臨床技能是規(guī)培醫(yī)師成長(zhǎng)的核心能力，問(wèn)診與查體作為診斷的基石，需在各系統(tǒng)疾病中精準(zhǔn)應(yīng)用。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)各系統(tǒng)問(wèn)診重點(diǎn)、查體技巧及實(shí)戰(zhàn)要點(diǎn)進(jìn)行梳理，助力規(guī)培醫(yī)師夯實(shí)臨床基本功。一、呼吸系統(tǒng)：聚焦“呼吸相關(guān)癥狀+肺臟體征”（一）問(wèn)診核心要點(diǎn)圍繞咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難展開(kāi)癥狀溯源，需明確：咳嗽：性質(zhì)（干咳/濕咳）、節(jié)律（晨起/夜間加重？）、誘因（感染/過(guò)敏/理化刺激？）；咳痰：量、顏色（黃痰/白痰/血痰）、性狀（泡沫/膿性/拉絲狀？）、氣味（惡臭提示厭氧菌感染）；咯血：量（痰中帶血/大咯血）、顏色（鮮紅/暗紅）、伴隨癥狀（胸痛/發(fā)熱/消瘦？警惕結(jié)核、腫瘤）；呼吸困難：類(lèi)型（吸氣性/呼氣性/混合性）、誘因（活動(dòng)/平臥加重？提示心/肺源性）、緩解方式（端坐呼吸/吸氧改善？）。背景深挖需關(guān)注：既往慢支、哮喘、結(jié)核史？長(zhǎng)期吸煙史（每日支數(shù)×年數(shù)）？職業(yè)暴露（粉塵/化學(xué)物質(zhì)接觸史）？家族結(jié)核/肺癌史？（二）查體實(shí)戰(zhàn)技巧視診：觀察胸廓形態(tài)（桶狀胸提示COPD）、呼吸運(yùn)動(dòng)（三凹征提示上氣道梗阻）、呼吸頻率/節(jié)律（Kussmaul呼吸提示酸中毒）；觸診：語(yǔ)顫（增強(qiáng)見(jiàn)于實(shí)變，減弱見(jiàn)于氣胸/積液）、胸膜摩擦感（吸氣相明顯，提示胸膜炎）；叩診：肺界（上界縮小提示肺氣腫，下界上移提示肺不張）、叩診音（過(guò)清音→肺氣腫，濁音→實(shí)變/積液）；聽(tīng)診：呼吸音（減弱/消失→氣胸/積液，增強(qiáng)→實(shí)變）、啰音（濕啰音→感染/心衰，干啰音→哮喘/COPD）、胸膜摩擦音（與呼吸同步，提示胸膜炎）。特殊場(chǎng)景：哮喘患者需關(guān)注呼氣相延長(zhǎng)、雙肺彌漫性哮鳴音；肺栓塞患者需警惕“胸痛+咯血+呼吸困難”三聯(lián)征，查體可伴發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速。二、循環(huán)系統(tǒng)：圍繞“心臟+血管+全身灌注”（一）問(wèn)診核心要點(diǎn)針對(duì)胸痛、心悸、呼吸困難、水腫、暈厥拆解癥狀，需明確：胸痛：部位（心前區(qū)/胸骨后）、性質(zhì)（壓榨性/針刺樣）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)分鐘→心絞痛，數(shù)小時(shí)→心梗）、誘因（活動(dòng)/情緒激動(dòng)）、緩解方式（硝酸甘油/休息？）；心悸：發(fā)作誘因（運(yùn)動(dòng)/飲酒/藥物？）、節(jié)律（整齊/不齊？提示早搏/房顫）、伴隨癥狀（黑矇/暈厥？提示心輸出量不足）；水腫：部位（下垂性→心衰，眼瞼→腎衰）、性質(zhì)（凹陷性/非凹陷性）、進(jìn)展速度（急性→心衰，慢性→肝硬化）；呼吸困難：勞力性（活動(dòng)后加重）、夜間陣發(fā)性（平臥后加重，坐起緩解→心衰）。背景整合需關(guān)注：既往高血壓（血壓峰值、用藥史）、糖尿病（血糖控制）、心臟病史（心梗/瓣膜病）？家族早發(fā)冠心病史？煙酒嗜好（每日飲酒量、吸煙史）？（二）查體實(shí)戰(zhàn)技巧心臟查體視診：心前區(qū)隆起（先心?。