心衰患者生活質(zhì)量評估問卷模板一、問卷設(shè)計(jì)的核心依據(jù)（一）醫(yī)學(xué)理論支撐心力衰竭患者的生活質(zhì)量受癥狀負(fù)荷（如呼吸困難、乏力）、功能受限（日?；顒?dòng)能力下降）、心理狀態(tài)（焦慮、抑郁）及社會支持等多維度影響。問卷維度設(shè)置參考《中國心力衰竭診斷和治療指南（2021）》對心衰患者綜合管理的要求，同時(shí)結(jié)合“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，覆蓋生理、心理、社會功能三大層面。（二）量表研發(fā)經(jīng)驗(yàn)借鑒國內(nèi)外成熟量表（如明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表、堪薩斯城心肌病問卷）為模板提供了方法論參考，但本模板針對我國心衰患者就醫(yī)習(xí)慣、文化背景進(jìn)行優(yōu)化，簡化專業(yè)術(shù)語，增強(qiáng)問題的“場景化”（如將“運(yùn)動(dòng)耐量”轉(zhuǎn)化為“爬三層樓梯的感受”），提升問卷的可理解性與應(yīng)答率。二、心衰患者生活質(zhì)量評估問卷模板（一）基本信息（填寫指引：請如實(shí)填寫，便于分析個(gè)體特征與生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)）1.年齡：____歲2.性別：□男□女3.心衰病程：____個(gè)月4.心功能分級（NYHA）：□Ⅰ級□Ⅱ級□Ⅲ級□Ⅳ級5.主要治療方式：□藥物治療（如利尿劑、β受體阻滯劑等）□器械治療（如起搏器、除顫器）□心臟再同步化治療□其他（請注明：____）（二）癥狀管理維度（填寫指引：回顧近1個(gè)月的感受，在對應(yīng)選項(xiàng)打“√”）1.日?；顒?dòng)（如散步、做家務(wù)）時(shí)，呼吸困難的發(fā)生頻率：□無（從未出現(xiàn)）□很少（每月≤1次）□有時(shí)（每周1-2次）□經(jīng)常（每周3-5次）□總是（每天都有）2.休息狀態(tài)下（如坐著、躺著），感到胸悶或氣短的頻率：□無□很少□有時(shí)□經(jīng)?！蹩偸?.日?；顒?dòng)后（如走路10分鐘、洗漱），乏力感持續(xù)的時(shí)間：□無（活動(dòng)后迅速恢復(fù)）□<10分鐘□10-30分鐘□30分鐘-1小時(shí)□>1小時(shí)4.夜間因憋氣或呼吸困難醒來的次數(shù)（近1個(gè)月平均）：□無□1-2次/月□3-4次/月□1-2次/周□≥3次/周（三）日?；顒?dòng)能力維度（填寫指引：評估當(dāng)前狀態(tài)，選擇最符合的選項(xiàng)）1.獨(dú)立完成穿衣、洗漱等個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)：□完全可以（無需幫助，速度與患病前無明顯差異）□有些困難（需放慢速度或偶爾借助工具）□較困難（需他人協(xié)助才能完成）□完全不能（無法獨(dú)立完成）2.平地行走500米（或爬一層樓梯）：□完全可以（無明顯不適）□有些困難（需中途休息1次）□較困難（需中途休息2次及以上）□完全不能（無法完成）3.參與社交活動(dòng)（如與朋友聚餐、參加社區(qū)活動(dòng)）：□完全可以（活動(dòng)過程中無明顯受限）□有些困難（需提前準(zhǔn)備或縮短活動(dòng)時(shí)間）□較困難（僅能參與小型、短時(shí)間活動(dòng)）□完全不能（因身體原因無法參與）4.進(jìn)行輕度體力勞動(dòng)（如掃地、擦桌子）：□完全可以□有些困難□較困難□完全不能（四）心理狀態(tài)維度（填寫指引：回顧近1個(gè)月的情緒感受，選擇最符合的選項(xiàng)）1.因心衰病情感到焦慮、緊張（如擔(dān)心病情惡化、突發(fā)不適）的頻率：□無□很少□有時(shí)□經(jīng)常□總是2.感到情緒低落、對事物失去興趣（如不想說話、不愿做事）的頻率：□無□很少□有時(shí)□經(jīng)?！蹩偸?.認(rèn)為心衰影響了自己的“價(jià)值感”（如覺得自己成為家人負(fù)擔(dān)、無法實(shí)現(xiàn)目標(biāo)）：□完全不這么認(rèn)為□偶爾這么認(rèn)為□有時(shí)這么認(rèn)為□經(jīng)常這么認(rèn)為□總是這么認(rèn)為4.