病理科診斷PDCA質(zhì)量控制實(shí)踐演講人CONTENTS病理科診斷PDCA質(zhì)量控制實(shí)踐計(jì)劃（Plan）：構(gòu)建病理質(zhì)量控制的頂層設(shè)計(jì)執(zhí)行（Do）：將質(zhì)量控制計(jì)劃落地生根檢查（Check）：全面評估質(zhì)量控制效果處理（Act）：推動質(zhì)量控制的持續(xù)改進(jìn)目錄01病理科診斷PDCA質(zhì)量控制實(shí)踐病理科診斷PDCA質(zhì)量控制實(shí)踐引言病理診斷作為疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其準(zhǔn)確性直接關(guān)系到臨床治療方案的選擇、患者預(yù)后及醫(yī)療質(zhì)量安全。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來，病理科的工作模式從傳統(tǒng)的“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動”向“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化”轉(zhuǎn)型，質(zhì)量控制（QC）已成為科室管理的核心議題。PDCA循環(huán)（Plan-Do-Check-Act）作為科學(xué)的質(zhì)量管理工具，通過“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理”的持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)，為病理科診斷全流程的質(zhì)量管控提供了系統(tǒng)性框架。作為一名深耕病理診斷與質(zhì)量管理十余年的工作者，我深刻體會到：PDCA不僅是管理工具，更是病理人對“每一份標(biāo)本負(fù)責(zé)、每一次診斷精準(zhǔn)”的職業(yè)承諾。本文將以PDCA循環(huán)為核心，結(jié)合病理科診斷全流程實(shí)踐，系統(tǒng)闡述質(zhì)量控制的具體路徑與實(shí)施要點(diǎn)，為同行提供可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02計(jì)劃（Plan）：構(gòu)建病理質(zhì)量控制的頂層設(shè)計(jì)計(jì)劃（Plan）：構(gòu)建病理質(zhì)量控制的頂層設(shè)計(jì)計(jì)劃是PDCA循環(huán)的起點(diǎn)，其核心在于通過系統(tǒng)性分析，明確質(zhì)量控制目標(biāo)、路徑與資源配置。病理科診斷質(zhì)量涉及取材、制片、診斷、報(bào)告等多個(gè)環(huán)節(jié)，計(jì)劃階段需以問題為導(dǎo)向，以指南為依據(jù)，構(gòu)建“全員參與、全流程覆蓋”的質(zhì)量控制體系。診斷需求與問題識別臨床需求調(diào)研病理診斷的最終服務(wù)于臨床，質(zhì)量控制的首要任務(wù)是明確臨床需求。通過定期召開臨床病理聯(lián)席會議、發(fā)放滿意度調(diào)查問卷、分析臨床科室反饋意見，梳理高頻問題：例如，術(shù)中快速病理（冰凍）診斷符合率不足90%、免疫組化（IHC）標(biāo)記物選擇與臨床需求脫節(jié)、分子檢測報(bào)告解讀不清晰等。某三甲醫(yī)院病理科2022年臨床反饋數(shù)據(jù)顯示，“冰凍診斷耗時(shí)過長”與“IHC結(jié)果與臨床預(yù)期不符”位列投訴前兩位，成為計(jì)劃階段亟待解決的核心問題。診斷需求與問題識別歷史數(shù)據(jù)回顧基于科室質(zhì)量管理系統(tǒng)，對近3年的診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘：統(tǒng)計(jì)切片優(yōu)良率（包括厚度、染色、無污染等指標(biāo)）、診斷符合率（與術(shù)后病理/臨床隨訪結(jié)果對比）、誤診漏診病例類型（如乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移漏診、前列腺癌Gleason評分低估等）。某醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，2021年切片優(yōu)良率為82.6%，其中“組織脫水不充分”導(dǎo)致的切片皺褶占比達(dá)45%；診斷符合率中，非小細(xì)胞肺癌EGFR突變檢測與臨床用藥符合率為88%，低于行業(yè)平均水平（92%），提示分子檢測質(zhì)控需重點(diǎn)強(qiáng)化。