⑿募獠珓?dòng)位置（左移→左室大，右移→右室大）；觸診：心尖搏動(dòng)強(qiáng)度（增強(qiáng)→甲亢/貧血，減弱→心包積液）、震顫（胸骨左緣3-4肋間震顫→室間隔缺損）；叩診：心界（左界擴(kuò)大→左室大，右界擴(kuò)大→右室/右房大）；聽(tīng)診：心率（正常____次/分）、心律（房顫→絕對(duì)不齊）、心音（S3奔馬律→心衰，S4→左室肥厚）、雜音（收縮期雜音→瓣膜狹窄/關(guān)閉不全，舒張期雜音→瓣膜狹窄）。血管與灌注血壓：雙側(cè)對(duì)比（差值>10mmHg提示主動(dòng)脈夾層）、脈壓差（增大→甲亢/主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，減小→心衰/休克）；周?chē)苷鳎核疀_脈（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）、毛細(xì)血管搏動(dòng)征（甲亢）、槍擊音（脈壓增大）；水腫檢查：按壓脛骨前/踝部，觀察凹陷恢復(fù)時(shí)間（>30秒提示重度水腫）。三、消化系統(tǒng)：錨定“腹痛+消化功能+腹部體征”（一）問(wèn)診核心要點(diǎn)圍繞腹痛、腹脹、惡心嘔吐、嘔血黑便、黃疸解析癥狀，需明確：腹痛：部位（右上腹→肝膽，右下腹→闌尾，臍周→小腸）、性質(zhì)（絞痛→梗阻，鈍痛→炎癥，燒灼痛→潰瘍）、節(jié)律（餐后痛→胃潰瘍，空腹痛→十二指腸潰瘍）、誘因（進(jìn)食/飲酒/服藥？）、緩解方式（排便/排氣后緩解→腸梗阻）；嘔血黑便：量（潛血/黑便/嘔血）、顏色（鮮紅→上消化道出血量大，暗紅/咖啡渣樣→胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)）、伴隨癥狀（頭暈/心慌→休克前兆）；黃疸：類(lèi)型（溶血性→醬油色尿，肝細(xì)胞性→尿黃+皮膚黃，梗阻性→陶土便+尿黃）、伴隨癥狀（腹痛/發(fā)熱→膽管炎）。背景追問(wèn)需關(guān)注：既往潰瘍史、肝炎/肝硬化史？手術(shù)史（胃腸手術(shù)→粘連性梗阻）？長(zhǎng)期服藥史（NSAIDs→胃黏膜損傷）？疫區(qū)接觸史（寄生蟲(chóng)感染）？（二）查體實(shí)戰(zhàn)技巧視診：腹部外形（膨隆→腹水/腸梗阻，舟狀腹→惡病質(zhì)）、胃腸型（胃型→幽門(mén)梗阻，腸型→腸梗阻）；觸診：壓痛部位（麥?zhǔn)宵c(diǎn)→闌尾炎，膽囊點(diǎn)→膽囊炎）、反跳痛（腹膜刺激征）、肌緊張（腹膜炎）、包塊（質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛）；叩診：移動(dòng)性濁音（腹水>1000ml陽(yáng)性）、肝濁音界（縮小→胃腸穿孔，擴(kuò)大→肝大）；聽(tīng)診：腸鳴音（亢進(jìn)→腸梗阻，減弱→麻痹性腸梗阻，氣過(guò)水聲→機(jī)械性梗阻）。肝脾觸診肝臟：?jiǎn)问钟|診（右鎖骨中線(xiàn)肋下，正常<1cm），注意質(zhì)地（硬→肝硬化）、邊緣（鈍→肝大）、壓痛（肝炎/肝膿腫）；脾臟：雙手觸診（左肋下，正常不可觸及，腫大分輕、中、重度）。四、神經(jīng)系統(tǒng)：關(guān)注“意識(shí)+神經(jīng)功能+病理征”（一）問(wèn)診核心要點(diǎn)針對(duì)頭痛、頭暈、意識(shí)障礙、肢體麻木無(wú)力、抽搐、言語(yǔ)障礙定位癥狀，需明確：頭痛：部位（全頭→緊張性，單側(cè)→偏頭痛/腦梗）、性質(zhì)（搏動(dòng)性→偏頭痛，炸裂樣→蛛網(wǎng)膜下腔出血）、誘因（勞累/情緒/外傷？）、伴隨癥狀（嘔吐/頸強(qiáng)→腦膜炎，視力模糊→高血壓腦病）；肢體癥狀：?jiǎn)蝹?cè)/雙側(cè)？上肢/下肢？肌力（0-5級(jí)）、感覺(jué)（麻木/疼痛/減退）、伴隨癥狀（言語(yǔ)不清/面癱→卒中）；意識(shí)障礙：程度（嗜睡/昏睡/昏迷）、誘因（外傷/中毒/低血糖？）