202X演講人2026-01-09病歷書寫的法律意義與刑事風(fēng)險(xiǎn)防范病歷書寫的法律意義：從醫(yī)療文書到法律證據(jù)的嬗變01病歷書寫中的刑事風(fēng)險(xiǎn)：從不規(guī)范到犯罪的“灰色地帶”02結(jié)語(yǔ)：病歷是“生命檔案”與“法律盾牌”的統(tǒng)一03目錄病歷書寫的法律意義與刑事風(fēng)險(xiǎn)防范作為一名在臨床一線工作十余年的外科醫(yī)生，我曾在深夜的值班室反復(fù)修改手術(shù)記錄，也曾在醫(yī)療糾紛調(diào)解室中因一份病歷的細(xì)節(jié)與當(dāng)事人據(jù)理力爭(zhēng)。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：病歷不僅是記錄患者病情演變的“生命檔案”，更是承載法律效力的“關(guān)鍵證據(jù)”。當(dāng)診療行為從醫(yī)療領(lǐng)域延伸至法律場(chǎng)域，病歷書寫的每一個(gè)字符都可能成為決定責(zé)任歸屬、甚至觸及刑事風(fēng)險(xiǎn)的“雙刃劍”。本文將從法律意義與刑事風(fēng)險(xiǎn)防范兩個(gè)維度，結(jié)合臨床實(shí)踐與法律規(guī)范，系統(tǒng)剖析病歷書寫的深層價(jià)值與操作要義，為醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者提供一份兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的參考。01PARTONE病歷書寫的法律意義：從醫(yī)療文書到法律證據(jù)的嬗變病歷書寫的法律意義：從醫(yī)療文書到法律證據(jù)的嬗變病歷書寫是醫(yī)療活動(dòng)的核心環(huán)節(jié)，其法律意義早已超越“記錄病情”的單一功能，成為連接醫(yī)學(xué)倫理與法律規(guī)范的橋梁。在法治社會(huì)背景下，病歷的法律屬性主要體現(xiàn)在以下四個(gè)維度，每一維度都對(duì)應(yīng)著醫(yī)療實(shí)踐中不可忽視的權(quán)責(zé)邊界。法律規(guī)范的直接依據(jù)：病歷書寫是法定義務(wù)的具象化病歷書寫的法律地位首先源于法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。我國(guó)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第二十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循有關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范，恪守職業(yè)道德，如實(shí)向患者介紹病情和醫(yī)療措施?！倍v作為“如實(shí)介紹”的載體，自然成為醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五進(jìn)一步明確：“病歷資料是醫(yī)療糾紛處理中認(rèn)定醫(yī)療行為過錯(cuò)的重要依據(jù)?！边@意味著，病歷書寫不僅是醫(yī)療規(guī)范的要求，更是法律對(duì)診療活動(dòng)的直接規(guī)制——未按規(guī)定書寫病歷，本質(zhì)上是對(duì)法定義務(wù)的違反。從具體規(guī)范體系看，《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等部門規(guī)章對(duì)病歷的格式、內(nèi)容、時(shí)限等作出細(xì)化要求。例如，病程記錄需“及時(shí)完成”（普通患者入院后24小時(shí)內(nèi)，危重患者隨時(shí)記錄）；手術(shù)記錄需“由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成”；知情同意書需明確告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及患者權(quán)利，法律規(guī)范的直接依據(jù)：病歷書寫是法定義務(wù)的具象化并由患者或其法定代理人簽字確認(rèn)。這些規(guī)定并非“形式主義”，而是通過標(biāo)準(zhǔn)化書寫確保診療行為的可追溯性，為法律評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)。我曾處理過一例因“未在術(shù)前病程記錄中記錄患者高血壓控制情況”的醫(yī)療糾紛：患者術(shù)后并發(fā)腦出血，家屬主張醫(yī)生未充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)院因缺乏相關(guān)記錄無法舉證，最終承擔(dān)了主要責(zé)任。這印證了：病歷書寫是法定義務(wù)的“試金石”，忽視規(guī)范即意味著法律風(fēng)險(xiǎn)的埋伏。