診斷需求與問題識別多部門協(xié)作分析聯(lián)合護(hù)理部（標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)運(yùn)）、信息科（系統(tǒng)支持）、設(shè)備科（儀器維護(hù)）等部門，識別非診斷環(huán)節(jié)的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。例如，標(biāo)本采集不規(guī)范（如固定液不足、容器錯(cuò)誤）、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲（超過30分鐘未固定）、信息錄入錯(cuò)誤（患者ID與標(biāo)本不符）等，均可能造成前期的質(zhì)量控制失效。質(zhì)量目標(biāo)設(shè)定基于問題識別結(jié)果，遵循SMART原則（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)限性），設(shè)定階段性質(zhì)量目標(biāo)：-短期目標(biāo)（1年內(nèi)）：切片優(yōu)良率≥90%，冰凍診斷與術(shù)后診斷符合率≥92%，分子檢測報(bào)告準(zhǔn)確率≥98%，臨床滿意度≥90%。-長期目標(biāo)（3-5年）：建立覆蓋“取材-制片-診斷-報(bào)告-隨訪”的全流程質(zhì)量控制體系，成為區(qū)域病理質(zhì)量控制中心，推動區(qū)域內(nèi)病理診斷同質(zhì)化。目標(biāo)設(shè)定需兼顧“底線要求”與“標(biāo)桿引領(lǐng)”。例如，切片優(yōu)良率的底線是≥90%（依據(jù)《病理科建設(shè)與管理指南》），而標(biāo)桿可設(shè)定為≥95%（參考國內(nèi)頂尖病理科數(shù)據(jù)）；分子檢測目標(biāo)需結(jié)合科室技術(shù)能力，若已開展NGS檢測，則設(shè)定“生信分析準(zhǔn)確率≥99%”，若僅開展PCR檢測，則目標(biāo)設(shè)為“檢測重復(fù)性≥95%”。流程設(shè)計(jì)與標(biāo)準(zhǔn)制定全流程標(biāo)準(zhǔn)化操作程序（SOP）修訂針對識別出的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)修訂科室SOP文件，重點(diǎn)優(yōu)化以下流程：-標(biāo)本接收與固定：制定《標(biāo)本接收標(biāo)準(zhǔn)操作程序》，明確標(biāo)本類型（手術(shù)、穿刺、活檢等）、固定液（10%中性福爾馬林，固定液體積：組織體積≥10:1）、固定時(shí)間（6-72小時(shí)）、拒收標(biāo)準(zhǔn)（干涸、無標(biāo)識、固定液不足等）；開發(fā)“標(biāo)本條形碼管理系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)患者信息與標(biāo)本信息的實(shí)時(shí)綁定，杜絕人為錯(cuò)誤。-取材與制片：修訂《組織取材SOP》，對大體標(biāo)本描述（大小、形狀、切面、病灶部位等）進(jìn)行圖文模板化，要求醫(yī)師使用專業(yè)術(shù)語（如“結(jié)節(jié)狀，切面灰白，質(zhì)硬，與周圍組織界限不清”）；制定《HE染色質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》，明確切片厚度（2-3μm）、染色對比度（細(xì)胞核清晰呈藍(lán)紫色，細(xì)胞質(zhì)呈粉紅色）、無刀痕、無褶皺等指標(biāo)，每日開展“切片首片復(fù)核”（由技術(shù)組長負(fù)責(zé)）。流程設(shè)計(jì)與標(biāo)準(zhǔn)制定全流程標(biāo)準(zhǔn)化操作程序（SOP）修訂-診斷與報(bào)告：建立“三級醫(yī)師復(fù)核制度”（主治醫(yī)師初診、副主任醫(yī)師復(fù)診、主任醫(yī)師/科主任審核），對于疑難病例（如軟組織腫瘤、淋巴瘤）強(qiáng)制執(zhí)行“多學(xué)科會診（MDT）”；制定《病理報(bào)告規(guī)范》，要求報(bào)告內(nèi)容包含“大體描述、鏡下所見、免疫組化/分子結(jié)果、診斷意見（包括鑒別診斷）”，對于不確定診斷（如“不典型增生，建議隨訪”），需明確隨訪建議與時(shí)間。流程設(shè)計(jì)與標(biāo)準(zhǔn)制定關(guān)鍵質(zhì)量控制點(diǎn)（QCPoint）識別基于流程分析，識別20個(gè)關(guān)鍵質(zhì)量控制點(diǎn)，例如：-HE染色每日使用“陽性對照切片”（已知陽性的組織片）監(jiān)控染色效果；-標(biāo)本接收時(shí)核對“三查七對”（患者姓名、ID號、標(biāo)本類型）；-取材時(shí)記錄病灶最大徑及距切緣距離；-分子檢測設(shè)立“陰性質(zhì)控”（無模板對照）與“陽性質(zhì)控”（已知突變樣本）避免污染。