中醫(yī)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范中醫(yī)住院病案首頁(yè)作為中醫(yī)臨床診療活動(dòng)的核心記錄載體，既承載患者基本信息、診療過(guò)程與轉(zhuǎn)歸，又需體現(xiàn)“辨證論治”的中醫(yī)特色內(nèi)涵。其填寫(xiě)規(guī)范直接關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量管控、醫(yī)?；鸾Y(jié)算、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新等工作。以下從臨床實(shí)用角度，梳理填寫(xiě)要點(diǎn)與常見(jiàn)問(wèn)題。一、基本信息欄：精準(zhǔn)采集，兼顧中醫(yī)臨床關(guān)聯(lián)基本信息需確保準(zhǔn)確性與中醫(yī)臨床關(guān)聯(lián)性，核心字段填寫(xiě)要求：（一）身份與背景信息姓名、性別、年齡：年齡需與身份證一致（精準(zhǔn)度影響中醫(yī)體質(zhì)判斷，如“年逾六旬”量化為具體歲數(shù)）。民族、職業(yè)、籍貫：民族關(guān)聯(lián)用藥禁忌/體質(zhì)傾向（如回族對(duì)動(dòng)物藥的接受度）；職業(yè)提示病因（如“伏案工作者”關(guān)聯(lián)頸肩勞損）；籍貫反映地域氣候、飲食對(duì)體質(zhì)的影響（如嶺南多濕熱、北方多寒證）。（二）入院/出院信息入院、出院時(shí)間精確到分鐘（電子系統(tǒng)自動(dòng)生成時(shí)需核對(duì)），住院天數(shù)為“出院日期-入院日期”（含入院日、不含出院日）。（三）聯(lián)系信息地址填寫(xiě)常住地（便于隨訪或地域醫(yī)學(xué)研究），電話確保暢通（隱私保護(hù)下規(guī)范填寫(xiě)，避免留空）。二、中醫(yī)診斷欄：立足辨證，體現(xiàn)特色內(nèi)涵中醫(yī)診斷需嚴(yán)格遵循病名規(guī)范與證候精準(zhǔn)性，核心要求如下：（一）中醫(yī)病名診斷依據(jù)《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》（GB/T____-1995）使用規(guī)范病名（如“中風(fēng)”“胃脘痛”），嚴(yán)禁用俗稱（如“抽風(fēng)”“心口痛”）。若臨床診斷為西醫(yī)疾?。ㄈ纭?型糖尿病”），需同步對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名（如“消渴”），體現(xiàn)“異病同治”思維。（二）中醫(yī)證候診斷證候需體現(xiàn)病-證-型邏輯（如“中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)-風(fēng)痰阻絡(luò)證”），結(jié)合四診資料（癥狀、舌脈、體征），避免籠統(tǒng)診斷（如“虛證”細(xì)化為“氣陰兩虛證”）。復(fù)合證候（如“氣虛血瘀兼痰濁內(nèi)阻證”）需明確主次。（三）診斷順序原則主要診斷：選對(duì)健康危害最大、花費(fèi)最多、住院最長(zhǎng)的疾病/證候，中西醫(yī)主要診斷需在病機(jī)或臨床表現(xiàn)上關(guān)聯(lián)（如西醫(yī)“冠心病”對(duì)應(yīng)中醫(yī)“胸痹-心脈瘀阻證”）。次要診斷：按健康影響程度、診療相關(guān)性依次填寫(xiě)，體現(xiàn)中西醫(yī)診斷互補(bǔ)（如西醫(yī)“高血壓病”+中醫(yī)“眩暈-肝腎陰虛證”）。三、西醫(yī)診斷欄：規(guī)范編碼，銜接中西醫(yī)診療西醫(yī)診斷需依據(jù)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10/ICD-11）或醫(yī)保版編碼，核心要求：（一）編碼準(zhǔn)確性通過(guò)“疾病名稱-編碼庫(kù)匹配”確保診斷與編碼一致（如“2型糖尿病”對(duì)應(yīng)ICD-10編碼“E11.9”），避免“臨床診斷與編碼不符”（如診斷“肺炎”、編碼“支氣管炎”）。（二）與中醫(yī)診斷的協(xié)同西醫(yī)診斷需為中醫(yī)辨證提供“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景”（如“腦梗死”為中醫(yī)“中風(fēng)”的西醫(yī)對(duì)應(yīng)，需體現(xiàn)兩者病機(jī)關(guān)聯(lián)，如“腦梗死因痰瘀阻絡(luò)致中風(fēng)”）。四、診療信息欄：突出中醫(yī)特色，還原診療過(guò)程診療信息需客觀記錄中西醫(yī)治療手段，尤其突出中醫(yī)特色療法：（一）入院病情判定對(duì)每個(gè)診斷（含中醫(yī)證候），標(biāo)注入院病情（“有”“臨床未確定”“情況不明”“無(wú)”）。