急性呼吸系統(tǒng)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)操作流程一、引言急性呼吸系統(tǒng)疾病是臨床常見(jiàn)的疾病譜，涵蓋急性上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、急性哮喘發(fā)作等，具有起病急、癥狀多樣、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)。規(guī)范的診療流程是改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的核心保障。本流程結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，明確從評(píng)估到隨訪的全周期管理要點(diǎn)，為臨床工作者提供可操作的診療指引。二、臨床評(píng)估與初步處置（一）病史采集1.現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄癥狀起始時(shí)間、演變過(guò)程（如咳嗽性質(zhì)、咳痰性狀、發(fā)熱規(guī)律、氣促程度），有無(wú)胸痛、咯血、呼吸困難進(jìn)行性加重等高危表現(xiàn)；詢問(wèn)環(huán)境暴露史（如煙霧、過(guò)敏原、病原體接觸史）。2.既往史：關(guān)注慢性肺部疾病（如COPD、哮喘）、免疫功能狀態(tài)（如糖尿病、腫瘤、長(zhǎng)期使用激素）、近期手術(shù)或住院史（提示院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)）。3.用藥史：了解抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等使用情況，評(píng)估藥物依從性與不良反應(yīng)。（二）體格檢查1.生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫（區(qū)分低熱、高熱）、心率、呼吸頻率（＞20次/分提示呼吸增快）、血氧飽和度（SpO?＜94%需警惕低氧血癥）、血壓（休克早期可表現(xiàn)為血壓波動(dòng)）。2.肺部體征：聽(tīng)診呼吸音（啰音、哮鳴音、呼吸音減弱）、語(yǔ)音震顫（增強(qiáng)提示實(shí)變，減弱提示氣胸或積液）；觸診有無(wú)皮下氣腫（氣胸特征）。3.全身評(píng)估：觀察精神狀態(tài)（煩躁、嗜睡提示重癥）、皮膚黏膜（發(fā)紺、蒼白）、脫水征象（兒童需注意囟門、尿量）。（三）初步輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞升高伴中性粒比例增加、CRP＞10mg/L提示細(xì)菌感染；淋巴細(xì)胞減少或升高結(jié)合臨床考慮病毒感染（如流感、新冠）。血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）：評(píng)估氧合（PaO?/FiO?）、酸堿平衡，判斷呼吸衰竭類型。2.影像學(xué)檢查：胸部X線/CT：CAP需明確肺部浸潤(rùn)影，氣胸可見(jiàn)肺壓縮帶，支氣管擴(kuò)張合并感染可見(jiàn)囊狀擴(kuò)張影。三、診斷流程與鑒別診斷（一）疾病分型診斷1.急性上呼吸道感染：核心表現(xiàn)：鼻塞、流涕、咽痛、發(fā)熱（多為低熱），肺部無(wú)啰音；病程＜5天，多為病毒感染（鼻病毒、流感病毒等）。鑒別：需排除過(guò)敏性鼻炎（癥狀與接觸過(guò)敏原相關(guān)，無(wú)發(fā)熱）、鏈球菌性咽炎（咽痛劇烈、扁桃體膿苔）。2.急性氣管-支氣管炎：核心表現(xiàn)：咳嗽為主要癥狀（可伴咳痰），肺部可聞及散在干/濕啰音，胸部影像無(wú)浸潤(rùn)影；病程通常2-3周。鑒別：CAP（影像有浸潤(rùn)影）、支氣管哮喘（反復(fù)發(fā)作性喘息，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性）。3.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰/原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱；②肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；③血常規(guī)白細(xì)胞＞10×10?/L或＜4×10?/L，伴或不伴核左移；④胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影、實(shí)變影、磨玻璃影等。同時(shí)需排除肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌等非感染性疾病。（二）病情嚴(yán)重程度分層以CAP為例，采用CURB-65評(píng)分（意識(shí)障礙、尿素氮＞7mmol/L、呼吸頻率≥30次/分、血壓＜90/60mmHg、年齡≥65歲，每項(xiàng)1分）：0-1分：門診治療；2分：住院觀察；≥3分：重癥監(jiān)護(hù)（ICU）治療。四、治療策略與實(shí)施（一）一般治療1.氧療：SpO?