0102030405資源配置與人員培訓(xùn)硬件與信息化支持-設(shè)備升級：采購全自動脫水機(jī)、包埋機(jī)、染色機(jī)等設(shè)備，減少人為操作誤差；引入數(shù)字病理切片掃描儀，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診與數(shù)字化質(zhì)控（多人同時(shí)閱片、切片存儲追溯）。-系統(tǒng)建設(shè)：開發(fā)“病理質(zhì)量管理系統(tǒng)”，集成標(biāo)本追蹤、質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、報(bào)告生成、臨床反饋等功能，實(shí)時(shí)監(jiān)控各環(huán)節(jié)質(zhì)控指標(biāo)（如切片優(yōu)良率、診斷耗時(shí)）。資源配置與人員培訓(xùn)人員分層培訓(xùn)-技術(shù)人員：開展“SOP理論與實(shí)操培訓(xùn)”，每季度考核一次（包括取材速度、切片制備、染色質(zhì)控等）；對于新員工，實(shí)施“導(dǎo)師制”，由高年資技師帶教3個(gè)月，考核合格后方可獨(dú)立上崗。-診斷醫(yī)師：組織“疑難病例討論會”（每周1次）、“指南更新學(xué)習(xí)會”（每月1次），重點(diǎn)提升罕見病診斷能力與分子檢測解讀能力；選派骨干醫(yī)師參加國家級病理質(zhì)控培訓(xùn)（如中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會“病理質(zhì)控高級研修班”），學(xué)習(xí)前沿質(zhì)控理念。03執(zhí)行（Do）：將質(zhì)量控制計(jì)劃落地生根執(zhí)行（Do）：將質(zhì)量控制計(jì)劃落地生根執(zhí)行是將計(jì)劃轉(zhuǎn)化為行動的關(guān)鍵階段，需強(qiáng)調(diào)“全員參與、過程監(jiān)控、動態(tài)調(diào)整”，確保各項(xiàng)質(zhì)控措施真正融入日常工作。標(biāo)準(zhǔn)化流程的全面推行標(biāo)本接收流程的嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)立“標(biāo)本接收專職崗”，由具備5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員負(fù)責(zé)，使用“標(biāo)本接收清單”逐項(xiàng)核對：患者信息（住院號、姓名、性別、年齡）、標(biāo)本信息（標(biāo)本名稱、數(shù)量、固定液狀態(tài)）、臨床信息（手術(shù)方式、臨床診斷）。對于不合格標(biāo)本（如固定液不足10ml的小標(biāo)本），立即與臨床科室溝通，要求重新采集或簽署“標(biāo)本不符知情同意書”。某醫(yī)院病理科自2023年推行該流程后，標(biāo)本拒收率從2.3%降至0.8%，且未因標(biāo)本問題導(dǎo)致診斷延誤。標(biāo)準(zhǔn)化流程的全面推行制片過程的精細(xì)化管控-取材環(huán)節(jié)：實(shí)行“雙人核對制”，取材醫(yī)師描述大體特征后，技術(shù)組長復(fù)核病灶部位與取材塊數(shù)；對于高危標(biāo)本（如乳腺癌保乳手術(shù)標(biāo)本），標(biāo)記“切緣墨點(diǎn)”，確保切緣評估準(zhǔn)確。-制片環(huán)節(jié)：使用“質(zhì)控記錄表”實(shí)時(shí)監(jiān)控每批次切片的質(zhì)量，包括脫水溫度（梯度脫水乙醇濃度55%-100%，溫度≤40℃）、透明時(shí)間（二甲苯10-15分鐘）、染色時(shí)間（蘇木素5-8分鐘、伊紅30秒-1分鐘）；每日下班前，技術(shù)組長隨機(jī)抽取10%的切片進(jìn)行質(zhì)量評級（優(yōu)、良、合格、不合格），不合格切片需重新制作并分析原因。標(biāo)準(zhǔn)化流程的全面推行診斷環(huán)節(jié)的多級保障-冰凍診斷：建立“冰凍快速響應(yīng)機(jī)制”，接到臨床通知后30分鐘內(nèi)完成制片；診斷前需復(fù)習(xí)患者病史、影像學(xué)資料及術(shù)前穿刺結(jié)果，診斷后立即電話通知臨床醫(yī)師，并簽署“冰凍診斷知情同意書”（注明可能存在的診斷誤差）。