、伴隨癥狀（高熱→感染，抽搐→癲癇）。背景梳理需關(guān)注：既往卒中史、癲癇史？高血壓/糖尿病（腦血管病高危因素）？家族遺傳史（偏頭痛/遺傳性共濟(jì)失調(diào)）？毒物接觸史（有機(jī)磷/一氧化碳）？（二）查體實(shí)戰(zhàn)技巧意識(shí)與精神意識(shí)狀態(tài)：格拉斯哥評(píng)分（睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)）；精神狀態(tài)：定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）、計(jì)算力（100-7連續(xù)減）、記憶力（回憶3件物品）。顱神經(jīng)檢查嗅神經(jīng)：酒精/香皂測(cè)試（避免刺激性氣味）；視神經(jīng)：視力（近視力表）、視野（手動(dòng)對(duì)比法）、眼底（視乳頭水腫→顱內(nèi)壓高）；動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)：眼球運(yùn)動(dòng)（6個(gè)方向）、瞳孔對(duì)光反射（直接/間接）；三叉神經(jīng)：面部感覺(jué)（棉棒/針）、咀嚼肌肌力；面神經(jīng)：額紋、鼻唇溝、閉眼、示齒（中樞性面癱→下半部受累，周?chē)浴渴芾郏?；?tīng)神經(jīng)：耳語(yǔ)試驗(yàn)、韋伯試驗(yàn)（音叉居中→正常，偏患側(cè)→傳導(dǎo)性聾，偏健側(cè)→感音性聾）；舌咽、迷走神經(jīng)：吞咽、發(fā)音（聲音嘶啞→喉返神經(jīng)受累）、咽反射；副神經(jīng)：轉(zhuǎn)頸、聳肩肌力；舌下神經(jīng)：伸舌偏斜（中樞性→對(duì)側(cè)，周?chē)浴瑐?cè)）。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力：0級(jí)（無(wú)收縮）-5級(jí)（正常），重點(diǎn)檢查癱瘓肢體（卒中→單側(cè)，脊髓病→節(jié)段性）；肌張力：折刀樣（錐體束損害）、鉛管樣/齒輪樣（錐體外系損害）；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、閉目難立征（Romberg征，睜眼穩(wěn)、閉眼晃→深感覺(jué)障礙）。感覺(jué)系統(tǒng)淺感覺(jué)：痛覺(jué)（針）、觸覺(jué)（棉棒）、溫度覺(jué)（冷熱水試管）；深感覺(jué)：位置覺(jué)（手指/腳趾被動(dòng)活動(dòng)）、震動(dòng)覺(jué)（音叉）；復(fù)合感覺(jué)：實(shí)體覺(jué)（辨認(rèn)鑰匙/硬幣）、圖形覺(jué)（劃數(shù)字）。反射與病理征深反射：肱二頭?。–5-6）、肱三頭肌（C6-7）、橈骨膜（C5-6）、膝腱（L2-4）、跟腱（S1-2），亢進(jìn)提示錐體束損害；淺反射：腹壁反射（T7-12）、提睪反射（L1-2），消失提示錐體束損害；病理征：Babinski征（拇趾背屈，其余扇開(kāi)→錐體束損害）、Chaddock征（足外踝刺激）、Oppenheim征（脛骨前緣刺激）。腦膜刺激征頸強(qiáng)直（屈頸受限）、Kernig征（屈髖屈膝后伸膝受限）、Brudzinski征（屈頸時(shí)下肢不自主屈曲），提示腦膜炎/蛛網(wǎng)膜下腔出血。五、泌尿系統(tǒng)：圍繞“尿液異常+腎臟體征+全身表現(xiàn)”（一）問(wèn)診核心要點(diǎn)針對(duì)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、水腫、血尿、蛋白尿聚焦癥狀，需明確：尿路刺激征：尿頻（次數(shù)/日）、尿急（急迫感）、尿痛（排尿時(shí)/后疼痛）、伴隨癥狀（發(fā)熱/腰痛→腎盂腎炎，尿道口分泌物→尿道炎）；腰痛：部位（單側(cè)/雙側(cè)）、性質(zhì)（絞痛→結(jié)石，鈍痛→腎炎）、誘因（活動(dòng)/叩擊后加重？）