腦血管病診療共識總結(jié)一、引言：腦血管病診療的臨床意義與共識價值腦血管病（含缺血性卒中、出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等）是全球致殘、致死的核心病因之一，我國居民因腦血管病致死、致殘的比例長期居疾病譜首位。近年來，國內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)組織（如中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會（AHA/ASA）、歐洲卒中組織（ESO）等）基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)持續(xù)更新診療共識，為臨床提供“規(guī)范化、個體化、時效性”兼具的實踐框架。本文整合最新共識核心要點，從疾病分型、診斷技術(shù)、治療策略到長期管理進(jìn)行系統(tǒng)梳理，助力臨床決策精準(zhǔn)落地。二、常見腦血管病類型與診療核心要點（一）缺血性腦卒中（腦梗死）缺血性卒中占腦血管病的60%~80%，診療核心圍繞“時間窗內(nèi)再灌注”與“病因分層干預(yù)”展開：急性期治療：靜脈溶栓：發(fā)病4.5小時內(nèi)（部分特殊人群可延長至9小時），阿替普酶（rt-PA）為Ⅰ類推薦；發(fā)病6小時內(nèi)，尿激酶為Ⅱa類推薦（需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險）。血管內(nèi)治療：發(fā)病24小時內(nèi)（前循環(huán)大血管閉塞），機械取栓為Ⅰ類推薦；后循環(huán)閉塞可結(jié)合缺血半暗帶評估適當(dāng)延長時間窗。病因分層干預(yù)：大動脈粥樣硬化型：強化他汀治療（低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)<1.8mmol/L或降幅≥50%）、抗血小板（阿司匹林/氯吡格雷單藥或雙聯(lián)，依風(fēng)險分層選擇）、血壓管理（收縮壓<140mmHg，合并顱內(nèi)動脈狹窄時謹(jǐn)慎降壓）。心源性栓塞型（以房顫為主）：CHA?DS?-VASc評分≥2分（男性）/≥3分（女性）推薦口服抗凝（新型口服抗凝藥優(yōu)先，如達(dá)比加群、利伐沙班）；評分1分可權(quán)衡抗栓策略。小血管病型（腔隙性卒中）：控制血壓（收縮壓<130mmHg）、他汀穩(wěn)定斑塊，避免過度抗栓（單藥抗血小板為主）。（二）出血性腦卒中（腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血）1.腦出血（ICH）急性期管理：血壓控制：發(fā)病后24小時內(nèi)，收縮壓≥180mmHg時啟動降壓（目標(biāo)140~160mmHg）；超急性階段（1小時內(nèi)）謹(jǐn)慎降壓，避免腦灌注不足。手術(shù)指征：幕上血腫≥30ml、中線移位≥5mm、合并腦疝或神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，推薦外科干預(yù)（開顱或內(nèi)鏡血腫清除）；小腦出血≥10ml或合并腦積水，優(yōu)先考慮手術(shù)。病因干預(yù)：高血壓性ICH：長期血壓管理（目標(biāo)<130/80mmHg），避免血壓波動。淀粉樣血管病（CAA）：避免抗栓/抗凝（除非絕對必要），慎用抗血小板藥物。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）核心矛盾：動脈瘤破裂導(dǎo)致的血管痙攣與再出血風(fēng)險。急性期處理：動脈瘤干預(yù)：發(fā)病72小時內(nèi)（條件允許時24小時內(nèi)），優(yōu)先血管內(nèi)栓塞（彈簧圈/血流導(dǎo)向裝置）；復(fù)雜動脈瘤或栓塞失敗時，開顱夾閉。血管痙攣防治：尼莫地平（60mgq4h口服/靜脈泵入）為Ⅰ類推薦；經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測血流速度，必要時行腦血管成形術(shù)（球囊擴張/血管內(nèi)罌粟堿）。（三）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA與輕型卒中（NIHSS≤3分）需“緊急分層管理”：風(fēng)險評估：ABCD2評分（年齡、血壓、臨床癥狀、持續(xù)時間、糖尿?。?