2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案政策調(diào)整與醫(yī)療保險覆蓋范圍試題一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整要求，下列哪類人員首次被納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保范圍？A.持居住證滿6個月的非戶籍常住人口B.已參加職工醫(yī)保的退休人員C.服刑期間的人員D.境外永久居留的中國公民答案：A解析：2025年《關(guān)于擴大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保覆蓋面的通知》明確，持居住證滿6個月的非戶籍常住人口可在居住地參保，消除戶籍限制。2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革中，退休人員個人賬戶計入標準調(diào)整為：A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.單位繳費劃入部分的50%D.與在職職工相同的計入比例答案：B解析：2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制進一步完善，退休人員個人賬戶計入標準調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，較之前的3%有所降低，更多資金劃入統(tǒng)籌基金。3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補助標準較2024年提高30元，達到每人每年：A.610元B.640元C.670元D.700元答案：C解析：2025年《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》明確，人均財政補助標準在2024年640元基礎(chǔ)上提高30元，達到670元。4.下列哪類藥品在2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中被優(yōu)先納入？A.臨床價值不明確的“神藥”B.年銷售額超過50億元的專利藥C.通過仿制藥一致性評價的高價藥D.治療罕見病的新藥答案：D解析：2025年目錄調(diào)整強化臨床需求導(dǎo)向，罕見病用藥、兒童用藥、重大疾病救命藥為優(yōu)先納入范圍。5.2025年起，參保人員在省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)普通門診就醫(yī)，享受待遇的條件是：A.需提前辦理異地就醫(yī)備案B.直接持醫(yī)保電子憑證或社?？ńY(jié)算，無需備案C.需提供參保地三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明D.年度累計費用超過起付線后才可報銷答案：B解析：2025年全面實現(xiàn)省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)普通門診費用“免備案”直接結(jié)算，參保人員持有效憑證即可享受參保地同等待遇。6.2025年靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費基數(shù)的核定依據(jù)是：A.上年度當?shù)厣鐣骄べY的60%-300%B.本人實際收入的全額C.當?shù)刈畹凸べY標準D.上年度全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資答案：A解析：延續(xù)2023年以來的政策，靈活就業(yè)人員可在當?shù)厝趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%-300%之間選擇繳費基數(shù)。7.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP支付方式覆蓋的醫(yī)療機構(gòu)比例需達到：A.50%B.70%C.90%D.100%答案：C解析：2025年醫(yī)保支付方式改革目標要求，DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（按病種分值）支付方式覆蓋90%的統(tǒng)籌地區(qū)，二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)全面實施。8.下列哪類醫(yī)療費用不屬于2025年醫(yī)保基金支付范圍？A.參保人員因見義勇為受傷的醫(yī)療費用B.符合“雙通道”管理的抗癌藥費用C.參保孕婦在定點醫(yī)院的產(chǎn)前檢查費用D.交通事故中由第三方責(zé)任方承擔(dān)的醫(yī)療費用答案：D解析：根據(jù)《社會保險法》第三十條，應(yīng)當由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保支付范圍，第三方不支付或無法確定的，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬?。9.2025年居民醫(yī)保參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)報銷比例最低不低于：A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C解析：2025年政策要求，居民醫(yī)保住院報銷比例在一級、二級、三級醫(yī)院分別不低于80%、70%、60%，引導(dǎo)基層就醫(yī)。