訴訟證據(jù)的核心載體：病歷在法律程序中的“決定性作用”在醫(yī)療糾紛、行政訴訟乃至刑事案件中，病歷作為“書證”，其證據(jù)屬性直接關(guān)系到案件走向?！睹袷略V訟法》第七十條規(guī)定：“書證應(yīng)當(dāng)提交原件。提交原件確有困難的，可以提交復(fù)印件、照片、副本、節(jié)錄本。”病歷原件因由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，患方在訴訟中可申請(qǐng)法院調(diào)取，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病歷若存在偽造、篡改，將面臨證據(jù)失效的不利后果?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第九條進(jìn)一步明確：“當(dāng)事人偽造、篡改、銷毀病歷，或者以其他不當(dāng)方式改變病歷內(nèi)容，導(dǎo)致病歷真實(shí)性無法認(rèn)定的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利后果?！辈v的證據(jù)價(jià)值體現(xiàn)在三個(gè)層面：一是證明診療行為的合法性，如病歷中記載的診療方案符合臨床指南、操作流程規(guī)范，可證明醫(yī)療行為無過錯(cuò)；二是證明醫(yī)方履行了告知義務(wù)，如簽字完整的知情同意書、術(shù)前討論記錄等，訴訟證據(jù)的核心載體：病歷在法律程序中的“決定性作用”是“告知義務(wù)”的直接證據(jù)；三是證明患者損害與診療行為的因果關(guān)系，如病歷中記錄的用藥不良反應(yīng)與藥物說明書一致，可排除醫(yī)方責(zé)任。在一起醫(yī)療事故鑒定中，我方病歷詳細(xì)記錄了患者術(shù)前過敏史、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程及術(shù)中突發(fā)意外的處理措施，最終鑒定結(jié)論為“不屬于醫(yī)療事故”，這讓我深刻體會(huì)到：規(guī)范的病歷是醫(yī)方的“護(hù)身符”，其證據(jù)效力有時(shí)甚至超過口頭陳述。（三）患者權(quán)利的保障基石：病歷書寫是實(shí)現(xiàn)知情同意與隱私權(quán)的媒介病歷不僅是醫(yī)方的“自證工具”，更是患者權(quán)利的“保障書”。一方面，病歷承載著患者的知情同意權(quán)?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф僖皇艞l規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，訴訟證據(jù)的核心載體：病歷在法律程序中的“決定性作用”應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。”而知情同意書、術(shù)前討論記錄等病歷資料，正是“說明”與“同意”的書面憑證。若病歷中缺乏相關(guān)記錄，即便醫(yī)方實(shí)際履行了告知義務(wù)，也因缺乏證據(jù)而難以被認(rèn)定，患者權(quán)利可能因此受損。另一方面，病歷涉及患者的隱私權(quán)與個(gè)人信息保護(hù)權(quán)?！睹穹ǖ洹返谝磺Я闳l規(guī)定：“自然人享有隱私權(quán)。任何組織或者個(gè)人不得以刺探、侵?jǐn)_、泄露、公開等方式侵害他人的隱私權(quán)?！辈v中記載的患者病史、家族史、檢查結(jié)果等均屬于隱私范疇，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確要求：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷信息安全保密制度，對(duì)病歷管理、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)采取安全措施，防止病歷丟失、篡改、泄露?！蔽以龅揭焕颊咭蜥t(yī)院工作人員私自復(fù)印其病歷并散布而提起隱私權(quán)訴訟，最終醫(yī)院因未盡到病歷保密義務(wù)承擔(dān)賠償責(zé)任。這警示我們：病歷書寫不僅是記錄病情，更是對(duì)患者權(quán)利的尊重與守護(hù)——每一份病歷的保管與使用，都需在法律框架內(nèi)審慎操作。醫(yī)療責(zé)任劃分的標(biāo)尺：病歷是過錯(cuò)認(rèn)定的“技術(shù)法庭”在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，過錯(cuò)認(rèn)定是核心環(huán)節(jié)，而病歷則是過錯(cuò)認(rèn)定的“主要依據(jù)”。