醫(yī)院感染控制管理操作手冊(cè)一、引言醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)患安全的核心防線，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性及機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)質(zhì)量。本手冊(cè)以《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐需求，系統(tǒng)梳理感染防控全流程操作要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理工作提供標(biāo)準(zhǔn)化、可落地的行動(dòng)指南，助力各崗位人員規(guī)范開展防控工作，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。二、組織管理體系（一）三級(jí)管理架構(gòu)醫(yī)院需構(gòu)建“醫(yī)院感染管理委員會(huì)-感控科-科室感控小組”三級(jí)組織體系：醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室及臨床專家組成，每季度召開會(huì)議，統(tǒng)籌感染管理戰(zhàn)略規(guī)劃、制度審定及重大事件決策。感染管理科（感控科）：作為專職管理部門，承擔(dān)制度制定、監(jiān)測(cè)督導(dǎo)、培訓(xùn)考核及應(yīng)急處置等核心職能，對(duì)接臨床與職能部門需求?？剖腋锌匦〗M：以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為核心，聯(lián)合感控護(hù)士/醫(yī)師，負(fù)責(zé)本科室防控措施落實(shí)、自查及問題反饋。（二）職責(zé)分工委員會(huì)：審議年度計(jì)劃、重大感染事件處置方案，協(xié)調(diào)多部門資源支持感控工作。感控科：制定防控制度與流程，開展全院感染監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)科室優(yōu)化措施，組織應(yīng)急演練。臨床科室：嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，落實(shí)手衛(wèi)生、消毒隔離等措施，及時(shí)上報(bào)感染病例，配合監(jiān)測(cè)與整改。（三）制度體系建設(shè)建立覆蓋全流程的感染防控制度，核心制度包括：手衛(wèi)生管理制度醫(yī)療器械消毒滅菌制度醫(yī)療廢物分類處置制度職業(yè)暴露防護(hù)與處置制度重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、血透室等）防控細(xì)則三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控（一）手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防感染最經(jīng)濟(jì)有效的措施，需嚴(yán)格執(zhí)行以下要求：1.手衛(wèi)生指征：接觸患者前（如問診、查體）；無菌操作前（如置管、注射）；接觸體液/污染物品后；接觸患者后（如更換床單、協(xié)助活動(dòng)）；接觸患者周圍環(huán)境后（如清潔床頭柜、操作設(shè)備）。2.操作規(guī)范：流動(dòng)水洗手：采用“七步洗手法”（內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕），搓揉≥15秒，清水沖凈后用一次性干手巾擦干。手消毒劑使用：無可見污染時(shí)，優(yōu)先使用含醇類速干手消毒劑，揉搓至干燥；遇朊病毒、諾如病毒感染時(shí)，需流動(dòng)水洗手。（二）醫(yī)療器械管理1.復(fù)用器械處理：遵循“清洗-消毒-滅菌”流程：使用后立即去除污染物，機(jī)械/手工清洗（精密器械優(yōu)先手工），干燥后檢查，選擇高壓蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等方式，滅菌后標(biāo)注日期、有效期，分類存放。特殊器械（內(nèi)鏡、超聲探頭）按專用流程處理，確保清洗消毒徹底。2.一次性器械管理：嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性器械（注射器、輸液器等），使用后按醫(yī)療廢物處置；包裝破損或過期器械不得進(jìn)入臨床。（三）病區(qū)感染防控1.環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)≥2次，每次30分鐘；物表（床頭柜、床欄等）用500mg/L含氯消毒劑擦拭，污染時(shí)即刻消毒，終末消毒時(shí)濃度提升至1000mg/L。患者出院/轉(zhuǎn)科后，徹底清潔消毒床單元、家具、設(shè)備，更換床品、枕套。