-常規(guī)診斷：采用“雙盲復(fù)核”模式，即初診醫(yī)師與復(fù)診醫(yī)師獨(dú)立閱片后共同討論，達(dá)成一致診斷；對于“交界性病變”（如子宮平滑腫瘤的良惡性判斷），需加做分子檢測（如PDGFRA突變）輔助診斷，并建議臨床結(jié)合隨訪結(jié)果。信息化系統(tǒng)的深度應(yīng)用全流程標(biāo)本追蹤通過病理科信息系統(tǒng)（PIS）與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本從采集到報(bào)告發(fā)放的全程追蹤：患者入院時(shí)生成唯一ID，標(biāo)本采集后護(hù)士掃描條形碼，病理科接收時(shí)自動提示標(biāo)本狀態(tài)（“待接收”“已接收”“處理中”“已診斷”）；醫(yī)師閱片時(shí)，系統(tǒng)自動調(diào)取患者既往病理資料（如既往手術(shù)切片、分子檢測結(jié)果），避免重復(fù)檢測。信息化系統(tǒng)的深度應(yīng)用質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控質(zhì)量管理系統(tǒng)自動統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，生成“質(zhì)控看板”：每日展示切片優(yōu)良率、診斷符合率、報(bào)告及時(shí)率等數(shù)據(jù)；每月生成“質(zhì)控分析報(bào)告”，識別異常波動（如某月切片優(yōu)良率突然下降至85%，系統(tǒng)自動提示“脫水機(jī)溫度異?！保Ｄ翅t(yī)院病理科通過質(zhì)控看板，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)了染色機(jī)的液泵故障，避免了連續(xù)5批切片染色不合格的問題。信息化系統(tǒng)的深度應(yīng)用數(shù)字化質(zhì)控的應(yīng)用引入數(shù)字病理切片系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“云端質(zhì)控”：疑難病例可上傳至省級/國家級病理質(zhì)控平臺，邀請專家遠(yuǎn)程會診；對于教學(xué)病例，建立“數(shù)字切片庫”，標(biāo)注典型病變區(qū)域（如乳腺癌的浸潤灶、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移癌），供年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)。人員能力的持續(xù)提升“理論+實(shí)操”雙軌培訓(xùn)-每月開展“SOP實(shí)操競賽”，如“切片制備速度與質(zhì)量比賽”“取材準(zhǔn)確性比賽”，獲獎?wù)呓o予績效獎勵，激發(fā)員工積極性。-組織“病理診斷技能比武”，通過“閱片速度+診斷準(zhǔn)確率”綜合評分，選拔“質(zhì)控標(biāo)兵”，其經(jīng)驗(yàn)在全科推廣。例如，某醫(yī)師在比武中總結(jié)出“甲狀腺濾泡性病變的鑒別要點(diǎn)”（包膜侵犯、血管侵犯、核特征），被納入科室《疑難病例診斷指引》。人員能力的持續(xù)提升跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制與臨床科室聯(lián)合開展“病例討論會”，例如與乳腺外科合作討論“保乳手術(shù)切緣評估標(biāo)準(zhǔn)”，與腫瘤科討論“分子檢測指導(dǎo)靶向治療的選擇”；定期邀請臨床醫(yī)師參觀病理科工作流程（如取材、制片），增進(jìn)其對病理質(zhì)控的理解與配合。應(yīng)急處理機(jī)制的建立針對突發(fā)質(zhì)量事件（如設(shè)備故障、人員短缺、標(biāo)本污染），制定《病理科質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案》：-人員短缺：建立“科室內(nèi)部支援機(jī)制”，高年資人員需隨時(shí)支援低年資人員工作；-設(shè)備故障：關(guān)鍵設(shè)備（如脫水機(jī)、染色機(jī)）配備備用機(jī)或應(yīng)急維修通道，故障發(fā)生后30分鐘內(nèi)啟動備用設(shè)備，確保當(dāng)日標(biāo)本按時(shí)處理；-標(biāo)本污染：若發(fā)生生物污染（如乙肝、HIV陽性標(biāo)本），立即啟動污染區(qū)域隔離、設(shè)備消毒、人員防護(hù)流程，并上報(bào)院感科。