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十八條規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料，以及雙方當(dāng)事人提交的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的書面陳述?！逼渲?，病歷資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的“核心材料”，鑒定專家組需通過分析病歷記錄的診療行為是否符合診療規(guī)范、是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系等，作出責(zé)任認(rèn)定。病歷對(duì)責(zé)任劃分的標(biāo)尺作用體現(xiàn)在三個(gè)維度：一是診療規(guī)范符合性，如病歷中是否記錄了必要的鑒別診斷、是否按指南選擇治療方案、是否履行了會(huì)診程序等；二是診療行為及時(shí)性，如急危癥患者是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)實(shí)施搶救、術(shù)后并發(fā)癥是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理等；三是記錄完整性，如關(guān)鍵操作步驟、重要溝通內(nèi)容、病情變化原因等是否如實(shí)記錄。醫(yī)療責(zé)任劃分的標(biāo)尺：病歷是過錯(cuò)認(rèn)定的“技術(shù)法庭”在一起因“術(shù)后出血未及時(shí)處理”的醫(yī)療事故鑒定中，患方病歷中僅記錄“術(shù)后引流血性液體增多”，但未記錄血壓變化、處理措施及時(shí)間，而醫(yī)方又無法提供其他證據(jù)，最終被鑒定為“完全責(zé)任”。這印證了：病歷是責(zé)任認(rèn)定的“技術(shù)法庭”，其書寫質(zhì)量直接關(guān)系到責(zé)任的歸屬與劃分。02PARTONE病歷書寫中的刑事風(fēng)險(xiǎn)：從不規(guī)范到犯罪的“灰色地帶”病歷書寫中的刑事風(fēng)險(xiǎn)：從不規(guī)范到犯罪的“灰色地帶”如果說法律意義是病歷書寫的“應(yīng)然價(jià)值”，那么刑事風(fēng)險(xiǎn)則是書寫不當(dāng)可能面臨的“實(shí)然后果”。在臨床工作中，部分醫(yī)務(wù)人員因?qū)Ψ娠L(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，存在病歷書寫不規(guī)范、甚至故意篡改偽造等行為，這些行為一旦觸及刑法紅線，可能構(gòu)成偽證罪、醫(yī)療事故罪、非法行醫(yī)罪等，帶來嚴(yán)重的刑事后果。結(jié)合司法實(shí)踐與典型案例，病歷書寫中的刑事風(fēng)險(xiǎn)主要集中在以下五個(gè)領(lǐng)域。偽證罪：故意篡改、偽造病歷的“紅線不可逾越”《刑法》第三百零五條規(guī)定：“在刑事訴訟中，證人、鑒定人、記錄人、翻譯人對(duì)與案件有重要關(guān)系的情節(jié)，故意作虛假證明、鑒定、記錄、翻譯，意圖陷害他人或者隱匿罪證的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑?！痹卺t(yī)療糾紛引發(fā)的刑事案件中，醫(yī)務(wù)人員若故意篡改、偽造病歷，可能構(gòu)成偽證罪。偽證罪的構(gòu)成要件包括：主觀上故意（明知病歷內(nèi)容虛假仍作記錄或修改）；客觀上實(shí)施了虛假證明行為（如添加、刪改病歷內(nèi)容、偽造簽名等）；情節(jié)與案件有重要關(guān)系（如影響醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定、刑事犯罪事實(shí)認(rèn)定等）。實(shí)踐中，常見情形包括：術(shù)后補(bǔ)記手術(shù)記錄并偽造簽名、偽造患者知情同意書、篡改化驗(yàn)結(jié)果以掩蓋誤診等。我曾參與處理某三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生篡改病歷案：患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷，醫(yī)生為逃避責(zé)任，在術(shù)后病程記錄中添加“已告知患者神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)”，并偽造患者家屬簽名。偽證罪：故意篡改、偽造病歷的“紅線不可逾越”最終，該醫(yī)生因構(gòu)成偽證罪被判處有期徒刑一年，吊銷醫(yī)師資格證書。這警示我們：病歷的“真實(shí)性”是法律底線，任何形式的篡改、偽造都可能觸犯刑法，且主觀“故意”的認(rèn)定往往不以“是否被發(fā)現(xiàn)”為標(biāo)準(zhǔn)，而以行為人的心理狀態(tài)為依據(jù)——即便未被患者發(fā)現(xiàn)，只要存在篡改行為且與案件有重要關(guān)系，即可構(gòu)成犯罪。