醫(yī)院病歷管理規(guī)范與實施指引病歷作為醫(yī)療活動的核心載體，既記錄著患者診療全程的關(guān)鍵信息，也是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要依據(jù)。規(guī)范的病歷管理不僅關(guān)乎醫(yī)院運營的合規(guī)性，更直接影響患者權(quán)益與醫(yī)療安全。本文從核心原則、書寫規(guī)范、保管存儲、借閱使用、質(zhì)量監(jiān)控及風險防控六個維度，系統(tǒng)梳理病歷管理的實踐路徑，為醫(yī)療機構(gòu)提供可落地的實施指引。一、病歷管理的核心原則病歷管理需以真實性、完整性、及時性、規(guī)范性、保密性為根本遵循，確保病歷價值的有效發(fā)揮：（一）真實性原則病歷內(nèi)容必須與實際診療行為、患者病情演變嚴格對應(yīng)，嚴禁偽造、篡改、隱匿病歷。例如，病程記錄需如實反映患者癥狀變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況及醫(yī)患溝通內(nèi)容，實驗室檢查結(jié)果需直接引用原始報告，不得主觀修改數(shù)值或結(jié)論。（二）完整性原則病歷應(yīng)涵蓋診療全流程的關(guān)鍵節(jié)點：門診病歷需記錄主訴、現(xiàn)病史、查體、初步診斷、處置意見；住院病歷需包含入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告、出院小結(jié)等。特殊情況（如自動出院、轉(zhuǎn)院）需在病歷中注明原因及患者知情確認情況。（三）及時性原則診療行為完成后需及時記錄：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成（危重癥患者需在8小時內(nèi)完成首次病程記錄）；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，詳細標注搶救時間、措施、患者生命體征變化；手術(shù)記錄需由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成。（四）規(guī)范性原則病歷書寫需遵循《病歷書寫基本規(guī)范》，使用通用醫(yī)學術(shù)語（避免方言、縮寫歧義），字跡清晰可辨（電子病歷需格式規(guī)范、邏輯連貫）。修改病歷需采用雙劃線劃改方式，注明修改時間及修改人簽名，嚴禁涂抹、刮擦原始記錄。（五）保密性原則病歷涉及患者隱私，需嚴格限制訪問權(quán)限：醫(yī)護人員僅可因診療需要查閱病歷；電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置角色權(quán)限（如住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、行政人員權(quán)限分級），并通過加密技術(shù)防止數(shù)據(jù)泄露。患者信息不得向無關(guān)人員或機構(gòu)披露，法律規(guī)定的例外情形（如司法調(diào)查、傳染病上報）需履行審批流程。二、病歷書寫與記錄規(guī)范不同類型病歷的書寫需結(jié)合場景特點，確保信息準確、邏輯完整：（一）門急診病歷書寫要求：簡明扼要記錄就診時間、主訴、現(xiàn)病史（癥狀發(fā)生時間、誘因、演變）、查體（陽性體征及鑒別要點）、初步診斷、處置措施（藥物、檢查、醫(yī)囑）。若患者拒絕檢查或治療，需記錄“患者知情并拒絕，已告知風險”并由患者簽字確認。特殊場景：急診搶救病歷需突出時間緊迫性，記錄“到達時間-開始搶救時間-關(guān)鍵措施時間-病情變化時間”的時間軸，例如“15:30患者突發(fā)意識喪失，立即予胸外按壓；15:32建立靜脈通路，予腎上腺素1mg靜推；15:40自主心率恢復(fù)……”。（二）住院病歷1.入院記錄需包含患者一般信息、主訴、現(xiàn)病史（詳細發(fā)病過程、既往診療史）、既往史（疾病、手術(shù)、過敏史）、個人史、家族史、查體（系統(tǒng)體格檢查，重點記錄與診斷相關(guān)的體征）、初步診斷（按主次順序排列，修正診斷需注明修改時間及依據(jù)）。2.病程記錄首次病程記錄：入院8小時內(nèi)完成，需明確診斷依據(jù)、鑒別診斷思路、診療計劃（檢查項目、治療方案、觀察要點）。日常病程記錄：病危患者每日記錄，病重患者至少3天1次，病情穩(wěn)定患者每周至少1次。記錄內(nèi)容需體現(xiàn)“問題-處理-效果”邏輯，例如“患者今日訴切口疼痛較前減輕，查體見切口無紅腫滲液，繼續(xù)予止痛、換藥治療，觀察切口愈合情況”。交接班記錄：接班醫(yī)師需總結(jié)患者當前診斷、治療進展、待解決問題（如“患者術(shù)后第3天，仍有低熱，血培養(yǎng)結(jié)果待回報，需關(guān)注體溫變化及抗生素調(diào)整”）。3.手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前討論記錄：由科主任或主刀醫(yī)師主持，記錄討論時間、參與人員、病情分析、手術(shù)方案（術(shù)式選擇、風險評估）、應(yīng)急預(yù)案。手術(shù)記錄：詳細描述手術(shù)時間、體位、麻醉方式、術(shù)中探查情況、手術(shù)步驟、出血及輸血情況、標本處理（送檢或家屬看視），術(shù)者需簽名確認。術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后即刻完成，記錄手術(shù)情況、患者生命體征、術(shù)后注意事項（如“患者今日在全麻下行胃癌根治術(shù)，術(shù)中出血約200ml，未輸血，返回病房后生命體征平穩(wěn)，予心電監(jiān)護、胃腸減壓，觀察切口滲血及胃腸功能恢復(fù)”）。