2.患者管理：感染性疾病患者（多重耐藥菌、呼吸道傳染病等）單間隔離或同類患者同室，限制探視，醫(yī)護(hù)操作時(shí)落實(shí)防護(hù)措施。（四）重點(diǎn)部門防控1.手術(shù)室：嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)器械滅菌合格率100%；手術(shù)間每日術(shù)前、術(shù)后清潔，連臺(tái)手術(shù)間隔期通風(fēng)或空氣消毒；特殊感染手術(shù)后終末消毒。2.ICU：患者床間距≥1.2米，設(shè)備表面每日消毒，呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)即刻更換）；多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離，專用器械專人專用。3.血液透析室：透析機(jī)每次使用后消毒管路，水處理系統(tǒng)定期維護(hù)；透析器復(fù)用需嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)證，復(fù)用次數(shù)按規(guī)范執(zhí)行，過程記錄完整。四、消毒與隔離操作規(guī)范（一）環(huán)境與物表清潔消毒1.清潔原則：遵循“從潔到污”順序，不同區(qū)域清潔工具（抹布、地巾）分區(qū)使用，避免交叉污染；感染性區(qū)域工具使用后消毒、干燥備用。2.消毒劑選擇：普通環(huán)境（病房、辦公室）：500mg/L含氯消毒劑或季銨鹽類；感染性環(huán)境（隔離病房、發(fā)熱門診）：1000mg/L含氯消毒劑，作用30分鐘后清水擦拭；特殊病原體（新冠、結(jié)核）：選用中/高效消毒劑（過氧乙酸、二氧化氯），按說明書操作。（二）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：感染性廢物（污染敷料、一次性器械）放入黃色醫(yī)療廢物袋；損傷性廢物（針頭、刀片）放入利器盒；病理性廢物（手術(shù)切除組織）低溫暫存后交由專業(yè)機(jī)構(gòu)處置；藥物性廢物（過期藥品）單獨(dú)收集。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：暫存點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，每日消毒，存放時(shí)間≤48小時(shí)；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)用專用工具，轉(zhuǎn)運(yùn)后清潔消毒工具。（三）特殊器械消毒1.內(nèi)鏡消毒：軟式內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡）使用后立即預(yù)處理（沖洗、酶洗），再經(jīng)清洗、漂洗、消毒（2%戊二醛浸泡≥10分鐘）、終末漂洗，干燥后儲(chǔ)存于專用柜，儲(chǔ)存時(shí)間≤7天。2.呼吸機(jī)管路消毒：管路使用后拆卸，含酶清洗劑浸泡后機(jī)械/手工刷洗，漂洗后消毒（高溫或化學(xué)消毒），干燥后備用，建議每周更換，污染時(shí)即刻更換。（四）隔離技術(shù)應(yīng)用1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，操作時(shí)根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇防護(hù)用品（口罩、手套、護(hù)目鏡等），避免體液、血液直接接觸皮膚/黏膜。2.接觸隔離：適用于多重耐藥菌、諾如病毒等感染，患者單間隔離，醫(yī)護(hù)操作前后手衛(wèi)生，穿隔離衣、戴手套，儀器設(shè)備專用，出院后終末消毒。3.空氣隔離：適用于肺結(jié)核、麻疹等經(jīng)空氣傳播疾病，患者安置負(fù)壓病房，醫(yī)護(hù)戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95及以上），病房通風(fēng)或空氣消毒，限制探視。五、職業(yè)防護(hù)與暴露處置（一）防護(hù)用品使用1.口罩選擇：一般診療：醫(yī)用外科口罩；空氣傳播疾?。横t(yī)用防護(hù)口罩（N95）；氣溶膠操作（吸痰、氣管插管）：醫(yī)用防護(hù)口罩+護(hù)目鏡/面屏。2.手套與隔離衣：接觸體液、污染物品時(shí)戴一次性手套，操作結(jié)束后摘除并手衛(wèi)生；接觸隔離患者時(shí)穿隔離衣，脫衣時(shí)避免污染，脫后消毒或丟棄。（二）職業(yè)暴露處置1.針刺傷/銳器傷：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出少量血液，流動(dòng)水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒，報(bào)告感控科，評(píng)估暴露源（如患者是否乙肝、HIV陽性），必要時(shí)預(yù)防性用藥。2.