醫(yī)療事故罪：嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致?lián)p害的“責(zé)任邊界”《刑法》第三百三十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役?！贬t(yī)療事故罪的核心在于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的認(rèn)定，而病歷書寫是判斷“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的重要依據(jù)。“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”主要表現(xiàn)為違反診療護(hù)理規(guī)范，而病歷書寫不規(guī)范往往是違反規(guī)范的直接體現(xiàn)。例如：未記錄關(guān)鍵診療行為（如未記錄患者藥物過敏史導(dǎo)致用藥過敏死亡）、未履行告知義務(wù)（如未告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥）、偽造或篡改病歷（如掩蓋操作失誤導(dǎo)致患者感染）等。在一起醫(yī)療事故罪案件中，某醫(yī)生在為患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，因操作不當(dāng)損傷患者膽管，但未在手術(shù)記錄中記錄損傷情況，也未及時(shí)告知患者家屬，導(dǎo)致患者因膽汁性腹膜炎死亡。最終，該醫(yī)生因“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”構(gòu)成醫(yī)療事故罪，被判處有期徒刑二年。醫(yī)療事故罪：嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致?lián)p害的“責(zé)任邊界”需要強(qiáng)調(diào)的是：醫(yī)療事故罪中的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”與“醫(yī)療過錯(cuò)”存在區(qū)別——前者需達(dá)到“情節(jié)嚴(yán)重”的程度，即行為與損害后果之間有直接因果關(guān)系，且行為人對(duì)后果的發(fā)生存在主觀過失。病歷書寫的“不規(guī)范”若直接導(dǎo)致?lián)p害后果，且不規(guī)范程度超出“一般過失”，即可認(rèn)定為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。非法行醫(yī)罪：無資質(zhì)書寫病歷的“資質(zhì)門檻”《刑法》第三百三十六條規(guī)定：“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金?！狈欠ㄐ嗅t(yī)罪的核心是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，而病歷書寫作為“行醫(yī)”行為的重要組成部分，若由無資質(zhì)人員完成，可能構(gòu)成非法行醫(yī)罪的“實(shí)行行為”。實(shí)踐中，無資質(zhì)人員書寫病歷的情形主要包括：實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立書寫病歷并簽字（帶教醫(yī)師未審核簽字）、護(hù)士開具醫(yī)囑并書寫病程記錄、未注冊(cè)的醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外獨(dú)立接診并書寫病歷等。在一起非法行醫(yī)罪案件中，某“黑診所”老板（無醫(yī)師資格證）為患者進(jìn)行靜脈輸液，因操作不當(dāng)導(dǎo)致患者過敏性休克死亡，其書寫的“病歷”中僅有簡(jiǎn)單的用藥記錄，無患者基本信息、病情評(píng)估、搶救措施等內(nèi)容。最終，該老板因非法行醫(yī)罪被判處有期徒刑十年。這提示我們：病歷書寫的“資質(zhì)門檻”不可逾越——實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷需帶教醫(yī)師審核并簽字，護(hù)士不得獨(dú)立書寫病程記錄或開具醫(yī)囑，無資質(zhì)人員書寫的病歷不僅無效，更可能成為非法行醫(yī)罪的“鐵證”。幫助毀滅、偽造證據(jù)罪：隱匿、銷毀病歷的“共犯風(fēng)險(xiǎn)”《刑法》第三百零七條規(guī)定：“幫助當(dāng)事人毀滅、偽造證據(jù)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑。”