三、病歷的保管與存儲病歷保管需兼顧安全性與可及性，區(qū)分紙質(zhì)與電子病歷管理：（一）紙質(zhì)病歷管理歸檔流程：患者出院后，由病案室在2個工作日內(nèi)完成病歷回收、整理、編碼，檢查缺項后裝訂成冊。保存期限：門診病歷保存15年，住院病歷保存30年（精神病患者病歷需長期保存）。存儲環(huán)境：病案室需具備防潮、防火、防蟲、防磁條件，溫度控制在18-22℃，濕度45%-60%，定期檢查病歷完整性。（二）電子病歷管理系統(tǒng)建設(shè)：需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，具備封存、備份、版本管理功能，確保數(shù)據(jù)可追溯（如修改記錄需保留操作時間、人員、內(nèi)容）。數(shù)據(jù)安全：采用加密技術(shù)（如SSL傳輸加密、數(shù)據(jù)庫加密），每日進行異地備份（與主服務(wù)器物理隔離），防止硬件故障或網(wǎng)絡(luò)攻擊導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。電子簽名合規(guī)性：醫(yī)護人員電子簽名需通過CA認證，與手寫簽名具有同等法律效力，系統(tǒng)需自動記錄簽名時間及操作日志。四、病歷的借閱與使用管理病歷借閱需嚴格審批，平衡診療需求與隱私保護：（一）內(nèi)部借閱醫(yī)護人員因診療、教學、科研需要借閱病歷，需填寫《病歷借閱申請表》，注明借閱目的、范圍、時間，經(jīng)科主任或病案室負責人審批后，在指定區(qū)域查閱（電子病歷可通過系統(tǒng)權(quán)限在線查閱，紙質(zhì)病歷需現(xiàn)場借閱并按時歸還）。（二）外部借閱1.患者及家屬復(fù)?。夯颊邞{身份證（代理人需持委托書及雙方證件）申請復(fù)印病歷，病案室需在15個工作日內(nèi)提供（含入院記錄、病程記錄摘要、醫(yī)囑單、檢驗報告等，需加蓋病歷復(fù)印專用章）。2.司法/醫(yī)保/科研使用：司法機關(guān)需出具協(xié)助調(diào)查函，醫(yī)保部門需提供核查通知，科研機構(gòu)需通過倫理審查并簽訂保密協(xié)議，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批后，提供病歷復(fù)印件或數(shù)據(jù)脫敏后的信息。五、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進建立“事前培訓、事中質(zhì)控、事后反饋”的閉環(huán)管理機制：（一）質(zhì)控組織與流程醫(yī)院成立病歷質(zhì)量管理小組（由醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床專家組成），每月抽查病歷（門診≥10%、住院≥20%），重點檢查完整性（如缺手術(shù)記錄、檢驗報告）、規(guī)范性（如術(shù)語錯誤、修改不規(guī)范）、及時性（如入院記錄超時）。電子病歷系統(tǒng)需內(nèi)置質(zhì)控規(guī)則（如自動提醒“首次病程記錄超時”“檢驗報告未歸檔”），實時攔截明顯錯誤（如診斷與醫(yī)囑矛盾）。（二）常見問題與改進典型問題：病程記錄“流水賬”（無病情分析）、醫(yī)囑與記錄不符（如醫(yī)囑?？股氐涗浳凑f明原因）、簽名代簽或漏簽。改進措施：針對問題科室開展專項培訓（如“病程記錄的邏輯性書寫”工作坊），將病歷質(zhì)量與醫(yī)師績效考核掛鉤，定期發(fā)布《病歷質(zhì)量通報》，公示典型案例及整改要求。（三）信息化輔助質(zhì)控利用AI技術(shù)輔助檢查：如通過自然語言處理識別病歷中的錯別字、術(shù)語錯誤（如“肺Ca”自動提示改為“肺癌”），通過邏輯校驗發(fā)現(xiàn)“體溫40℃但未記錄發(fā)熱處理”等矛盾點，提升質(zhì)控效率。六、法律與合規(guī)風險防控病歷作為法律證據(jù)，需防范三類風險：（一）醫(yī)療糾紛風險病歷不完整或記錄矛盾可能導(dǎo)致敗訴。例如，患者訴“未被告知手術(shù)風險”，若病歷無術(shù)前談話記錄或患者簽字，醫(yī)院需承擔舉證不能的責任。應(yīng)對措施：嚴格執(zhí)行知情同意制度，確保談話內(nèi)容（風險、替代方案）如實記錄并由患者簽字，高風險操作（如手術(shù)、輸血）需單獨簽署知情同意書。（二）隱私泄露風險違反《個人信息保護法》泄露患者信息，需承擔民事賠償甚至刑事責任。例如，醫(yī)護人員將患者病歷照片發(fā)至社交平臺，或電子病歷系統(tǒng)被黑客攻擊導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露。應(yīng)對措施：加強員工法律培訓，簽訂保密協(xié)議，定期開展網(wǎng)絡(luò)安全演練，電子病歷系統(tǒng)需通過等保三級測評。（三）醫(yī)保合規(guī)風險病歷記錄與醫(yī)保結(jié)算要求不符（如診斷與用藥不匹配、過度檢查記錄），可能被醫(yī)保部門拒付或處罰。應(yīng)對措施：建立醫(yī)保病歷專項質(zhì)控，確保診療行為、病歷記錄、費用清單“三統(tǒng)一”，定期開展醫(yī)保政策培訓。結(jié)語病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量的“生命線”，其規(guī)范程度直接反映醫(yī)院