(2025年)病歷質(zhì)控制度培訓考試試題附答案一、單選題（每題2分，共30分）1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用（）劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。A.單線B.雙線C.三線D.波浪線2.入院記錄應在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.243.首次病程記錄應當在患者入院（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.244.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.965.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，應當于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.966.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.2B.4C.6D.87.手術(shù)記錄應當在術(shù)后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.488.死亡記錄應當在患者死亡后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.489.對病重患者，病程記錄至少（）天記錄一次。A.1B.2C.3D.410.對病情穩(wěn)定的患者，病程記錄至少（）天記錄一次。A.2B.3C.4D.511.住院病歷質(zhì)量控制分三級管理，其中一級質(zhì)控為（）。A.科室質(zhì)控B.病案室質(zhì)控C.醫(yī)院質(zhì)控委員會質(zhì)控D.護理部質(zhì)控12.以下哪種情況不屬于病歷書寫不規(guī)范（）。A.病歷書寫字跡清晰、工整B.病歷中使用自創(chuàng)的簡稱C.病歷內(nèi)容真實、準確D.病歷記錄及時、完整13.病歷中輸血治療知情同意書的內(nèi)容不包括（）。A.患者的病情B.輸血的適應證C.輸血的不良反應D.輸血的費用14.下列關(guān)于病歷保管的說法，錯誤的是（）。A.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管B.門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)保管，也可以由患者自行保管C.醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷查閱、復制制度D.病歷可以隨意借閱給無關(guān)人員15.病歷質(zhì)量評價標準中，乙級病歷的得分范圍是（）。A.70-79分B.60-69分C.50-59分D.＜50分二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整、規(guī)范2.以下屬于病歷的有（）。A.門診病歷B.住院病歷C.體溫單D.醫(yī)囑單E.護理記錄單3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見E.會診意見4.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果5.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）。A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6.以下哪些情況需要進行疑難病例討論（）。A.入院三日內(nèi)未明確診斷的病例B.治療效果不佳的病例C.病情復雜的病例D.涉及多學科診療的病例E.可能涉及醫(yī)療糾紛的病例7.病歷質(zhì)量控制的方法包括（）。A.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制B.終末質(zhì)量控制C.定期檢查D.不定期抽查E.病例點評8.下列關(guān)于病歷復印的說法，正確的有（）。A.患者本人可以申請復印病歷B.患者代理人可以申請復印病歷C.公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印病歷的，醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合D.復印病歷可以收取工本費E.復印的病歷應當加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記9.病歷中輔助檢查報告單應包括（）。A.檢查項目B.檢查結(jié)果C.檢查日期D.檢查人員簽名E.審核人員簽名10.病歷書寫中，下列哪些情況屬于甲級病歷的要求（）。A.病歷書寫格式規(guī)范B.病歷內(nèi)容完整、準確C.無錯別字、語病D.各項記錄及時E.有上級醫(yī)師審核簽名三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷可以使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，計算機打印的病歷可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆書寫。（）2.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（）3.上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責任。（）4.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員可以在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）5.手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)醫(yī)師簽名。（）6.死亡病例討論記錄應當在患者死亡后1周內(nèi)完成。（）7.病歷質(zhì)量控制的目的是為了提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（）8.醫(yī)療機構(gòu)可以將病歷交給患者家屬自行保管。（）9.病歷中所有的記錄都必須有醫(yī)師簽名。（）10.乙級病歷可以歸檔，但需要進行整改。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述病歷質(zhì)控制度的重要意義。2.請列舉至少5條病歷書寫過程中的注意事項。病歷質(zhì)控制度培訓考試試題答案一、單選題1.B。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。2.D。入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成。3.B。首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。4.B。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。5.C。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，應當于患者入院72小時內(nèi)完成。6.C。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7.C。手術(shù)記錄應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。8.C。死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。9.A。