基層醫(yī)院室上性心律失常診療流程室上性心律失常是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床常見的心律失常類型，涵蓋竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）、心房顫動(dòng)（房顫）、心房撲動(dòng)等?；鶎俞t(yī)院受限于設(shè)備條件、人員技術(shù)水平及診療資源，需建立規(guī)范且實(shí)用的診療流程，以提升救治效率、降低誤診漏診風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)合理利用分級(jí)診療資源。本文結(jié)合基層臨床實(shí)際，梳理室上性心律失常的診療路徑，為基層醫(yī)務(wù)工作者提供參考。一、臨床評(píng)估：病情識(shí)別的“第一關(guān)口”（一）病史采集：捕捉關(guān)鍵線索詳細(xì)詢問(wèn)癥狀發(fā)作特點(diǎn)：誘因（如勞累、情緒激動(dòng)、飲酒、咖啡、藥物使用等）、發(fā)作頻率（偶發(fā)或頻發(fā)）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)秒、數(shù)分鐘或持續(xù)性）、癥狀表現(xiàn)（心悸、胸悶、頭暈、黑矇、暈厥前兆或暈厥）。需重點(diǎn)關(guān)注既往史，尤其是心血管疾?。ㄈ绻谛牟　⑿募〔?、心衰）、甲狀腺疾病、慢性肺部疾病等，這些疾病常與心律失常共?。煌瑫r(shí)明確既往心律失常診治史、藥物使用史（如洋地黃、抗心律失常藥、擬交感神經(jīng)藥物）及過(guò)敏史。（二）體格檢查：快速定位核心體征心率與心律：通過(guò)數(shù)脈搏、心臟聽診評(píng)估心率快慢（正常/過(guò)速/過(guò)緩）、心律是否規(guī)整（規(guī)整、絕對(duì)不規(guī)整或“突發(fā)突止”的特點(diǎn)，后者提示PSVT可能）。血壓與循環(huán)狀態(tài)：測(cè)量血壓判斷是否存在低血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg），觀察有無(wú)面色蒼白、肢端濕冷、尿量減少等休克征象，或呼吸困難、啰音、頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)，這些提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需緊急處理。特殊體征：如房顫患者的“脈搏短絀”（脈率＜心率）、PSVT患者刺激迷走神經(jīng)后心率驟降的可能性，需在安全前提下嘗試（如頸動(dòng)脈竇按摩需避開頸動(dòng)脈斑塊患者，且單側(cè)、短暫操作）。（三）輔助檢查：基層可及的“診斷利器”心電圖（ECG）：作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，基層需規(guī)范采集12導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄發(fā)作時(shí)（或發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)）的圖形。若患者癥狀突發(fā)突止，可指導(dǎo)其發(fā)作時(shí)自行記錄（如使用可穿戴心電設(shè)備或手機(jī)拍攝）。對(duì)于疑似PSVT、房顫等，需重點(diǎn)識(shí)別P波形態(tài)、PR間期、RR間期規(guī)律、QRS波寬度（排除室性心律失常）。若基層心電圖診斷困難，應(yīng)及時(shí)通過(guò)遠(yuǎn)程心電會(huì)診上傳圖形至上級(jí)醫(yī)院，借助專業(yè)平臺(tái)快速明確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：優(yōu)先完善電解質(zhì)（鉀、鎂、鈣，電解質(zhì)紊亂是心律失常常見誘因）、心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白，排除急性冠脈綜合征）、甲狀腺功能（TSH、FT3/FT4，排查甲亢性心律失常）。根據(jù)病情可加做血常規(guī)（感染誘因）、肝腎功能（指導(dǎo)藥物選擇）。二、診斷分層：明確心律失常“真面目”（一）類型識(shí)別：基于心電圖特征竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性P波（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR倒置），心率＞100次/分，常伴誘因（如感染、貧血、心衰），需與房性心動(dòng)過(guò)速鑒別（房速P波形態(tài)與竇性不同，且節(jié)律可略不規(guī)整）。房性早搏（房早）：提前出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性P波不同，其后可繼以QRS波（下傳或未下傳），代償間歇多為不完全性。