在醫(yī)療糾紛中，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員隱匿、銷毀病歷，可能構(gòu)成幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。本罪的構(gòu)成要件包括：主觀上明知（明知病歷是證據(jù)仍故意隱匿、銷毀）；客觀上實(shí)施了毀滅、偽造行為（如撕毀病歷、刪除電子病歷、拒絕提供病歷等）；情節(jié)嚴(yán)重（如導(dǎo)致無法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、造成患者嚴(yán)重?fù)p失等）。在一起醫(yī)療糾紛中，某醫(yī)院為逃避責(zé)任，將患者的原始病程記錄從病歷中抽出并銷毀，導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行。最終，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)因“幫助毀滅證據(jù)罪”被判處有期徒刑一年。需要特別注意的是：本罪的主體不僅包括醫(yī)務(wù)人員，還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員——若醫(yī)院管理層授意或默許銷毀病歷，相關(guān)責(zé)任人可能構(gòu)成共犯。因此，病歷的“保管義務(wù)”不僅是醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人責(zé)任，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定責(zé)任，任何形式的隱匿、銷毀都可能觸碰刑法紅線。醫(yī)療欺詐罪：虛構(gòu)病情、偽造病歷的“經(jīng)濟(jì)犯罪風(fēng)險(xiǎn)”雖然我國(guó)《刑法》未明確規(guī)定“醫(yī)療欺詐罪”，但虛構(gòu)病情、偽造病歷騙取醫(yī)保基金的行為可能構(gòu)成詐騙罪或保險(xiǎn)詐騙罪?！缎谭ā返诙倭鶙l規(guī)定：“詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金?！钡诙倭藯l規(guī)定：“進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金?！睂?shí)踐中，醫(yī)療欺詐的主要表現(xiàn)包括：虛構(gòu)患者病情（如無病寫成有病、輕癥寫成重癥以騙取醫(yī)保報(bào)銷）、偽造檢查報(bào)告（如偽造影像學(xué)報(bào)告、化驗(yàn)單以“湊”診斷）、過度醫(yī)療并偽造病歷記錄（如未實(shí)施的手術(shù)記錄在案、未使用的藥品計(jì)入費(fèi)用等。在一起醫(yī)保詐騙案中，某醫(yī)院通過偽造病歷、虛構(gòu)住院患者的方式，騙取醫(yī)?；饠?shù)百萬元，醫(yī)院院長(zhǎng)及多名醫(yī)生因詐騙罪被判處三至十年不等有期徒刑。這警示我們：病歷不僅是醫(yī)療文書，更是醫(yī)保報(bào)銷、商業(yè)保險(xiǎn)理賠的“依據(jù)”，虛構(gòu)病情、偽造病歷不僅違反醫(yī)療倫理，更可能構(gòu)成經(jīng)濟(jì)犯罪，且涉及金額巨大時(shí)，刑事責(zé)任尤為嚴(yán)重。醫(yī)療欺詐罪：虛構(gòu)病情、偽造病歷的“經(jīng)濟(jì)犯罪風(fēng)險(xiǎn)”三、病歷書寫的刑事風(fēng)險(xiǎn)防范：從“被動(dòng)合規(guī)”到“主動(dòng)風(fēng)控”的路徑構(gòu)建面對(duì)病歷書寫中的刑事風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者不能僅停留在“不出事”的被動(dòng)合規(guī)層面，而應(yīng)建立“主動(dòng)風(fēng)控”的思維體系，從規(guī)范意識(shí)、制度建設(shè)、技術(shù)應(yīng)用、團(tuán)隊(duì)協(xié)作四個(gè)維度，構(gòu)建全方位的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以下防范路徑可供參考。強(qiáng)化規(guī)范意識(shí)：將法律思維融入病歷書寫全過程風(fēng)險(xiǎn)防范的核心在于“意識(shí)”，唯有將法律思維內(nèi)化為診療習(xí)慣，才能從根本上避免病歷書寫中的刑事風(fēng)險(xiǎn)。具體而言，需樹立三個(gè)意識(shí)：一是“書寫即舉證”的證據(jù)意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員需時(shí)刻牢記：病歷書寫的每一句話都可能成為法庭上的“呈堂證供”，因此必須堅(jiān)持“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)”的原則。