10.2025年職工醫(yī)保門診慢特病保障中，高血壓、糖尿病“兩病”用藥報銷比例調(diào)整為：A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D解析：為強化慢性病管理，2025年“兩病”門診用藥報銷比例從2024年的70%提高至80%，年度支付限額同步提升20%。11.2025年新納入醫(yī)保覆蓋的特殊群體是：A.困境兒童B.事實無人撫養(yǎng)兒童C.低保邊緣家庭成員D.退捕漁民答案：C解析：2025年政策將低保邊緣家庭成員納入資助參保范圍，對其個人繳費部分給予50%的補貼，確保應(yīng)保盡保。12.參保人員在2025年12月31日補繳居民醫(yī)保費，待遇享受期為：A.補繳次日起B(yǎng).2026年1月1日起C.補繳滿30日后D.2026年7月1日起答案：D解析：2025年居民醫(yī)保實行“早參保、早享受”，未在集中繳費期（9-12月）參保的，補繳時需全額繳納保費（含財政補助部分），待遇享受期延遲至補繳后第6個月（即2026年7月1日）。13.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景不包括：A.藥店購藥結(jié)算B.醫(yī)院掛號就診C.異地就醫(yī)備案申請D.商業(yè)保險理賠答案：D解析：醫(yī)保電子憑證主要用于醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，商業(yè)保險理賠需通過保險公司自有渠道辦理。14.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整為：A.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的6倍B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的8倍C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的6倍D.不設(shè)封頂線答案：B解析：為提升大病保障能力，2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額提高至統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的8倍，較之前的6倍顯著提升。15.下列哪項不屬于2025年醫(yī)保覆蓋范圍的“負面清單”？A.工傷事故醫(yī)療費用B.體育健身消費C.符合規(guī)定的康復(fù)治療費用D.美容整形手術(shù)費用答案：C解析：符合規(guī)定的康復(fù)治療費用（如腦卒中后康復(fù)）屬于醫(yī)保支付范圍，其余三項均明確不納入。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于參保范圍的擴大措施包括：A.允許持居住證的非戶籍人員在居住地參保B.將靈活就業(yè)人員納入職工醫(yī)保強制參保范圍C.對低保邊緣家庭成員給予參保補貼D.取消大學(xué)生參保戶籍限制答案：ACD解析：靈活就業(yè)人員參保遵循自愿原則，B選項錯誤；其余均為2025年擴大覆蓋的具體措施。2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍擴展至：A.支付配偶在定點藥店購買的感冒藥費用B.繳納本人商業(yè)健康保險保費C.支付父母在定點醫(yī)院的體檢費用D.為子女繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費答案：ACD解析：2025年政策允許個人賬戶用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用及參加居民醫(yī)保的個人繳費，但不得用于購買商業(yè)保險（B錯誤）。3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇提升體現(xiàn)在：A.普通門診報銷比例提高5個百分點B.大病保險起付線降低至居民人均可支配收入的50%C.取消住院起付線D.新增10種門診慢特病病種答案：ABD解析：2025年政策要求保留住院起付線但逐步降低，C錯誤；其余均為待遇提升內(nèi)容。4.下列屬于2025年醫(yī)保覆蓋的特殊群體有：A.特困人員B.孤兒C.重度殘疾人D.企業(yè)退休人員答案：ABC解析：企業(yè)退休人員屬于職工醫(yī)保正常覆蓋群體，特殊群體指困難人群，ABC正確。5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括：A.堅持“?；尽盉.強化臨床價值導(dǎo)向C.支持創(chuàng)新藥納入D.淘汰療效不明確的藥品答案：ABCD解析：目錄調(diào)整需兼顧基本保障、臨床需求、創(chuàng)新支持和藥品質(zhì)量，四項均為原則。6.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算優(yōu)化措施包括：A.擴大異地就醫(yī)備案“掌上辦”覆蓋范圍B.取消異地急診搶救費用備案要求C.統(tǒng)一異地就醫(yī)報銷比例與參保地一致D.實現(xiàn)門診慢特病費用跨省直接結(jié)算答案：ABD解析：異地就醫(yī)報銷比例仍執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，與參保地可能存在差異，C錯誤。7.