2025年主任藥師考試練習題解析+答案一、單項選擇題（共40題，每題1分）1.患者，男，68歲，診斷為慢性心力衰竭（NYHAⅢ級），長期使用呋塞米20mgqd、螺內酯20mgqd、美托洛爾緩釋片47.5mgqd、沙庫巴曲纈沙坦100mgbid治療。近日因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，查血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞82%，C反應蛋白35mg/L，胸部CT提示右下肺感染。醫(yī)生擬加用抗菌藥物，最不宜選擇的是：A.阿莫西林克拉維酸鉀B.左氧氟沙星C.頭孢呋辛D.阿奇霉素解析：本題考察慢性心力衰竭患者合并感染時抗菌藥物的選擇。沙庫巴曲纈沙坦為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），其禁忌證包括與血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）聯(lián)用（需間隔36小時），但更關鍵的是，ARNI可能引起血鉀升高（因抑制腦啡肽酶減少利鈉肽降解，同時纈沙坦拮抗AT1受體減少醛固酮分泌）。患者已使用螺內酯（醛固酮受體拮抗劑），兩者聯(lián)用會進一步增加高鉀血癥風險。阿奇霉素為大環(huán)內酯類，雖無直接升高血鉀作用，但其可能延長QT間期，而慢性心衰患者因心肌重構、電解質紊亂（如低鎂、低鉀）本身易發(fā)生心律失常，美托洛爾（β受體阻滯劑）也可能影響QT間期，聯(lián)用阿奇霉素可能增加尖端扭轉型室速風險。其他選項中，阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛為β-內酰胺類，左氧氟沙星為氟喹諾酮類（需注意部分患者可能有QT間期延長，但風險低于大環(huán)內酯類）。因此最不宜選擇阿奇霉素。答案：D2.某醫(yī)院藥學部需對新型雙特異性抗體藥物（靶點為CD3和腫瘤抗原）進行藥事管理評估，重點關注的內容不包括：A.藥物冷鏈運輸及儲存條件B.溶媒選擇與配伍穩(wěn)定性C.特殊人群（如兒童、孕婦）用藥數(shù)據(jù)D.藥物經(jīng)濟學評價中的成本效果比解析：本題考察生物制劑的藥事管理要點。雙特異性抗體屬于生物大分子藥物，對溫度敏感，需嚴格冷鏈管理（A正確）；其溶解需特定溶媒（如注射用水或生理鹽水），且與其他藥物配伍可能發(fā)生蛋白質變性（B正確）；特殊人群用藥數(shù)據(jù)（如兒童、孕婦）因臨床試驗排除，上市后需重點監(jiān)測（C正確）；而藥物經(jīng)濟學評價（D）雖為藥事管理內容，但針對新型抗腫瘤藥物，尤其是首個雙特異性抗體，醫(yī)院更關注的是安全性、儲存條件及臨床可及性，成本效果比通常在醫(yī)保準入階段重點評估，非藥學部初始評估核心。答案：D3.患者，女，52歲，診斷為癲癇（全面性強直-陣攣發(fā)作），服用丙戊酸鈉緩釋片1000mgbid治療，血藥濃度監(jiān)測示105μg/mL（治療窗50-100μg/mL）?；颊咴V近1周出現(xiàn)乏力、食欲減退，查肝功能：ALT120U/L（正常0-40），AST95U/L，γ-GT80U/L，總膽紅素正常。最可能的機制是：A.丙戊酸鈉劑量過大導致中毒性肝損傷B.丙戊酸鈉代謝產(chǎn)物（4-烯丙戊酸）誘導肝酶引起自身代謝加速C.丙戊酸鈉抑制線粒體β氧化導致微囊泡脂肪變性D.患者合并病毒性肝炎未被發(fā)現(xiàn)解析：本題考察丙戊酸鈉的肝毒性機制。丙戊酸鈉治療窗為50-100μg/mL，患者血藥濃度105μg/mL僅輕度超標，未必直接導致中毒（A錯誤）；4-烯丙戊酸為肝毒性代謝產(chǎn)物，可誘導氧化應激和線粒體損傷（B錯誤）；丙戊酸鈉的嚴重肝損傷主要與線粒體毒性相關，抑制線粒體β氧化，導致肝細胞微囊泡脂肪變性（C正確）；患者無膽紅素升高，且病毒性肝炎多有流行病學史，題干未提及（D缺乏依據(jù)）。答案：C4.