若房早頻發(fā)（＞5次/分）或呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，需評(píng)估是否合并器質(zhì)性心臟病。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）：多為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）或房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT），心電圖表現(xiàn)為窄QRS波（＜120ms，預(yù)激合并房顫/房撲除外）、節(jié)律絕對(duì)規(guī)整、P波常埋藏于QRS波內(nèi)或位于終末部（如AVNRT的“假r’波”、AVRT的“假s波”），心率多在150-250次/分。心房顫動(dòng)/撲動(dòng)：房顫表現(xiàn)為P波消失，代之以f波，RR間期絕對(duì)不規(guī)整；房撲則為規(guī)律的F波（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)常呈負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)正向），RR間期可規(guī)整（2:1或3:1下傳）或不規(guī)整（傳導(dǎo)比例不固定）。需關(guān)注房顫的“CHA?DS?-VASc評(píng)分”（基層可通過(guò)簡(jiǎn)化版評(píng)分表快速評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，但抗凝決策建議轉(zhuǎn)診上級(jí)明確）。（二）危險(xiǎn)分層：區(qū)分緊急程度高危情況：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、心衰、暈厥前兆）、合并急性冠脈綜合征、預(yù)激綜合征合并房顫（QRS波寬大畸形、心率極快，易惡化為室顫）。此類患者需立即啟動(dòng)緊急處理，同時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診。中低危情況：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，癥狀較輕或耐受，心律失常類型明確（如單純房早、慢性房顫心室率控制可），可在基層啟動(dòng)初步治療并隨訪。三、治療策略：分層處置與安全過(guò)渡（一）緊急處理：針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者1.PSVT伴血流動(dòng)力學(xué)障礙：若迷走神經(jīng)刺激（如Valsalva動(dòng)作：深吸氣后屏氣，用力呼氣；或單側(cè)頸動(dòng)脈竇按摩，每次不超過(guò)5秒）無(wú)效，立即給予同步直流電復(fù)律（若基層無(wú)電復(fù)律設(shè)備，需在維持生命體征（如吸氧、建立靜脈通路）的同時(shí)，緊急轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院）。若暫無(wú)法轉(zhuǎn)診，可嘗試藥物復(fù)律：腺苷（6-12mg快速靜注，需心電監(jiān)護(hù)），或維拉帕米（5-10mg緩慢靜注，注意低血壓、心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)）、普羅帕酮（70mg靜注），但需警惕心功能不全患者慎用維拉帕米、普羅帕酮。2.房顫/房撲伴快速心室率、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：首選同步直流電復(fù)律（能量：房顫100-200J，房撲50-100J）；若無(wú)法電復(fù)律，可靜脈使用胺碘酮（150mg負(fù)荷量，后1mg/min維持）控制心室率，但需監(jiān)測(cè)血壓、心率及QT間期。（二）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者的治療1.室上速（PSVT、房速）復(fù)律治療：可嘗試迷走神經(jīng)刺激，無(wú)效時(shí)選擇藥物：腺苷（優(yōu)先，起效快、半衰期短）、維拉帕米、普羅帕酮。若藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作，建議轉(zhuǎn)診上級(jí)行射頻消融術(shù)（基層無(wú)此技術(shù)）。預(yù)防復(fù)發(fā)：對(duì)于頻發(fā)PSVT，可長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑（如美托洛爾25-50mgbid）、維拉帕米（40-80mgtid）或普羅帕酮（150mgtid），需告知患者藥物副作用（如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓）。2.