對病重患者，病程記錄至少1天記錄一次。10.B。對病情穩(wěn)定的患者，病程記錄至少3天記錄一次。11.A。住院病歷質(zhì)量控制分三級管理，其中一級質(zhì)控為科室質(zhì)控。12.B。病歷中應使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和通用的簡稱，不能使用自創(chuàng)的簡稱，使用自創(chuàng)簡稱屬于病歷書寫不規(guī)范。13.D。病歷中輸血治療知情同意書的內(nèi)容包括患者的病情、輸血的適應證、輸血的不良反應等，不包括輸血的費用。14.D。病歷不可以隨意借閱給無關(guān)人員，醫(yī)療機構(gòu)應當建立嚴格的病歷管理制度，對病歷的查閱、復制等有嚴格規(guī)定。15.A。病歷質(zhì)量評價標準中，乙級病歷的得分范圍是70-79分。二、多選題1.ABCDE。病歷書寫的基本要求包括客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.ABCDE。門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等都屬于病歷。3.ABC。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃。上級醫(yī)師查房意見和會診意見不屬于首次病程記錄的內(nèi)容。4.ABCDE。病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。5.ABCDE。手術(shù)同意書的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。6.ABCDE。入院三日內(nèi)未明確診斷的病例、治療效果不佳的病例、病情復雜的病例、涉及多學科診療的病例、可能涉及醫(yī)療糾紛的病例等都需要進行疑難病例討論。7.ABCDE。病歷質(zhì)量控制的方法包括環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、定期檢查、不定期抽查、病例點評等。8.ABCDE?；颊弑救?、患者代理人可以申請復印病歷，公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印病歷的，醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合，復印病歷可以收取工本費，復印的病歷應當加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。9.ABCDE。病歷中輔助檢查報告單應包括檢查項目、檢查結(jié)果、檢查日期、檢查人員簽名、審核人員簽名。10.ABCDE。甲級病歷要求病歷書寫格式規(guī)范、內(nèi)容完整準確、無錯別字語病、各項記錄及時、有上級醫(yī)師審核簽名等。三、判斷題1.×。病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求，不能使用藍色或黑色油水的圓珠筆書寫。2.√。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。3.√。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責任。4.×。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，而不是12小時。5.√。手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)醫(yī)師簽名。6.√。死亡病例討論記錄應當在患者死亡后1周內(nèi)完成。7.√。病歷質(zhì)量控制的目的是為了提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。8.×。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管，門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)保管，也可以由患者自行保管，醫(yī)療機構(gòu)不能將病歷交給患者家屬自行保管。9.×。病歷中部分護理記錄等由護士簽名，不是所有記錄都必須有醫(yī)師簽名。10.√。乙級病歷可以歸檔，但需要進行整改。四、簡答題1.病歷質(zhì)控制度的重要意義：-保障醫(yī)療質(zhì)量：病歷是醫(yī)療過程的全面記錄，通過對病歷質(zhì)量的控制，可以確保醫(yī)療信息的完整性、準確性和及時性。規(guī)范的病歷書寫有助于醫(yī)生準確了解患者病情，制定合理的診療方案，避免因信息缺失或錯誤導致的誤診、漏診和誤治，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全。-促進醫(yī)療教學和科研：高質(zhì)量的病歷是醫(yī)學教學和科研的重要資料。完整、準確的病歷記錄可以為醫(yī)學生提供生動的臨床案例，幫助他們更好地理解和掌握醫(yī)學知識和技能。同時，也為醫(yī)學科研提供了豐富的數(shù)據(jù)來源，有助于開展疾病的病因、診斷、治療等方面的研究，推動醫(yī)學科學的發(fā)展。-維護醫(yī)患雙方權(quán)益：病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。規(guī)范的病歷記錄可以客觀地反映醫(yī)療過程，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務。在醫(yī)療糾紛發(fā)生時，完整、準確的病歷可以為醫(yī)療事故的鑒定、責任的劃分提供有力的證據(jù)，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。-滿足醫(yī)療管理需求：病歷質(zhì)量是衡量醫(yī)院醫(yī)療管理水平的重要指標之一。通過病歷質(zhì)控制度，可以加強醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療效率。同時，也有助于衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督和評估，促進醫(yī)院的健康發(fā)展。2.病歷書寫過程中的注意事項：-內(nèi)容真實準確：病歷記錄的內(nèi)容必須真實反映患者的病情和診療過程，嚴禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞事實。醫(yī)生應根據(jù)自己的問診、檢查和觀察結(jié)果進行客觀記錄，確保病歷內(nèi)容的真實性和準確性。-格式規(guī)范統(tǒng)一：病歷書寫應遵循統(tǒng)一的格式和規(guī)范，包括字體、字號、排版等。不同類型的病歷（如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等）有各自的書寫要求和格式，醫(yī)生應嚴格按照規(guī)定進行書寫，保證病歷的規(guī)范性和一致性。-表述清晰簡潔：病歷中的語言應簡潔明了，避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯。描述病情和診療過程時應準確、具體，避免冗長和復雜的句子，以便其他醫(yī)務人員能夠快速、準確地理解病歷內(nèi)容。-記錄及時完整：病歷記錄應及時進行，避免拖延。各種檢查結(jié)果、治療措施和病情變化等都應及時記錄在病歷中，確保病歷的完整性。特別是在搶救患者等緊急情況下，應在規(guī)定時間內(nèi)完成相關(guān)記錄。-簽名規(guī)范準確：病歷中的各項記錄都應有醫(yī)生的簽名，簽名應清晰可辨，準確反映簽名人的身份。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應由上級醫(yī)師審閱、修改并簽