中醫(yī)證候的“入院病情”需結(jié)合四診資料判斷（如“胃脘痛-肝胃郁熱證”入院時(shí)是否存在，需通過(guò)胃痛性質(zhì)、舌脈確認(rèn)）。（二）治療轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)中醫(yī)療效結(jié)合證候改善（癥狀、舌脈、體征）與西醫(yī)指標(biāo)（如血糖、血壓）綜合判定，轉(zhuǎn)歸選項(xiàng)（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）需符合中醫(yī)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)（如“胃脘痛”患者治療后胃痛消失、納食正常，判定“治愈”）。（三）中醫(yī)治療方法填寫(xiě)中藥內(nèi)服：注明“治法+方劑/加減”（如“疏肝和胃法，柴胡疏肝散加減”），避免僅寫(xiě)“中藥治療”；協(xié)定方/自擬方需注明方名（如“健脾降糖方”）。中醫(yī)外治：針灸需寫(xiě)“穴位+針?lè)ā保ㄈ纭搬槾虄?nèi)關(guān)、足三里，平補(bǔ)平瀉”）；推拿需寫(xiě)“手法類(lèi)型+部位”（如“一指禪推法施于胃脘部”）；拔罐、艾灸等同理。其他療法：中藥熏洗、穴位貼敷等需注明藥物組成、穴位/部位、療程。（四）西醫(yī)治療方法填寫(xiě)手術(shù)、介入、西藥等按西醫(yī)規(guī)范填寫(xiě)，注意與中醫(yī)治療的協(xié)同性描述（如“西醫(yī)降糖+中醫(yī)益氣養(yǎng)陰”），體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合思路。五、費(fèi)用與管理信息：合規(guī)分類(lèi)，保障醫(yī)保與科研價(jià)值1.醫(yī)療費(fèi)用分類(lèi)：中醫(yī)項(xiàng)目（中藥費(fèi)、針灸費(fèi)等）需單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，便于醫(yī)保結(jié)算（如中醫(yī)適宜技術(shù)的收費(fèi)代碼匹配）與中醫(yī)藥成本分析。中藥費(fèi)需區(qū)分“飲片”“中成藥”“中藥注射劑”，外治法費(fèi)用與操作記錄對(duì)應(yīng)。2.管理信息：醫(yī)院名稱、科室、床號(hào)、病案號(hào)確保唯一性；醫(yī)師簽名（電子簽名需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》）明確診療責(zé)任。六、常見(jiàn)問(wèn)題與優(yōu)化建議（一）中醫(yī)診斷不規(guī)范問(wèn)題：病名用俗稱（如“羊角風(fēng)”代替“癇病”）、證候診斷籠統(tǒng)（如“腎虛證”未細(xì)分“腎陰虛”）。建議：定期培訓(xùn)《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》，要求證候診斷包含“病位+病性”（如“肺腎陰虛證”）。（二）中西醫(yī)診斷脫節(jié)問(wèn)題：西醫(yī)“肺炎”對(duì)應(yīng)中醫(yī)“咳嗽-風(fēng)熱犯肺證”，但實(shí)際辨證應(yīng)為“痰熱壅肺證”（未結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析病機(jī)）。建議：建立“西醫(yī)診斷-中醫(yī)病機(jī)”關(guān)聯(lián)表（如“肺炎”對(duì)應(yīng)“痰熱壅肺、風(fēng)熱犯肺”等證型），診療中同步分析中西醫(yī)病因。（三）治療信息填寫(xiě)不全問(wèn)題：中醫(yī)治療僅寫(xiě)“中藥”“針灸”，未注明方劑、穴位，無(wú)法體現(xiàn)特色。建議：制定《中醫(yī)特色療法填寫(xiě)模板》，要求醫(yī)師在病程記錄中詳細(xì)記錄治療細(xì)節(jié)，首頁(yè)提取核心信息時(shí)嚴(yán)格對(duì)應(yīng)。（四）基本信息錯(cuò)誤問(wèn)題：年齡填寫(xiě)“60余歲”（需量化為“62歲”）、籍貫填寫(xiě)“南方”（需具體到“廣東省廣州市”），影響中醫(yī)體質(zhì)分析。建議：入院時(shí)由護(hù)士或病案管理人員核對(duì)身份信息，結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診補(bǔ)充“職業(yè)、地域”等關(guān)聯(lián)信息。中醫(yī)住院病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)，是傳承辨證思維、提升中西醫(yī)結(jié)合