血液/體液暴露：皮膚暴露：立即清洗、消毒；黏膜暴露：生理鹽水/清水沖洗，報(bào)告感控科，跟蹤隨訪。（三）工作人員健康管理1.疫苗接種：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接種乙肝疫苗（未感染且無抗體者）、流感疫苗（每年），結(jié)核診療人員定期篩查結(jié)核感染。2.健康監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫、呼吸道癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等及時(shí)報(bào)告，必要時(shí)核酸檢測(cè)或隔離觀察。六、監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置（一）感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)類型：綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)全院住院患者開展感染病例監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)感染率、部位分布等；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室）、重點(diǎn)人群（新生兒、免疫低下患者）或重點(diǎn)病原體（多重耐藥菌）開展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)。2.數(shù)據(jù)管理：感控科每日收集感染病例，錄入管理系統(tǒng)，每月分析數(shù)據(jù)，識(shí)別感染暴發(fā)信號(hào)（某科室短時(shí)間內(nèi)同種病原體感染增多）。（二）暴發(fā)應(yīng)急處置1.暴發(fā)定義：短時(shí)間內(nèi)（≤1周），某科室/區(qū)域出現(xiàn)≥3例同種同源感染病例（經(jīng)病原學(xué)或流行病學(xué)關(guān)聯(lián)確認(rèn)）。2.處置流程：報(bào)告：科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)后2小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科，感控科核實(shí)后上報(bào)委員會(huì)及上級(jí)部門；隔離與防護(hù)：感染患者隔離治療，醫(yī)護(hù)落實(shí)防護(hù)措施，避免交叉感染；調(diào)查與控制：開展流行病學(xué)調(diào)查（患者接觸史、操作流程等），采樣送檢，強(qiáng)化消毒、手衛(wèi)生等措施，必要時(shí)暫停相關(guān)診療；評(píng)估與改進(jìn)：事件結(jié)束后分析原因，修訂制度/流程，避免再次發(fā)生。（三）應(yīng)急預(yù)案演練每半年組織一次感染暴發(fā)應(yīng)急演練，模擬呼吸道傳染病、血液感染等場(chǎng)景，檢驗(yàn)預(yù)案可行性，演練后總結(jié)不足，優(yōu)化流程。七、培訓(xùn)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）培訓(xùn)體系建設(shè)1.分層培訓(xùn)：新員工/進(jìn)修生：入職/入科時(shí)開展感染防控基礎(chǔ)培訓(xùn)（手衛(wèi)生、消毒隔離等），考核合格后方可上崗；醫(yī)護(hù)人員：每年開展專項(xiàng)培訓(xùn)（重點(diǎn)部門防控、職業(yè)防護(hù)），采用理論授課、情景模擬、案例分析等形式；保潔/后勤人員：培訓(xùn)清潔消毒、醫(yī)療廢物管理，確保掌握基礎(chǔ)技能。2.培訓(xùn)內(nèi)容：感染防控核心制度、操作規(guī)范、最新指南（如WS系列標(biāo)準(zhǔn)）、應(yīng)急流程等。（二）質(zhì)量控制與考核1.日常檢查：感控科聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科不定期督查，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生依從性、器械消毒、醫(yī)療廢物管理等，現(xiàn)場(chǎng)反饋問題并追蹤整改。2.考核評(píng)估：每月抽查科室感控工作，每季度開展全院感控知識(shí)考核，結(jié)果與科室績(jī)效、個(gè)人評(píng)優(yōu)掛鉤。（三）持續(xù)改進(jìn)采用PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）優(yōu)化防控工作：計(jì)劃（P）：根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、督查結(jié)果，制定改進(jìn)計(jì)劃（如提高某科室手衛(wèi)生依從性）；執(zhí)行（D）：科室落實(shí)措施，感控科提供技術(shù)支持