04檢查（Check）：全面評估質(zhì)量控制效果檢查（Check）：全面評估質(zhì)量控制效果檢查階段的核心在于通過多維度、多方法的評估，驗(yàn)證計(jì)劃執(zhí)行的有效性，識別存在的問題與不足，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。日常質(zhì)控檢查切片質(zhì)量抽檢技術(shù)組長每日隨機(jī)抽取20%的切片（至少20片），依據(jù)《HE染色質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評級，記錄不合格切片的缺陷類型（如皺褶、厚薄不均、染色過深/過淺）及原因；每周召開“技術(shù)質(zhì)控會”，分析不合格切片的共性問題（如某周“切片厚薄不均”占比達(dá)60%，排查發(fā)現(xiàn)是包埋機(jī)的調(diào)溫器故障，維修后問題解決）。日常質(zhì)控檢查診斷結(jié)果復(fù)核建立“診斷結(jié)果追溯機(jī)制”，每月隨機(jī)抽取10%的已診斷病例（包括常規(guī)診斷、冰凍診斷、分子檢測），由科主任組織“質(zhì)控小組”（2名副主任醫(yī)師以上人員）進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核內(nèi)容包括：診斷依據(jù)是否充分、免疫組化/分子檢測項(xiàng)目是否合理、報(bào)告格式是否規(guī)范。對于復(fù)核中發(fā)現(xiàn)的“診斷偏差”（如將高級別別化鱗狀上皮內(nèi)病變誤診為低級別），記錄偏差類型、原因及處理結(jié)果。定期質(zhì)控評估月度質(zhì)控會議每月召開科室質(zhì)控會議，參會人員包括全體醫(yī)師、技術(shù)人員、護(hù)士長，議程包括：-質(zhì)量管理系統(tǒng)匯報(bào)上月質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)（切片優(yōu)良率、診斷符合率、臨床滿意度等）；-各質(zhì)控小組匯報(bào)專項(xiàng)檢查結(jié)果（如冰凍診斷質(zhì)控、分子檢測質(zhì)控）；-分析未達(dá)標(biāo)指標(biāo)的原因（如某月分子檢測報(bào)告延遲率上升15%，原因?yàn)镹GS數(shù)據(jù)分析軟件故障，需聯(lián)系供應(yīng)商升級）；-制定下月改進(jìn)措施。定期質(zhì)控評估季度質(zhì)量分析每季度開展“質(zhì)量深度分析”，結(jié)合臨床反饋、科室數(shù)據(jù)與行業(yè)標(biāo)桿，識別系統(tǒng)性問題。例如，2023年第二季度數(shù)據(jù)顯示，非小細(xì)胞肺癌ALK融合基因檢測陽性率為8%，低于國內(nèi)平均水平（12%），通過分析發(fā)現(xiàn)，臨床送檢單中“有無吸煙史”信息缺失，導(dǎo)致醫(yī)師未優(yōu)先考慮ALK檢測，遂與臨床科室溝通，要求送檢單必須包含“吸煙史、靶向治療史”等關(guān)鍵信息。定期質(zhì)控評估年度質(zhì)量評審-質(zhì)量目標(biāo)完成情況（對比年初設(shè)定的目標(biāo)，分析差距與原因）；-PDCA循環(huán)實(shí)施效果（通過前后數(shù)據(jù)對比，評估改進(jìn)措施的有效性）；-質(zhì)量體系運(yùn)行情況（SOP的適宜性、信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、人員能力是否匹配）。年末開展“年度質(zhì)量評審”，邀請?jiān)和赓|(zhì)控專家（如省級病理質(zhì)控中心專家）參與，評審內(nèi)容包括：外部質(zhì)控參與室間質(zhì)量評價(jià)（EQA）積極參加國家衛(wèi)生健康委臨檢中心、中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會組織的室間質(zhì)評項(xiàng)目，包括HE染色、免疫組化、分子檢測（如EGFR、ALK、KRAS突變）等。若EQA結(jié)果不合格（如免疫組化HER2評分與標(biāo)準(zhǔn)不符），立即開展原因分析（如抗體批間差異、操作流程不規(guī)范），并采取整改措施（如更換抗體供應(yīng)商、加強(qiáng)操作培訓(xùn)）。外部質(zhì)控參與病理科等級評審依據(jù)《病理科建設(shè)與管理指南》及醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，每年度開展“模擬評審”，重點(diǎn)檢查“制度建設(shè)、流程規(guī)范、人員資質(zhì)、設(shè)備配置、質(zhì)量控制”等方面，針對評審中發(fā)現(xiàn)的問題（如“疑難病例討論記錄不完整”），限期整改。