急診科常見創(chuàng)傷處理規(guī)范一、創(chuàng)傷初始評估與分類創(chuàng)傷救治的核心在于快速識別危及生命的損傷，遵循ABCDE評估體系（A：氣道與頸椎保護；B：呼吸與通氣；C：循環(huán)與出血控制；D：神經(jīng)功能障礙；E：暴露與環(huán)境管理），為后續(xù)處理奠定基礎(chǔ)：氣道（Airway）：檢查舌后墜、異物梗阻、面部/頸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的氣道受壓。頸椎損傷患者需全程制動（頸托或多人軸線翻身），必要時氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。呼吸（Breathing）：觀察胸廓起伏、呼吸頻率/深度，聽診雙側(cè)呼吸音。張力性氣胸需立即鎖骨中線第二肋間穿刺減壓，開放性氣胸用無菌敷料封閉并留排氣口。循環(huán)（Circulation）：評估心率、血壓、肢端溫度，重點查找活動性出血（如肢體大動脈出血、腹腔/胸腔內(nèi)出血）。直接壓迫止血無效時，四肢大血管出血可使用止血帶（標(biāo)注時間，每60分鐘放松1-2分鐘）。神經(jīng)功能（Disability）：采用GCS評分評估意識，檢查瞳孔對光反射、肢體活動及感覺，警惕顱內(nèi)高壓或脊髓損傷。暴露（Exposure）：去除患者衣物（避免強行撕扯），全面檢查傷情，注意保暖（創(chuàng)傷后低體溫增加死亡風(fēng)險）。二、常見創(chuàng)傷類型的規(guī)范化處理（一）軟組織損傷：止血·清創(chuàng)·修復(fù)1.止血策略表淺出血：無菌紗布直接壓迫5-10分鐘，可配合云南白藥等止血劑。動脈性出血：指壓近心端動脈（如肱動脈、股動脈），或使用止血帶（成人壓力____mmHg，兒童____mmHg），記錄上帶時間。頭皮出血：因血運豐富，需加壓包扎（避免過度壓迫影響顱腦），必要時縫合止血。2.清創(chuàng)與縫合清創(chuàng)時機：清潔傷口（如切割傷）6-8小時內(nèi)清創(chuàng)；污染傷口（如車禍傷）12小時內(nèi)可清創(chuàng)；感染傷口優(yōu)先引流，二期處理。清創(chuàng)步驟：生理鹽水沖洗（壓力8-12psi）→碘伏消毒周圍皮膚→去除異物/失活組織→再次沖洗→分層縫合（頭面部可延至24小時，關(guān)節(jié)附近減張縫合）。特殊情況：動物咬傷、燒傷需延遲縫合，定期換藥觀察。3.感染預(yù)防開放性傷口常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）（免疫史不詳或超過5年者）。污染傷口（如泥土、糞便污染）或免疫功能低下者，預(yù)防性使用抗生素（如頭孢類+甲硝唑）。（二）骨折與關(guān)節(jié)損傷：固定·搬運·復(fù)位1.臨時固定原則骨折部位超關(guān)節(jié)固定（如前臂骨折固定肘、腕關(guān)節(jié)），避免骨折端移動加重損傷。開放性骨折：先止血、覆蓋無菌敷料，再固定（勿盲目復(fù)位暴露的骨端）。脊柱骨折：使用硬板搬運，多人軸線翻身，避免扭曲脊柱。2.脫位處理肩關(guān)節(jié)脫位：Hippocrates法復(fù)位（患者仰臥，術(shù)者足蹬腋窩，牽引上肢外旋），復(fù)位后三角巾固定3周。肘關(guān)節(jié)脫位：手法牽引復(fù)位（需鎮(zhèn)痛），復(fù)位后石膏固定2周，警惕骨化性肌炎。3.并發(fā)癥防治骨筋膜室綜合征：監(jiān)測肢體腫脹、疼痛、感覺異常，必要時切開減壓。脂肪栓塞：長骨骨折患者出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙，立即高流量吸氧、激素治療。（三）顱腦創(chuàng)傷：評估·觀察·干預(yù)1.傷情分級（GCS評分）輕度：13-15分（腦震蕩為主），觀察24小時，警惕遲發(fā)性出血。中度：9-12分，頭顱CT排查血腫，脫水降顱壓（甘露醇1-2g/kg，q6-8h）。重度：≤8分，氣管插管，控制血壓（收縮壓維持____mmHg），預(yù)防癲癇（苯妥英鈉負荷量15-20mg/kg）。2.現(xiàn)場處理禁忌禁止強力搖晃患者頭部，避免加重腦損傷。嘔吐時頭偏向一側(cè)，清除口鼻分泌物，防止誤吸。慎用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，以免掩蓋病情。（四）胸部創(chuàng)傷：通氣·復(fù)張·鎮(zhèn)痛1.氣胸/血胸處理閉合性氣胸：肺壓縮<30%可觀察，>30%行胸腔閉式引流（鎖骨中線第二肋間）。