醫(yī)保藥品打假專項(xiàng)整治行動(dòng)方案醫(yī)保基金是群眾的“救命錢”，藥品質(zhì)量安全直接關(guān)系人民群眾身體健康和生命安全。近年來(lái)，醫(yī)保藥品領(lǐng)域制假售假、騙保套保等違法犯罪行為時(shí)有發(fā)生，既侵蝕醫(yī)保基金安全，也嚴(yán)重危害群眾用藥安全。為嚴(yán)厲打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)行為，規(guī)范醫(yī)藥市場(chǎng)秩序，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全和群眾健康權(quán)益，特制定本專項(xiàng)整治行動(dòng)方案。一、整治目標(biāo)通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)整治，全面排查醫(yī)保藥品生產(chǎn)、流通、使用、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)存在的突出問(wèn)題，嚴(yán)厲打擊制售假劣藥品、欺詐騙取醫(yī)保基金等違法犯罪行為，有效遏制醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)亂象，健全完善監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)規(guī)范健康發(fā)展，切實(shí)保障群眾用藥安全和醫(yī)?；鸢踩?。二、重點(diǎn)整治領(lǐng)域及任務(wù)（一）藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)聚焦非法生產(chǎn)醫(yī)保藥品、制售假劣藥品、違規(guī)委托生產(chǎn)、非法添加等行為。重點(diǎn)排查無(wú)資質(zhì)企業(yè)從事藥品生產(chǎn)、生產(chǎn)企業(yè)使用假劣原料、擅自改變生產(chǎn)工藝、違規(guī)生產(chǎn)中藥飲片，以及在藥品中非法添加化學(xué)物質(zhì)、違規(guī)委托生產(chǎn)等問(wèn)題。加強(qiáng)生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)督檢查，督促落實(shí)藥品質(zhì)量管理規(guī)范；對(duì)違法違規(guī)行為依法從嚴(yán)查處，涉嫌犯罪的移送公安機(jī)關(guān)。（二）藥品流通環(huán)節(jié)針對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)掛靠走票、虛假交易、超范圍經(jīng)營(yíng)、從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品等行為開(kāi)展整治。重點(diǎn)檢查：批發(fā)企業(yè)為無(wú)資質(zhì)單位/個(gè)人提供票據(jù)、資質(zhì)證明；零售藥店虛構(gòu)銷售記錄、串換藥品、執(zhí)業(yè)藥師“掛證”；網(wǎng)絡(luò)銷售假劣藥品、違規(guī)銷售處方藥等問(wèn)題。依托信息化手段核查藥品購(gòu)銷存數(shù)據(jù)真實(shí)性，對(duì)違法違規(guī)企業(yè)依法吊銷許可證或責(zé)令停業(yè)整頓，情節(jié)嚴(yán)重的追究刑事責(zé)任。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)圍繞過(guò)度診療、超適應(yīng)癥用藥、串換藥品、虛開(kāi)處方等行為進(jìn)行整治。重點(diǎn)排查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)串換藥品（用醫(yī)保目錄外藥品替代目錄內(nèi)藥品）、超量開(kāi)藥、分解處方、虛構(gòu)用藥記錄；醫(yī)務(wù)人員與不法分子勾結(jié)倒賣醫(yī)保藥品等問(wèn)題。結(jié)合醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對(duì)處方合理性、用藥合規(guī)性開(kāi)展專項(xiàng)檢查，對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法處理，對(duì)責(zé)任人員依規(guī)追責(zé)。（四）醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)欺詐騙保嚴(yán)厲打擊偽造醫(yī)療文書、虛開(kāi)處方、虛構(gòu)藥品使用記錄等騙保行為。重點(diǎn)核查：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)偽造診療記錄、虛增藥品使用量、冒用參保人身份開(kāi)藥；個(gè)人倒賣醫(yī)保藥品、盜刷醫(yī)保電子憑證等問(wèn)題。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控技術(shù)篩查醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)線索及時(shí)核查；對(duì)欺詐騙保行為依法追回基金并處罰，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)。三、實(shí)施推進(jìn)步驟（一）動(dòng)員部署階段（[時(shí)間區(qū)間1]）成立專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確醫(yī)保、藥監(jiān)、衛(wèi)健、公安等部門職責(zé)分工；結(jié)合本地實(shí)際制定實(shí)施方案，細(xì)化整治任務(wù)和工作要求；通過(guò)動(dòng)員會(huì)議、公告等形式宣傳整治目的、內(nèi)容，發(fā)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督，營(yíng)造整治氛圍。（二）集中整治階段（[時(shí)間區(qū)間2]）1.全面排查：醫(yī)保、藥監(jiān)、衛(wèi)健、公安等部門聯(lián)合開(kāi)展“拉網(wǎng)式”排查，對(duì)轄區(qū)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立問(wèn)題臺(tái)賬；2.線索核查：對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題線索、群眾舉報(bào)線索逐一核查，必要時(shí)開(kāi)展跨區(qū)域協(xié)查，確保線索核查到位；3.聯(lián)合執(zhí)法：針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)案件，建立部門聯(lián)合辦案機(jī)制，對(duì)違法違規(guī)行為依法從嚴(yán)從快查處，形成打擊合力。（三）鞏固提升階段（[時(shí)間區(qū)間3]）1.總結(jié)評(píng)估：全面總結(jié)整治工作，評(píng)估成效、分析問(wèn)題，提出改進(jìn)措施；2.建章立制：針對(duì)整治中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題，完善藥品監(jiān)管、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等制度規(guī)范，建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制；3.宣傳引導(dǎo)：總結(jié)推廣整治經(jīng)驗(yàn)，曝光典型案例，加強(qiáng)醫(yī)保藥品安全知識(shí)宣傳，提升群眾防范意識(shí)和法治意識(shí)。四、保障機(jī)制建設(shè)（一）組織保障成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，醫(yī)保、藥監(jiān)、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門為成員的專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)整治工作。各部門明確專人負(fù)責(zé)，確保任務(wù)落實(shí)。（二）協(xié)作機(jī)制建立部門間信息共享、線索移交、聯(lián)合執(zhí)法工作機(jī)制：醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)管和數(shù)據(jù)篩查；藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)管；衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理；公安部門負(fù)責(zé)打擊刑事犯罪。對(duì)重大案件實(shí)行掛牌督辦，確保案件查處到位。（三）技術(shù)支撐運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)，建立醫(yī)保藥品監(jiān)管信息平臺(tái)，整合生產(chǎn)、流通、使用、結(jié)算數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)智能分析，提高監(jiān)管精準(zhǔn)性；推廣藥品追溯體系，實(shí)現(xiàn)藥品全流程可追溯，從源頭上防范假劣藥品流入市場(chǎng)。（四）監(jiān)督問(wèn)責(zé)將專項(xiàng)整治工作納入部門年度考核，對(duì)工作推進(jìn)不力、失職瀆職的單位和個(gè)人依法依規(guī)問(wèn)責(zé)；建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)群眾舉報(bào)違法違規(guī)行為，對(duì)舉報(bào)線索經(jīng)查實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)，保護(hù)舉報(bào)人權(quán)益。（五）宣傳引導(dǎo)通過(guò)新聞媒體、官方平臺(tái)發(fā)布整治動(dòng)態(tài)和典型案例，開(kāi)展醫(yī)保藥品安全知識(shí)科