臨床滿意度調(diào)查每半年開展一次“臨床滿意度調(diào)查”，采用線上問卷（如問卷星）與線下訪談相結(jié)合的方式，調(diào)查對象包括臨床科室醫(yī)師、護(hù)士及患者（針對報(bào)告清晰度、及時(shí)性等），調(diào)查內(nèi)容包括：-病理報(bào)告及時(shí)性（是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放）；-診斷準(zhǔn)確性（與臨床診斷的符合程度）；-服務(wù)態(tài)度（溝通是否及時(shí)、耐心）；-改進(jìn)建議（如增加分子檢測項(xiàng)目、優(yōu)化報(bào)告格式）。某醫(yī)院病理科2023年上半年調(diào)查顯示，臨床對“報(bào)告及時(shí)性”的滿意度為85%（低于90%的目標(biāo)），主要原因?yàn)椤爸苣?biāo)本處理延遲”，遂制定“周末值班制度”，增加技術(shù)人員配置，下半年滿意度提升至92%。05處理（Act）：推動質(zhì)量控制的持續(xù)改進(jìn)處理（Act）：推動質(zhì)量控制的持續(xù)改進(jìn)處理階段是PDCA循環(huán)的升華，其核心在于總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)、糾正存在問題，將有效的措施標(biāo)準(zhǔn)化，遺留的問題轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制的持續(xù)優(yōu)化。成功經(jīng)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化推廣優(yōu)秀質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)的提煉對于在檢查階段被驗(yàn)證有效的質(zhì)控措施，及時(shí)總結(jié)為“標(biāo)準(zhǔn)化案例”。例如，某科室通過“冰凍診斷前臨床病史回顧制度”，使冰凍診斷符合率從88%提升至93%，遂將該制度納入《冰凍診斷SOP》，明確“診斷前必須查閱患者電子病歷（包括術(shù)前穿刺、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物等）”。成功經(jīng)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化推廣質(zhì)控成果的固化將改進(jìn)后的流程、標(biāo)準(zhǔn)納入科室質(zhì)量管理體系，修訂《病理科質(zhì)量控制手冊》，新增“數(shù)字病理質(zhì)控規(guī)范”“分子檢測質(zhì)控流程”等內(nèi)容；對于人員培訓(xùn)中的優(yōu)秀方法（如“導(dǎo)師制”“實(shí)操競賽”），形成《人員培訓(xùn)指南》，作為新員工入職培訓(xùn)的必修內(nèi)容。問題的根本原因分析與整改根本原因分析（RCA）工具應(yīng)用對于檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重質(zhì)量問題（如誤診導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、EQA不合格），采用“魚骨圖”“5Why分析法”等工具開展根本原因分析。例如，某例乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢出現(xiàn)假陰性（實(shí)際有轉(zhuǎn)移，診斷陰性），通過魚骨圖分析，識別出“取材漏檢”（前哨淋巴結(jié)未全部送檢）、“制片厚度不足”（切片>4μm，影響微轉(zhuǎn)移觀察）、“診斷經(jīng)驗(yàn)不足”（醫(yī)師對微轉(zhuǎn)移形態(tài)認(rèn)識不足）等根本原因，針對性采取“前哨淋巴結(jié)全部取材”“切片厚度控制在2-3μm”“開展微轉(zhuǎn)移專項(xiàng)培訓(xùn)”等整改措施。問題的根本原因分析與整改整改措施的跟蹤驗(yàn)證建立“質(zhì)量問題整改臺賬”，記錄問題發(fā)生時(shí)間、原因分析、整改措施、責(zé)任人、完成時(shí)限及整改效果驗(yàn)證。例如，針對“分子檢測報(bào)告延遲”問題，臺賬記錄：“原因：NGS數(shù)據(jù)分析軟件故障；整改措施：聯(lián)系供應(yīng)商升級軟件，備用數(shù)據(jù)分析服務(wù)器；責(zé)任人：信息科主任；完成時(shí)限：2023年9月30日；驗(yàn)證：10月份報(bào)告延遲率從8%降至2%”。遺留問題的轉(zhuǎn)入與持續(xù)跟蹤對于當(dāng)期PDCA循環(huán)中未能完全解