關于治療藥物監(jiān)測（TDM）的臨床應用，正確的是：A.地高辛需在給藥后立即采血，因起效快B.萬古霉素谷濃度應控制在15-20μg/mL（針對MRSA感染）C.環(huán)孢素的治療窗為全血濃度50-150μg/LD.華法林需常規(guī)監(jiān)測血藥濃度而非INR解析：地高辛達穩(wěn)態(tài)需5個半衰期（約7天），采血應在給藥后6-8小時（A錯誤）；萬古霉素治療MRSA感染時谷濃度目標15-20μg/mL（B正確）；環(huán)孢素全血治療窗為100-400μg/L（C錯誤）；華法林通過INR監(jiān)測療效，無需監(jiān)測血藥濃度（D錯誤）。答案：B二、多項選擇題（共20題，每題2分）1.關于中藥注射劑的使用規(guī)范，符合《中藥注射劑臨床應用指導原則》的有：A.嚴格掌握適應證，能口服不肌注，能肌注不靜注B.用藥前詳細詢問過敏史，需原液皮試的品種應規(guī)范操作C.如需聯(lián)合用藥，應間隔時間輸注，沖管后再用下一種藥物D.老年患者使用時，建議初始劑量為成人常規(guī)劑量的1/2-2/3解析：中藥注射劑應遵循“能口服不肌注，能肌注不靜注”原則（A正確）；需皮試的品種（如清開靈、雙黃連）應規(guī)范皮試（B正確）；聯(lián)合用藥時需間隔輸注并沖管（C正確）；老年患者因肝腎功能減退，建議初始劑量調整（D正確）。答案：ABCD2.患者，男，70歲，慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級），長期使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/500μgbid）、噻托溴銨粉吸入劑（18μgqd）治療。近期因急性加重入院，血氣分析示pH7.32，PaCO?58mmHg，PaO?55mmHg，BE-3mmol/L。此時可采取的治療措施包括：A.無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）B.靜脈滴注甲潑尼龍40mgqdC.霧化吸入布地奈德800μgbidD.鼻導管吸氧（氧流量4L/min）解析：患者為Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?>50mmHg，PaO?<60mmHg），pH7.32提示失代償性呼吸性酸中毒，NPPV可改善通氣（A正確）；急性加重期需全身激素（如甲潑尼龍）（B正確）；霧化吸入激素可輔助控制氣道炎癥（C正確）；鼻導管吸氧需低流量（1-2L/min），高流量可能抑制呼吸中樞（D錯誤）。答案：ABC三、案例分析題（共2題，每題20分）案例1患者，女，65歲，體重60kg，因“反復胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg），2型糖尿病病史8年（空腹血糖7-9mmol/L，HbA1c7.8%），慢性腎功能不全（CKD3b期，eGFR30mL/min/1.73m2）。入院診斷：慢性心力衰竭（NYHAⅣ級）、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病、CKD3b期。入院后醫(yī)囑：①呋塞米注射液40mgivqd②螺內酯片20mgpoqd③沙庫巴曲纈沙坦片50mgpobid（第1日）→100mgpobid（第3日）④瑞舒伐他汀鈣片10mgpoqn⑤門冬胰島素30注射液早12U、晚10Uih⑥氨氯地平片5mgpoqd問題1：分析醫(yī)囑中可能存在的用藥風險，并提出調整建議。解析：（1）沙庫巴曲纈沙坦：CKD3b期（eGFR30mL/min）患者使用ARNI需謹慎，因可能加重腎功能惡化（纈沙坦經(jīng)腎排泄）。初始劑量50mgbid可能過低（通常起始50mgbid，根據(jù)耐受調整），但需監(jiān)測Scr和血鉀（用藥后3-5天復查）。（2）呋塞米：患者CKD3b期，利尿劑反應可能減弱，需評估尿量（目標2000-2500mL/d），必要時增加劑量或聯(lián)用托拉塞米（生物利用度更高）。