；水腫：首發(fā)部位（眼瞼→腎炎，下肢→心衰/肝硬化）、進(jìn)展速度（急性→腎炎，慢性→腎病綜合征）；血尿/蛋白尿：血尿（鏡下/肉眼，全程/初始/終末）、蛋白尿（泡沫尿，持續(xù)/間斷）、伴隨癥狀（高血壓/低蛋白血癥→腎病綜合征）。背景追問(wèn)需關(guān)注：既往腎炎史、結(jié)石史、感染史？長(zhǎng)期用藥史（抗生素/止痛藥→腎損傷）？家族遺傳史（Alport綜合征/多囊腎）？疫區(qū)接觸史（血吸蟲(chóng)/絲蟲(chóng)?。?？（二）查體實(shí)戰(zhàn)技巧腎臟與尿路：腎區(qū)叩痛（雙手握拳叩擊脊肋角，陽(yáng)性提示腎盂腎炎/結(jié)石）、輸尿管點(diǎn)壓痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方/臍水平腹直肌外側(cè)，陽(yáng)性提示輸尿管炎/結(jié)石）、腎臟觸診（右腎下極可觸及，左腎難觸及，腫大提示多囊腎/腫瘤）；水腫與血壓：水腫檢查（眼瞼、下肢、腰骶部，按壓5秒觀察凹陷，腎病綜合征→重度凹陷性水腫）、血壓測(cè)量（雙側(cè)上肢對(duì)比，差值>10mmHg提示主動(dòng)脈夾層，關(guān)注高血壓與腎炎/腎病的關(guān)聯(lián)）。六、內(nèi)分泌系統(tǒng)：錨定“代謝異常+腺體體征”（一）問(wèn)診核心要點(diǎn)針對(duì)多飲多食多尿、消瘦、肥胖、怕熱怕冷、月經(jīng)紊亂解析癥狀，需明確：代謝癥狀：多飲多食多尿（糖尿病“三多一少”）、消瘦（甲亢/結(jié)核/腫瘤）、肥胖（庫(kù)欣綜合征/甲減）、怕熱多汗（甲亢）、怕冷少汗（甲減）；內(nèi)分泌相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊亂（多囊卵巢/垂體瘤）、泌乳（高泌乳素血癥）、皮膚色素沉著（Addison?。１尘吧钔谛桕P(guān)注：家族糖尿病/甲亢史？既往內(nèi)分泌疾病史（垂體瘤/腎上腺疾病）？長(zhǎng)期服藥史（糖皮質(zhì)激素→庫(kù)欣綜合征）？（二）查體實(shí)戰(zhàn)技巧腺體檢查：甲狀腺（視診是否腫大，觸診峽部+側(cè)葉，注意大小、質(zhì)地、結(jié)節(jié)、壓痛，聽(tīng)診血管雜音→甲亢）、腎上腺（庫(kù)欣綜合征→向心性肥胖、紫紋、痤瘡；Addison病→皮膚黏膜色素沉著）、性腺（男性乳房發(fā)育→肝硬化/甲亢，女性多毛→多囊卵巢）；代謝體征：體型（BMI、腰圍，男性>90cm/女性>85cm→代謝綜合征）、皮膚（多汗→甲亢，干燥→甲減，色素沉著→Addison病，黑棘皮→胰島素抵抗）、血壓/心率（甲亢→血壓高、心率快；甲減→血壓低、心率慢）。七、通用技能：?jiǎn)栐\與查體的“臨床思維串聯(lián)”（一）問(wèn)診進(jìn)階技巧溝通藝術(shù)：從“開(kāi)放式問(wèn)題”切入（“您哪里不舒服？”），再聚焦細(xì)節(jié)（“咳嗽有多久了？有沒(méi)有痰？”），避免誘導(dǎo)性提問(wèn)（如將“您胸痛是壓榨樣嗎？”改為“胸痛是什么樣的感覺(jué)？”）；邏輯順序：現(xiàn)病史（癥狀+演變）→既往史（疾病/手術(shù)/過(guò)敏）→個(gè)人史（煙酒/職業(yè)/疫區(qū)）→家族史（遺傳/腫瘤/慢病）；預(yù)警信號(hào)：“危險(xiǎn)癥狀”需緊急處理（如大咯血、意識(shí)障礙、休克血壓），同步啟動(dòng)搶救流程。（二）查體實(shí)戰(zhàn)原則規(guī)范手法：如觸診肝臟時(shí)，右手四指并攏，隨患者呼吸“向上迎觸”；叩診肺界時(shí)，板指與肋間隙平行；患者體驗(yàn)：查體前搓熱雙手、溫暖聽(tīng)診器，動(dòng)作輕柔