張力性氣胸：緊急穿刺減壓（20G針頭），后續(xù)閉式引流，監(jiān)測縱隔移位。血胸：引流量>200ml/h持續(xù)3小時，或單次>1500ml，需手術(shù)探查。2.肋骨骨折管理多根多處骨折（連枷胸）：胸壁固定（彈性胸帶或呼吸機正壓通氣），鎮(zhèn)痛（靜脈PCA或肋間神經(jīng)阻滯）。警惕肺挫傷：限制液體入量，使用激素減輕肺水腫。（五）腹部創(chuàng)傷：評估·抗休克·手術(shù)1.傷情判斷閉合性損傷：結(jié)合腹痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱，行腹部CT（增強）或超聲（FAST檢查）。開放性損傷：禁止強行探查傷口，避免加重出血或污染。2.救治流程抗休克：快速補液（晶體液+膠體液），必要時輸血（Hb<70g/L）。手術(shù)指征：持續(xù)性出血、腹膜炎加重、空腔臟器破裂（如嘔血、便血）。胃腸減壓：懷疑胃腸道損傷時，留置胃管，禁飲食。三、創(chuàng)傷處理的核心原則1.時效性優(yōu)先（“黃金1小時”）危及生命的損傷（如氣道梗阻、大出血、張力性氣胸）需在10分鐘內(nèi)干預(yù)，爭取“白金10分鐘”。多發(fā)傷患者遵循“CRASHPLAN”（C：心臟/循環(huán)；R：呼吸；A：腹部；S：脊柱；H：頭部；P：骨盆；L：四肢；A：動脈；N：神經(jīng)）順序評估。2.損傷控制（DamageControl）嚴重創(chuàng)傷患者避免“一站式”復(fù)雜手術(shù)，先以最簡單方式控制出血、污染（如填塞止血、臨時關(guān)腹），待生命體征穩(wěn)定后再二期修復(fù)。預(yù)防“死亡三聯(lián)征”：通過保溫（加溫輸液、暖風(fēng)毯）、糾正酸中毒（碳酸氫鈉）、補充凝血因子（新鮮冰凍血漿）打破惡性循環(huán)。3.多學(xué)科協(xié)作急診團隊（醫(yī)師、護士、技師）與外科、影像科、麻醉科無縫銜接，建立“創(chuàng)傷綠色通道”。轉(zhuǎn)運前與接收科室（如ICU、骨科）充分溝通傷情及處理措施。4.全程記錄與溝通詳細記錄：傷情（部位、程度）、處理時間、措施（如止血帶時間、用藥劑量）、患者反應(yīng)（如GCS變化、引流量）。家屬溝通：如實告知傷情及風(fēng)險，避免過度承諾，簽署知情同意書（如手術(shù)、輸血）。四、特殊人群創(chuàng)傷處理要點1.兒童創(chuàng)傷藥物劑量：按體重計算（如阿托品0.02mg/kg，最大0.5mg），避免成人劑型直接使用。心理護理：操作前安撫，使用玩具、動畫分散注意力，減輕恐懼。隱匿性損傷：兒童骨骼柔韌性強，需警惕“無骨折脫位型脊髓損傷”，MRI排查。2.老年創(chuàng)傷基礎(chǔ)疾病管理：創(chuàng)傷可誘發(fā)心梗、腦梗，監(jiān)測血糖、心電圖、D-二聚體。骨折特點：骨質(zhì)疏松導(dǎo)致“脆性骨折”（如髖部、椎體），優(yōu)先骨密度檢查，多學(xué)科制定康復(fù)計劃。溝通技巧：語速放緩，重復(fù)關(guān)鍵信息，尊重家屬參與決策。3.孕婦創(chuàng)傷胎兒監(jiān)測：孕20周后持續(xù)胎心監(jiān)護，避免使用對胎兒有害的藥物（如四環(huán)素、氨基糖苷類）。影像學(xué)檢查：腹部鉛衣防護，優(yōu)先超聲，必要時CT（胎兒輻射劑量<50mSv為安全）。剖宮產(chǎn)指征：孕24周以上，母體或胎兒生命受威脅時，急診剖宮產(chǎn)（“子宮夾板”技術(shù)控制出血）。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.培訓(xùn)與演練定期開展“創(chuàng)傷急救模擬演練”，考核團隊對ABCDE流程、止血帶使用、胸腔穿刺等操作的熟練度。新入職人員需通過“創(chuàng)傷救治核心技能”考核（如氣管插管、骨筋膜室切開）。2.設(shè)備與藥品管理急救車“五定”管理：定人、定點、定數(shù)量、定品種、定期維護，確保止血帶、夾板、腎上腺素、甘露醇等處于備用狀態(tài)。高風(fēng)險藥品（如肝素、溶栓藥）雙人核對，記錄使用時間、劑量。3.數(shù)據(jù)分析與改進每月分析創(chuàng)傷病例：統(tǒng)計死亡率、致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率，查找“時間延誤點”（如影像檢查等待、手術(shù)決策延遲）。引入“創(chuàng)傷救治質(zhì)量指標(biāo)”：如“嚴重創(chuàng)傷患者到達后1小時內(nèi)手術(shù)