例如，記錄患者病情時(shí)，避免使用“可能”“大概”等主觀臆斷詞匯，而應(yīng)使用“患者自述‘頭痛劇烈’，測(cè)血壓180/100mmHg”等客觀描述；記錄操作過程時(shí)，需詳細(xì)步驟、時(shí)間、結(jié)果，如“于14:30行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見羊水Ⅲ度污染，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘5分，予清理呼吸道、正壓通氣后，5分鐘評(píng)7分”。強(qiáng)化規(guī)范意識(shí)：將法律思維融入病歷書寫全過程二是“權(quán)利對(duì)應(yīng)義務(wù)”的責(zé)任意識(shí)。病歷書寫不僅是記錄病情，更是履行法定義務(wù)的過程。例如，知情同意書需明確告知風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及患者權(quán)利，并由患者或其法定代理人簽字確認(rèn)（若患者無法簽字，需有兩名見證人簽字）；特殊檢查（如CT、MRI）前，需在病歷中記錄檢查必要性、預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)及患者同意情況。這些記錄不僅是“程序要求”，更是“責(zé)任邊界”——一旦發(fā)生糾紛，完整的告知記錄是醫(yī)方“無過錯(cuò)”的重要依據(jù)。三是“細(xì)節(jié)決定成敗”的細(xì)節(jié)意識(shí)。刑事風(fēng)險(xiǎn)往往隱藏在細(xì)節(jié)之中，例如：病歷中患者姓名、性別、年齡等基本信息需與身份證一致，避免“張冠李戴”；藥物劑量需精確到“mg”而非“片”，避免“大概兩片”的模糊表述；修改病歷需用紅筆劃掉原內(nèi)容（保持可辨認(rèn)），注明修改時(shí)間及原因，并由修改人簽字，而非直接涂抹或撕毀。我曾處理過一例因“病歷中患者年齡寫錯(cuò)”的糾紛：患者實(shí)際68歲，病歷中寫成58歲，患方主張醫(yī)方因年齡判斷錯(cuò)誤導(dǎo)致用藥過量，雖最終查明系筆誤，但醫(yī)院仍因“信息不一致”陷入被動(dòng)，這印證了“細(xì)節(jié)無小事”的道理。完善制度建設(shè)：構(gòu)建“全流程、多環(huán)節(jié)”的病歷質(zhì)控體系個(gè)體意識(shí)的提升需制度保障的支撐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立覆蓋病歷書寫全流程、多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制體系，從源頭防范刑事風(fēng)險(xiǎn)。一是建立“三級(jí)質(zhì)控”制度。一級(jí)質(zhì)控由科室執(zhí)行，要求科主任、護(hù)士長(zhǎng)每周抽查本科室病歷，重點(diǎn)檢查及時(shí)性、完整性、規(guī)范性；二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科執(zhí)行，每月全院抽查病歷，重點(diǎn)檢查法律風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如知情同意書、手術(shù)記錄、高風(fēng)險(xiǎn)操作記錄）；三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)執(zhí)行，每季度組織專家評(píng)審，對(duì)疑難、危重病歷進(jìn)行重點(diǎn)審查。三級(jí)質(zhì)需明確“發(fā)現(xiàn)問題-反饋整改-復(fù)查驗(yàn)收”的閉環(huán)流程，確保問題“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。二是制定“刑事風(fēng)險(xiǎn)清單”。結(jié)合刑法規(guī)定與司法實(shí)踐，梳理病歷書寫中的“高風(fēng)險(xiǎn)行為”，如“篡改、偽造病歷”“無資質(zhì)人員書寫病歷”“未履行告知義務(wù)”“隱匿、銷毀病歷”等，將其納入病歷質(zhì)控的“一票否決”項(xiàng)目——一旦發(fā)現(xiàn)，立即啟動(dòng)調(diào)查程序，追究相關(guān)人員責(zé)任。例如，某醫(yī)院規(guī)定：“病歷中偽造患者簽名者，立即暫停處方權(quán)，情節(jié)嚴(yán)重者移送司法機(jī)關(guān)?！边@種“清單式”管理，讓醫(yī)務(wù)人員明確“紅線”所在，避免因“不知而犯”。完善制度建設(shè)：構(gòu)建“全流程、多環(huán)節(jié)”的病歷質(zhì)控體系三是完善“病歷保管制度”。