分提示7天內(nèi)卒中風(fēng)險>5%，需24小時內(nèi)啟動干預(yù)。干預(yù)策略：抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)治療（首劑負(fù)荷量），持續(xù)21天（高風(fēng)險人群）后過渡為單藥。病因處理：同缺血性卒中（如房顫抗凝、頸動脈狹窄干預(yù)）。三、診斷技術(shù)的共識性應(yīng)用（一）影像學(xué)評估超急性期（<6小時）：頭顱CT（平掃）優(yōu)先排除出血；MRI-DWI/PWI可識別缺血半暗帶（DWI高信號+PWI低信號區(qū)域為潛在可挽救腦組織）。病因診斷：大動脈粥樣硬化：頭頸部CTA/MRA/DSA評估血管狹窄/閉塞。心源性栓塞：心臟超聲（經(jīng)胸/經(jīng)食管）篩查附壁血栓、卵圓孔未閉（PFO）。小血管?。捍琶舾屑訖?quán)成像（SWI）識別微出血灶。（二）實驗室與血管功能檢查基礎(chǔ)檢查：血常規(guī)、凝血功能（篩查DIC、凝血障礙）、血糖（排除低血糖卒中模擬）、血脂（LDL-C基線評估）。血管功能：頸動脈超聲（篩查斑塊性質(zhì)，如易損斑塊）、TCD（監(jiān)測微栓子信號、評估血管痙攣）。四、治療策略的分層與個體化（一）急性期“時間窗”與多模式再灌注缺血性卒中：“時間就是大腦”，從入院到溶栓（DNT）目標(biāo)≤60分鐘，到取栓（DPT）目標(biāo)≤90分鐘。出血性卒中：“精準(zhǔn)降壓+微創(chuàng)干預(yù)”，平衡再出血風(fēng)險與腦灌注需求，避免過度脫水（甘露醇僅用于顱內(nèi)壓增高伴腦疝風(fēng)險時）。（二）二級預(yù)防的“風(fēng)險-獲益”平衡抗栓治療：非心源性卒中：單藥抗血小板（阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛），高復(fù)發(fā)風(fēng)險（如顱內(nèi)動脈狹窄≥70%）可雙聯(lián)（3個月后過渡單藥）。心源性卒中：新型口服抗凝藥（NOACs）優(yōu)先于華法林（INR控制2.0~3.0），除非合并機械瓣或中重度二尖瓣狹窄。調(diào)脂與血壓：他汀類藥物：所有缺血性卒中/TIA患者啟動（LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L或降幅≥50%），出血性卒中合并動脈粥樣硬化時酌情使用。血壓管理：缺血性卒中急性期后（病情穩(wěn)定），收縮壓目標(biāo)<130mmHg；腦出血后血壓目標(biāo)<130/80mmHg（CAA患者適度寬松）。五、康復(fù)與長期管理的實踐要點（一）早期康復(fù)介入病情穩(wěn)定后24~48小時啟動康復(fù)評估，72小時內(nèi)開始被動運動（預(yù)防深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮）；吞咽障礙：洼田飲水試驗篩查，早期鼻飼（發(fā)病24~72小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)）；認(rèn)知與心理：MoCA量表篩查認(rèn)知障礙，抑郁量表（PHQ-9）評估情緒狀態(tài)，必要時聯(lián)合精神科干預(yù)。（二）二級預(yù)防的“全周期管理”復(fù)發(fā)風(fēng)險分層：基于病因（如房顫、顱內(nèi)動脈狹窄）、ABCD2評分（TIA）、ESSEN評分（缺血性卒中）制定隨訪頻率（3~12個月/次）。生活方式干預(yù)：戒煙限酒（男性酒精<25g/d，女性<15g/d）、地中海飲食（增加蔬果、全谷物、魚類）、規(guī)律運動（每周150分鐘中等強度有氧運動）。六、臨床實踐的“避坑”指南1.溶栓/取栓的禁忌誤判：近3個月顱內(nèi)出血史為絕對禁忌，但輕型卒中（NIHSS≤5分）并非溶栓禁忌（需權(quán)衡殘疾風(fēng)險）。2.血壓管理的“一刀切”：腦出血急性期避免過度降壓（如收縮壓<120mmHg可能增加腦缺血風(fēng)險）；缺血性卒中超急性期（<24小時）血壓≥220/120mmHg時再啟動降壓。3.抗栓的“慣性思維”：CAA相關(guān)腦出血患者，即使合并房顫，也需謹(jǐn)慎抗凝（優(yōu)先左心耳封堵等非藥物干預(yù)）。結(jié)語腦血管病診療需兼顧“時效性（急性期再灌注）、精準(zhǔn)性（病因分層）、整體性（康復(fù)與預(yù)防）”。臨床