼痛門診：二級醫(yī)院需設(shè)立“疼痛科”或由“麻醉科、骨科”等相關(guān)科室承擔(dān)疼痛診療工作，配備“疼痛評估設(shè)備、介入治療設(shè)備（如C臂機(jī)）、物理治療設(shè)備”，開展“硬膜外腔阻滯”“星狀神經(jīng)節(jié)阻滯”“射頻消融”等技術(shù)，成為“區(qū)域疼痛診療樞紐”。（2）開展常規(guī)介入治療：二級醫(yī)院需開展“椎間盤射頻消融”“三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻”“神經(jīng)阻滯”等常規(guī)介入技術(shù)，為“慢性疼痛急性發(fā)作”患者提供“中間層治療”，避免“輕癥患者涌向三級醫(yī)院”“重癥患者基層無法處理”的困境。（3）對基層醫(yī)院提供技術(shù)支持：二級醫(yī)院需承擔(dān)“基層醫(yī)院疼痛技術(shù)培訓(xùn)”任務(wù)，通過“理論授課+臨床帶教”模式，提高基層醫(yī)生“疼痛評估”“藥物使用”“非藥物治療”等能力；同時，建立“基層醫(yī)院-二級醫(yī)院”轉(zhuǎn)診綠色通道，對“超出基層處理能力、未達(dá)三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)”的患者，優(yōu)先轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院。上下聯(lián)動：構(gòu)建“多學(xué)科協(xié)作”的整合型服務(wù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：守好“健康管理”的最后一公里（1）推廣疼痛自我管理教育：基層醫(yī)院需開展“疼痛管理進(jìn)社區(qū)”活動，通過“健康講座”“發(fā)放手冊”“播放視頻”等方式，向患者普及“疼痛不是忍一忍就好”“規(guī)范用藥的重要性”“功能鍛煉的必要性”等知識；同時，組織“患者支持團(tuán)體”，讓患者“分享經(jīng)驗、互相鼓勵”，提高“治療依從性”。（2）與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)結(jié)合：將“疼痛管理”納入“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包”，為“慢性疼痛患者”提供“個性化簽約服務(wù)”，包括“每月1次上門隨訪”“每季度1次健康評估”“隨時電話咨詢”等，讓患者“在家門口就能得到專業(yè)指導(dǎo)”。（3）利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”開展遠(yuǎn)程隨訪：基層醫(yī)院需推廣“互聯(lián)網(wǎng)+疼痛管理”模式，通過“微信小程序”“APP”等工具，讓患者“在線提交疼痛評分、用藥情況、功能狀態(tài)”，基層醫(yī)生通過“遠(yuǎn)程平臺”進(jìn)行“在線評估、在線調(diào)整方案、在線提醒復(fù)診”，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、患者少跑腿”。06疼痛分級診療的保障機(jī)制與優(yōu)化路徑疼痛分級診療的保障機(jī)制與優(yōu)化路徑分級診療的落地離不開“政策支持、醫(yī)保改革、信息化建設(shè)、患者教育”等保障機(jī)制。需從“頂層設(shè)計”到“基層執(zhí)行”全鏈條發(fā)力，確?！安呗阅苈涞?、患者得實惠”。政策支持：完善頂層設(shè)計與制度保障1.將疼痛管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目：建議國家衛(wèi)健委將“疼痛管理”納入《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，將“慢性疼痛篩查、評估、隨訪”納入“老年人健康管理”“高血壓患者健康管理”“糖尿病患者健康管理”等existing項目，實現(xiàn)“多病共管”。2.制定《疼痛分級診療技術(shù)規(guī)范》與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：由國家衛(wèi)健委牽頭，組織疼痛科、麻醉科、全科醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜?，制定《疼痛分級診療技術(shù)規(guī)范（2024版）》，明確“不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診流程”；同時，建立“疼痛質(zhì)量控制中心”，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“疼痛診療質(zhì)量”進(jìn)行評估，包括“疼痛控制率”“轉(zhuǎn)診率”“患者滿意度”等指標(biāo)，評估結(jié)果與“醫(yī)保支付”“績效考核”掛鉤。政策支持：完善頂層設(shè)計與制度保障3.推動疼痛醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培養(yǎng)體系建設(shè)：建議教育部在“臨床醫(yī)學(xué)”專業(yè)中增設(shè)“疼痛醫(yī)學(xué)”方向，擴(kuò)大“疼痛科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”招生規(guī)模；同時，建立“疼痛科?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度”，要求“疼痛科醫(yī)生”需經(jīng)過“3年內(nèi)科/外科培訓(xùn)+3年疼痛科培訓(xùn)”才能獨立執(zhí)業(yè)，提高“疼痛科醫(yī)生”的專業(yè)能力。醫(yī)保改革：發(fā)揮支付方式的引導(dǎo)作用1.探索“按人頭付費+按病種付費”的復(fù)合支付方式：在“慢性疼痛管理”中，探索“按人頭付費”模式，即醫(yī)保部門將“慢性疼痛患者”的人均醫(yī)療費用預(yù)付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)“患者的全程管理”，結(jié)余費用留歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超支部分由醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)；在“急