心房顫動(dòng)/撲動(dòng)心室率控制：無(wú)禁忌時(shí)，首選β受體阻滯劑（如美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫?）控制靜息心率＜80次/分，活動(dòng)后＜110次/分；合并心衰者可選用洋地黃類（地高辛0.125-0.25mgqd）。節(jié)律控制：新發(fā)房顫（＜48小時(shí)）且無(wú)復(fù)律禁忌（如血栓風(fēng)險(xiǎn)低、無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟?。?，可嘗試藥物復(fù)律（胺碘酮0.2gtid×7天，后0.2gbid×7天，再0.2gqd維持）；若復(fù)律失敗或房顫持續(xù)時(shí)間＞48小時(shí)，需轉(zhuǎn)診上級(jí)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)（經(jīng)食管超聲或抗凝3周后復(fù)律）。卒中預(yù)防：CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分（男性）或≥3分（女性）的房顫患者，需抗凝治療?；鶎涌沙醪胶Y查（如詢問(wèn)卒中史、高血壓、糖尿病、心衰、年齡≥75歲等），但抗凝藥物（如新型口服抗凝藥NOAC或華法林）的選擇與監(jiān)測(cè)建議轉(zhuǎn)診上級(jí)明確（華法林需定期查INR，基層需評(píng)估監(jiān)測(cè)可行性）。3.房性早搏若為功能性（無(wú)器質(zhì)性心臟病、誘因明確），以去除誘因?yàn)橹鳎ㄈ缃錈熅啤⒈苊饪Х?、調(diào)整情緒），無(wú)需特殊藥物；若癥狀明顯或頻發(fā)，可短期使用β受體阻滯劑或普羅帕酮改善癥狀。四、轉(zhuǎn)診與隨訪：分級(jí)診療的“雙向銜接”（一）轉(zhuǎn)診指征：把握“安全邊界”緊急轉(zhuǎn)診：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、預(yù)激合并房顫/房撲、心律失常伴急性心梗/心衰、藥物治療無(wú)效且反復(fù)發(fā)作。擇期轉(zhuǎn)診：需行射頻消融術(shù)（如PSVT、癥狀性房速）、需長(zhǎng)期抗凝但基層無(wú)法監(jiān)測(cè)（如華法林）、復(fù)雜心律失常（如多源性房速、不典型房顫）、需評(píng)估心功能或心臟結(jié)構(gòu)（如心臟超聲提示心房擴(kuò)大、心肌?。＃ǘ┗鶎与S訪：長(zhǎng)期管理的“落腳點(diǎn)”檔案管理：建立心律失?；颊邫n案，記錄心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方案及癥狀變化。定期復(fù)查：每3-6個(gè)月復(fù)查心電圖（或動(dòng)態(tài)心電圖）、電解質(zhì)、肝腎功能；房顫患者每半年評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分）。生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者戒煙限酒、控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（避免劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常）、管理基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。?。藥物依從性與副作用監(jiān)測(cè)：囑咐患者按時(shí)服藥，觀察有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、出血（抗凝藥）、QT間期延長(zhǎng)（胺碘酮）等副作用，及時(shí)調(diào)整方案或轉(zhuǎn)診。五、質(zhì)量提升：基層診療的“持續(xù)優(yōu)化”（一）能力建設(shè)：強(qiáng)化心電圖與藥物管理定期開展心電圖專題培訓(xùn)，重點(diǎn)識(shí)別室上性與室性心律失常的鑒別、PSVT與房顫的典型圖形；利用遠(yuǎn)程心電平臺(tái)，與上級(jí)醫(yī)院共建“心電圖診斷中心”，提升基層診斷準(zhǔn)確率。規(guī)范抗心律失常藥物使用，制作“基層常用藥物速查手冊(cè)”，明確適應(yīng)癥、劑量、禁忌癥及副作用，避免盲目用藥（如心衰患者慎用Ⅰ類抗心律失常藥）。（二）流程優(yōu)化：建立“評(píng)估-診斷-治療-轉(zhuǎn)診”閉環(huán)制定標(biāo)準(zhǔn)化診療流程圖（上墻公示），明確各環(huán)節(jié)時(shí)限（如心電圖采集≤10分鐘、緊急轉(zhuǎn)診啟動(dòng)≤30分鐘）。與上級(jí)醫(yī)院簽訂“心律失常轉(zhuǎn)診協(xié)議”，開通綠色通道，確保危急重癥患者轉(zhuǎn)診途中的生命支持（如攜帶除顫儀、急救藥物）。（三）病例復(fù)盤：從實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)定期召開病例討論會(huì)，復(fù)盤