下列費用中，2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠校篈.參保人員因自殺導(dǎo)致的醫(yī)療費用（經(jīng)鑒定為無民事行為能力人除外）B.交通事故中第三方已賠償?shù)尼t(yī)療費用C.參保人員在境外就醫(yī)的費用D.符合診療規(guī)范的腫瘤靶向治療費用答案：ABC解析：D屬于合理醫(yī)療費用，應(yīng)納入支付范圍。8.2025年靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的繳費方式可以選擇：A.按月繳費B.按季度繳費C.按年繳費D.一次性躉繳10年答案：ABC解析：靈活就業(yè)人員繳費周期由統(tǒng)籌地區(qū)確定，可選擇月、季、年繳，躉繳10年不符合現(xiàn)行政策（D錯誤）。9.2025年醫(yī)保支付方式改革的目標包括：A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率C.減少參保人員個人負擔(dān)D.擴大醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模答案：ABC解析：改革目標是優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)而非擴大規(guī)模，D錯誤。10.2025年居民醫(yī)保參保人員可享受的生育保障待遇有：A.產(chǎn)前檢查費用報銷B.分娩住院費用報銷C.生育津貼D.計劃生育手術(shù)費用報銷答案：ABD解析：居民醫(yī)保不支付生育津貼（由職工生育保險承擔(dān)），C錯誤。三、判斷題（每題2分，共20分）1.2025年起，所有參保人員必須通過醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，社保卡不再使用。（×）解析：醫(yī)保電子憑證與社?？ú⑿惺褂?，參保人員可自主選擇。2.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保后，其繳費全部計入個人賬戶。（×）解析：靈活就業(yè)人員繳費分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，具體比例由各地規(guī)定，并非全部計入個人賬戶。3.2025年居民醫(yī)保參保人員在二級醫(yī)院住院，政策范圍內(nèi)報銷比例不低于70%。（√）解析：2025年政策明確居民醫(yī)保二級醫(yī)院住院報銷比例不低于70%。4.參保人員因見義勇為受傷，醫(yī)療費用由醫(yī)?；鹑~支付，無需追償。（√）解析：見義勇為屬于特殊情形，醫(yī)療費用由醫(yī)?；鹬Ц逗蟛蛔穬?shù)谌健?.2025年醫(yī)保藥品目錄中，中藥注射劑全部被調(diào)出。（×）解析：目錄調(diào)整針對臨床價值不明確的品種，而非全部中藥注射劑。6.異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地所有醫(yī)療機構(gòu)的費用均可直接結(jié)算。（×）解析：需在備案地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)方可直接結(jié)算。7.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付家庭成員在非定點藥店購買的保健品費用。（×）解析：個人賬戶僅限定點醫(yī)藥機構(gòu)購買藥品、醫(yī)療器械等，保健品不屬于支付范圍。8.低保對象參加居民醫(yī)保，個人繳費部分由財政全額資助。（√）解析：2025年政策延續(xù)對低保對象、特困人員等全額資助參保的規(guī)定。9.DRG支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)收治同病組患者的費用超過支付標準時，超出部分由醫(yī)?；鹑~補償。（×）解析：DRG實行打包支付，超支部分原則上由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分可留用。10.2025年新入職員工，用人單位可在其入職3個月后為其辦理醫(yī)保參保手續(xù)。（×）解析：《社會保險法》規(guī)定，用人單位應(yīng)自用工之日起30日內(nèi)為職工辦理參保登記。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：張某，55歲，2025年1月從A省跳槽至B省工作，3月在B省新單位辦理職工醫(yī)保參保。4月因突發(fā)闌尾炎在B省某三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用2萬元。已知B省職工醫(yī)保起付線為1200元，報銷比例為80%，年度最高支付限額為40萬元。問題：張某本次住院費用醫(yī)保應(yīng)支付多少？請說明依據(jù)。答案：張某本次住院費用醫(yī)保應(yīng)支付（20000-1200）×80%=15040元。依據(jù)：根據(jù)2025年醫(yī)保政策，職工醫(yī)保參保人員待遇等待期為參保繳費的次月起享受待遇。張某3月參保，4月即可享受待遇。住院費用扣除起付線后，按80%比例報銷，未超過年度最高支付限額，故按上述公式計算。案例2：李某，70歲，退休后在C市居住（原參保地為D市），2025年5月因冠心病需長期服用靶向藥“XX替尼”（已納入2025年國家醫(yī)保目錄，屬于“雙通道”管理藥品）。李某未辦理異地就醫(yī)備案，直接在C市某定點藥