睡眠質(zhì)量受心衰相關(guān)因素（如憋氣、擔(dān)憂）影響的程度：□無影響（睡眠正常）□輕度影響（偶爾失眠/易醒）□中度影響（每周失眠/易醒3-4次）□重度影響（幾乎每天失眠/易醒）（五）社會支持與醫(yī)療依從性維度（填寫指引：根據(jù)實(shí)際情況選擇）1.家人/朋友在日常照護(hù)（如提醒服藥、陪同就醫(yī)）中的支持程度：□非常充足（能及時(shí)滿足所有需求）□充足（大部分需求能得到滿足）□一般（部分需求需自己解決）□不足（多數(shù)需求難以得到支持）□非常不足（幾乎無支持）2.按醫(yī)囑規(guī)律服用心衰相關(guān)藥物（如利尿劑、ACEI/ARB類藥物）的情況：□完全規(guī)律（從未漏服、錯(cuò)服）□基本規(guī)律（每月漏服≤2次）□有時(shí)不規(guī)律（每月漏服3-5次）□經(jīng)常不規(guī)律（每月漏服≥6次）□完全不規(guī)律（幾乎未按醫(yī)囑服藥）3.按醫(yī)囑定期復(fù)診（如門診隨訪、檢查）的情況：□完全規(guī)律（從未延誤）□基本規(guī)律（延誤次數(shù)≤1次/半年）□有時(shí)不規(guī)律（延誤次數(shù)2-3次/半年）□經(jīng)常不規(guī)律（延誤次數(shù)≥4次/半年）□完全不規(guī)律（幾乎未復(fù)診）4.飲食管理（如限鹽、控制液體攝入）的依從性：□完全依從（嚴(yán)格遵守醫(yī)囑）□基本依從（偶爾超出限制）□有時(shí)不依從（每周1-2次超出限制）□經(jīng)常不依從（每周≥3次超出限制）□完全不依從（未進(jìn)行飲食管理）三、問卷使用說明（一）適用人群本問卷適用于慢性心力衰竭穩(wěn)定期患者（急性加重期患者建議病情穩(wěn)定后評估），年齡≥18歲，具備基本閱讀理解能力（若無法自主填寫，可由家屬/醫(yī)護(hù)人員輔助，但需確?；颊哒鎸?shí)感受的傳遞）。（二）填寫建議1.時(shí)間范圍：建議以“近1個(gè)月”為評估周期，確保癥狀、活動(dòng)能力等信息的時(shí)效性。2.回答原則：請基于真實(shí)感受作答，避免“理想化”或“夸大化”描述（如因擔(dān)心被批評而隱瞞癥狀）。3.輔助填寫：若患者存在視力、認(rèn)知障礙，填寫者需逐題朗讀，記錄患者的即時(shí)反饋，避免主觀引導(dǎo)（如“您是不是經(jīng)常喘不過氣？”改為“您日常活動(dòng)時(shí)喘不過氣的情況多嗎？”）。（三）結(jié)果應(yīng)用1.維度分析：癥狀管理得分高（問題1-4選項(xiàng)等級高）提示癥狀控制不佳，需結(jié)合體征（如水腫、心率）調(diào)整治療方案（如優(yōu)化利尿劑劑量）。日?；顒?dòng)能力下降明顯時(shí)，應(yīng)評估康復(fù)需求（如啟動(dòng)心臟康復(fù)計(jì)劃、調(diào)整活動(dòng)量）。心理狀態(tài)維度異常需聯(lián)合心理科干預(yù)（如認(rèn)知行為治療、抗抑郁藥物）。社會支持與依從性差時(shí)，需加強(qiáng)患者教育（如舉辦患教會）、聯(lián)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)。2.綜合評分（參考方法）：每個(gè)問題按選項(xiàng)賦予分值（如“無”計(jì)1分，“很少”計(jì)2分……“總是/完全不能”計(jì)5分），各維度得分相加后對比基線（首次評估）或同組患者，動(dòng)態(tài)觀察生活質(zhì)量變化。需注意：本模板無標(biāo)準(zhǔn)化常模，評分僅作個(gè)體縱向?qū)Ρ然蛐》秶后w分析，臨床決策需結(jié)合客觀檢查（如BNP、心臟超聲）。四、注意事項(xiàng)1.問卷局限性：本工具是臨床評估的補(bǔ)充手段，無法替代心臟超聲、NT-proBNP等客觀檢查，也不能單獨(dú)作為診斷、預(yù)后判斷的依據(jù)。2.文化與個(gè)體差異：不同地域、教育背景的患者對“活動(dòng)能力”“支持程度”的理解可能存在偏差，填寫前建議醫(yī)護(hù)人員簡要解釋關(guān)鍵術(shù)語（如“限鹽”的具體標(biāo)準(zhǔn)）。3.隱私保護(hù)：問卷涉及患者個(gè)人健康信息，需嚴(yán)格遵循《個(gè)人信息