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病歷原件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管，電子病歷需具備“不可篡改”功能（修改留痕、權(quán)限管理）；患方復(fù)印病歷需提供身份證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需核對(duì)復(fù)印人與患者身份是否一致，并在復(fù)印件上加蓋“與原件一致”章。同時(shí)，建立“病歷借閱登記制度”，嚴(yán)格限制病歷借閱權(quán)限，非因醫(yī)療糾紛、司法辦案需要，不得外借病歷。我曾參與制定某醫(yī)院的《病歷信息安全管理辦法》，其中規(guī)定“電子病歷修改權(quán)限僅授予經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員，修改日志需永久保存”，有效避免了病歷篡改的風(fēng)險(xiǎn)。（三）加強(qiáng)技術(shù)應(yīng)用：借助信息化手段提升病歷書寫的規(guī)范性與安全性隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷、人工智能等新技術(shù)為病歷書寫規(guī)范性與安全性的提升提供了新路徑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極應(yīng)用技術(shù)手段，降低刑事風(fēng)險(xiǎn)。完善制度建設(shè)：構(gòu)建“全流程、多環(huán)節(jié)”的病歷質(zhì)控體系一是推廣“結(jié)構(gòu)化電子病歷”。與傳統(tǒng)自由文本電子病歷相比，結(jié)構(gòu)化電子病歷通過預(yù)設(shè)模板、標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)，強(qiáng)制醫(yī)務(wù)人員填寫關(guān)鍵信息（如手術(shù)記錄需包括“術(shù)者、助手、麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)后處理”等模塊），避免“漏填”“錯(cuò)填”。同時(shí)，結(jié)構(gòu)化病歷的“不可篡改”功能（修改自動(dòng)留痕、權(quán)限分級(jí)管理）可有效防止偽造、篡改行為。例如，某醫(yī)院使用的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，任何修改都會(huì)記錄“修改人、時(shí)間、原內(nèi)容、新內(nèi)容”，且無法刪除修改痕跡，從技術(shù)上保障了病歷的真實(shí)性。二是引入“AI輔助質(zhì)控系統(tǒng)”。通過人工智能算法，對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“高風(fēng)險(xiǎn)表述”（如“可能”“大概”等主觀詞匯）、“遺漏信息”（如未記錄過敏史、未簽署知情同意書）等問題，并提示醫(yī)務(wù)人員修改。例如，某醫(yī)院應(yīng)用的AI質(zhì)控系統(tǒng)，可在醫(yī)生書寫病程記錄時(shí)自動(dòng)提示“今日未記錄患者體溫”“手術(shù)記錄未記錄出血量”，有效提升了病歷的完整性。完善制度建設(shè)：構(gòu)建“全流程、多環(huán)節(jié)”的病歷質(zhì)控體系三是建立“病歷溯源平臺(tái)”。通過區(qū)塊鏈等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)病歷全生命周期的“可追溯”，包括“誰(shuí)書寫、誰(shuí)修改、誰(shuí)借閱、何時(shí)歸還”等信息，確保病歷的流轉(zhuǎn)過程透明可控。例如，某三甲醫(yī)院試點(diǎn)“區(qū)塊鏈病歷系統(tǒng)”，病歷的每一次操作都會(huì)生成“區(qū)塊”，并上傳至區(qū)塊鏈，任何人都無法單方面修改，從根本上解決了病歷篡改的風(fēng)險(xiǎn)。深化團(tuán)隊(duì)協(xié)作：構(gòu)建“多學(xué)科聯(lián)動(dòng)”的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制病歷書寫并非醫(yī)生的單打獨(dú)斗，而是護(hù)士、技師、藥師、管理人員等多學(xué)科協(xié)作的結(jié)果。構(gòu)建“多學(xué)科聯(lián)動(dòng)”的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，才能確保病歷的全面性與一致性。一是強(qiáng)化醫(yī)護(hù)協(xié)作。護(hù)士的護(hù)理記錄（如生命體征、用藥情況、患者病情變化）與醫(yī)生的病程記錄需保持一致，避免“矛盾記錄”