（3）螺內酯：與沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)用增加高鉀血癥風險（兩者均抑制醛固酮系統(tǒng)），需監(jiān)測血鉀（目標<5.0mmol/L），建議初始劑量10mgqd，或換用氨苯蝶啶（作用較弱）。（4）瑞舒伐他?。褐饕?jīng)腎排泄（10%），CKD患者需調整劑量（eGFR<30時禁用），但CKD3b期（eGFR30-44）可使用5mgqn，避免10mg增加肌病風險。（5）門冬胰島素30：患者心衰時可能存在胃腸道淤血，影響皮下吸收，建議監(jiān)測餐后2小時血糖，必要時調整為靜脈胰島素或換用短效胰島素。調整建議：①沙庫巴曲纈沙坦起始50mgbid，3-5天后復查Scr（若升高<30%可繼續(xù)，>30%需減量）；②呋塞米改為托拉塞米20mgivqd（生物利用度80%-90%，優(yōu)于呋塞米的50%）；③螺內酯減量至10mgqd，密切監(jiān)測血鉀（3天內復查）；④瑞舒伐他汀改為5mgqn；⑤胰島素調整為門冬胰島素（短效）聯(lián)合地特胰島素（基礎），或監(jiān)測餐后血糖后調整劑量。問題2：患者住院第5天，復查血鉀5.6mmol/L（正常3.5-5.0），Scr180μmol/L（入院時160μmol/L），BUN12mmol/L（入院時10mmol/L）。此時應采取哪些措施？解析：高鉀血癥（血鉀5.6mmol/L）合并Scr升高（較基線升高12.5%），可能與沙庫巴曲纈沙坦、螺內酯聯(lián)用有關。處理措施包括：（1）暫停沙庫巴曲纈沙坦和螺內酯，評估容量狀態(tài)（若仍有水腫，可保留呋塞米）；（2）靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20mL（拮抗鉀對心肌的毒性）；（3）靜脈滴注50%葡萄糖50mL+胰島素6U（促進鉀向細胞內轉移）；（4）口服降鉀樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈣）15-30gtid；（5）監(jiān)測心電圖（有無T波高尖）；（6）復查血鉀（1-2小時后），若持續(xù)>6.5mmol/L或出現(xiàn)心律失常，需血液透析；（7）調整后續(xù)治療：換用ACEI（如依那普利，需間隔36小時）或單純ARB（如纈沙坦），螺內酯換用氨苯蝶啶或停用。案例2某醫(yī)院藥學部開展“圍手術期預防用抗菌藥物”專項點評，抽取30份Ⅰ類切口手術病歷（甲狀腺切除術10例、乳腺癌根治術8例、關節(jié)置換術12例），結果如下：預防用藥率：100%（30/30）給藥時機：切皮前0.5-1小時給藥25例（83.3%），切皮前>2小時給藥5例（16.7%）藥物選擇：頭孢唑林20例，頭孢呋辛8例，頭孢曲松2例用藥療程：術后24小時內停藥18例（60%），術后48小時停藥10例（33.3%），術后72小時停藥2例（6.7%）問題1：分析點評結果中不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則（2023年版）》的要點。解析：（1）預防用藥率過高：Ⅰ類切口（清潔手術）原則上不預防用藥，僅在手術范圍大、時間長（>3小時）、涉及重要器官（如關節(jié)置換）等情況下使用。甲狀腺切除術（無菌）、乳腺癌根治術（若未破潰）通常無需預防，關節(jié)置換術（涉及人工植入物）可預防，因此預防用藥率應<50%（實際100%）。（2）藥物選擇：頭孢曲松半衰期長（6-8小時），用于預防時可能增加耐藥性，Ⅰ類切口首選頭孢唑林（或頭孢拉定），β-內酰胺類過敏者選克林霉素，關節(jié)置換術可選用頭孢呋辛（覆蓋葡萄球菌和鏈球菌），但頭孢曲松非首選。（3）用藥療程：預防用藥應在術后24小時內停藥（心臟手術可延長至48小時），術后48/72小時停藥不符合要求（僅60%符合24小時內停藥）。問題2：針對點評結果，藥學部應采取哪些改進措施？解析：（1）培訓：組織外科醫(yī)生學習《指導