＜94%或PaO?＜60mmHg時(shí)，予鼻導(dǎo)管/面罩吸氧，目標(biāo)SpO?維持在94%-98%（慢性呼衰患者可放寬至90%-94%）。2.氣道管理：鼓勵(lì)咳嗽排痰，必要時(shí)霧化吸入（如N-乙酰半胱氨酸稀釋痰液）；重癥患者需體位引流或機(jī)械排痰。3.營(yíng)養(yǎng)支持：保證熱量攝入，重癥患者予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如鼻飼），避免誤吸。（二）藥物治療1.抗感染治療：細(xì)菌感染：CAP經(jīng)驗(yàn)性用藥需結(jié)合病情分層：門診輕癥：青霉素類（阿莫西林）、多西環(huán)素、呼吸喹諾酮類（莫西沙星）。住院患者：β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松、頭孢噻肟）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素），或單用呼吸喹諾酮類。重癥CAP：廣譜β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林他唑巴坦）聯(lián)合萬(wàn)古霉素/利奈唑胺（疑診MRSA）+抗真菌（疑診肺曲霉?。２《靖腥荆毫鞲胁《靖腥颈M早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）予奧司他韋；新冠病毒感染參考《新型冠狀病毒感染診療方案》予抗病毒藥物（如奈瑪特韋/利托那韋）。支原體/衣原體感染：大環(huán)內(nèi)酯類（兒童）、喹諾酮類（成人）。2.對(duì)癥治療：止咳：干咳予右美沙芬，咳嗽伴痰予氨溴索/氨溴特羅。平喘：支氣管痙攣者予沙丁胺醇霧化、孟魯司特（白三烯拮抗劑），重癥加用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）。退熱：體溫＞38.5℃予對(duì)乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林（兒童）。（三）特殊人群調(diào)整1.兒童：避免使用喹諾酮類（影響軟骨發(fā)育），退熱首選對(duì)乙酰氨基酚；毛細(xì)支氣管炎以支持治療為主，必要時(shí)予利巴韋林（限重癥RSV感染）。2.老年人：重視脫水與電解質(zhì)紊亂，抗生素需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（如頭孢曲松需監(jiān)測(cè)膽紅素）。3.孕婦：抗感染優(yōu)先選擇青霉素類、頭孢類，退熱用對(duì)乙酰氨基酚，避免使用利巴韋林、左氧氟沙星。五、病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理（一）動(dòng)態(tài)評(píng)估1.癥狀與體征：每日記錄體溫、咳嗽咳痰變化、氣促緩解情況，聽(tīng)診肺部啰音變化。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療后2-3天復(fù)查血常規(guī)、CRP，重癥患者復(fù)查血?dú)夥治?、降鈣素原（PCT）。3.影像學(xué)：CAP患者治療后48-72小時(shí)評(píng)估療效，如癥狀無(wú)改善需重新評(píng)估（是否耐藥、合并結(jié)核/腫瘤）。（二）并發(fā)癥處理1.呼吸衰竭：PaO?/FiO?＜300mmHg予無(wú)創(chuàng)通氣，仍進(jìn)展則氣管插管+機(jī)械通氣。2.感染性休克：快速補(bǔ)液（晶體液為主），予血管活性藥物（去甲腎上腺素），目標(biāo)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。3.膿胸/肺膿腫：胸腔穿刺引流，延長(zhǎng)抗生素療程（≥4周），必要時(shí)外科干預(yù)。六、出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪（一）出院指征1.體溫正常≥24小時(shí)，呼吸道癥狀明顯緩解，無(wú)需吸氧。2.血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)顯著改善（如CRP較峰值下降≥50%）。3.影像學(xué)提示炎癥較前吸收（重癥患者可放寬至“臨床穩(wěn)定”）。（二）隨訪與康復(fù)1.短期隨訪：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP，2-4周復(fù)查胸部影像（CAP患者）。2.長(zhǎng)期管理：慢性肺部疾病患者需優(yōu)化基礎(chǔ)疾病治療（如COPD患者調(diào)整吸入制劑），指導(dǎo)肺康復(fù)（呼吸訓(xùn)練、避免誘因）。七、質(zhì)量控制與改進(jìn)1.診療記錄：規(guī)范填寫(xiě)病歷，記錄關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)（如抗生素使用時(shí)機(jī)、病情變化節(jié)點(diǎn)），便于復(fù)盤。2.多學(xué)科協(xié)作：重癥患者聯(lián)合呼吸科、感染科、影像科會(huì)診，優(yōu)化治療方案。3.持續(xù)教育：定期更新