胰島素制劑的臨床應(yīng)用與藥學(xué)服務(wù)主要內(nèi)容發(fā)展歷程藥理特點分類臨床應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)主要內(nèi)容發(fā)展歷程藥理特點分類臨床應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)胰島素的發(fā)現(xiàn)190918931889至189318691788ThomasCanley（英國）證實胰腺損傷可導(dǎo)致糖尿病Langerhans（德國）發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)具有分泌功能的細(xì)胞團VonMering和Minkowski（德國）證實胰腺細(xì)胞團產(chǎn)生降血糖物質(zhì)EdouardLaguesse（法國）將胰腺細(xì)胞團塊命名為胰島JeanDeMeyer（比利時）將胰島分泌的降血糖物質(zhì)命名為胰島素胰島素的誕生1921年，從狗的胰腺提取了胰島素并應(yīng)用于臨床胰島素首次應(yīng)用于臨床1922年1月，Banting和Best給14歲的糖尿病患者注射狗胰腺提取物，使患者血糖降至正常水平。另一位糖尿病兒童因為使用胰島素活至76歲。胰島素正式使用于臨床治療前治療后胰島素的發(fā)展歷程1926年結(jié)晶胰島素1936年魚精蛋白鋅胰島素1946年中性魚精蛋白鋅胰島素1955年胰島素分子結(jié)構(gòu)確定1965年人工合成結(jié)晶牛胰島素1973年單組份胰島素1980年生物合成人胰島素1982年單組份生物合成人胰島素1985年胰島素注射筆問世1989年預(yù)充型胰島素注射筆問世1993年生物合成人胰島素進中國1996年速效人胰島素類似物2000年長效人胰島素類似物2004年新型長效胰島素問世2005年預(yù)混人胰島素類似物2011年新一代人胰島素類似物主要內(nèi)容發(fā)展歷程藥理特點分類臨床應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)正規(guī)人胰島素的結(jié)構(gòu)作用機制與靶細(xì)胞膜表面受體α亞基結(jié)合，激活β亞基上酪氨酸蛋白激酶，引起自身磷酸化，并導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)其他活性蛋白磷酸化，進而產(chǎn)生各種生物學(xué)效應(yīng)。藥理作用藥理作用糖代謝脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝鉀離子轉(zhuǎn)運促進葡萄糖的攝取與利用促進肝臟、肌肉糖原合成促進葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪促進葡萄糖轉(zhuǎn)化為氨基酸抑制糖異生抑制脂肪酶、生長激素等分解脂肪的作用促進脂肪酸進入細(xì)胞，增加脂肪的合成和儲存促進氨基酸進入細(xì)胞內(nèi)，增加蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解促進鉀離子進入細(xì)胞，增加細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度體內(nèi)過程口服易被消化酶消化，口服無效，可皮下或靜脈給藥。皮下給藥吸收快，作用迅速（0.5~1.0h），1.0~5.0h達高峰?？杉尤雺A性蛋白和鋅制成中效或長效制劑，為混懸劑，不可靜脈給藥。主要在肝、腎中滅活，半衰期為5~6min，生物學(xué)效應(yīng)可維持?jǐn)?shù)小時。經(jīng)門靜脈到達肝臟的胰島素約50%被破壞，不進入全身循環(huán)。胰島素被腎小球濾過并有腎小管重吸收，該處也講解胰島素，嚴(yán)重腎功能損害影響循環(huán)中胰島素消除速率的程度大于肝臟疾病，肝臟竭盡全力降解也不能代償腎臟分解的損失。主要內(nèi)容發(fā)展歷程藥理特點分類臨床應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)按來源分類按作用特點分類胰島素制劑起效時間達峰時間持續(xù)時間超短效門冬胰島素10-15min1-2h4-6h賴脯胰島素10-15min1.0-1.5h4-5h短效生物合成人胰島素15-60min2-4h5-8h中效NPH2.5-3h5-7h13-16h長效類似物甘精胰島素2-3h無峰30h地特胰島素3-4h3-14h24h預(yù)混30R、70/300.5h2-12h14-24h50R0.5h2-3h10-24h預(yù)混類似物預(yù)混門冬胰島素3010-20min1-4h14-24h預(yù)混賴脯胰島素2515min30-70min16-24h預(yù)混賴脯胰島素5015min30-70min16-24h國際通用色標(biāo)管理短效諾和靈?R黃色中效諾和靈?N

綠色預(yù)混諾和靈?30R

紅棕色預(yù)混諾和靈?50R

灰色諾和靈系列國際通用色標(biāo)管理優(yōu)泌林系列胰島素類似物-門冬胰島素門冬胰島素注射液：B28位脯氨酸換天冬氨酸AspB28A21B1ProTyrTyrTyrThrThrLysGlyIIeValGluGinCysCysThrSerIIeCysSerLeuPhePheGlyArgGlyGluAsnCysAsnGluLeuGinCysLeuTyrLeuAlaValGluValLeuSerGlyHisCysLeuHisGinValAsnPheB20B30A1胰島素類似物-賴脯胰島素將胰島素B鏈上第28位和第29位氨基酸互換

B28LYSSSSSSSB-鏈112130B29PROA-鏈胰島素類似物-甘精胰島素結(jié)構(gòu)變化A21位：天冬氨酸甘氨酸B鏈羧基端：+2精氨酸理化性質(zhì)變化六聚體更穩(wěn)定PI改變藥效學(xué)特點改變優(yōu)勢：平穩(wěn)控制基礎(chǔ)血糖，低血糖發(fā)生率低胰島素類似物-地特胰島素結(jié)構(gòu)改變?nèi)コ葝u素B鏈30位的蘇氨14碳肉豆蔻酸連接到B鏈29位賴氨酸

功能改變皮下注射后形成雙六聚體，使其在注射部位的自身聚合作用增加，而延緩吸收。主要內(nèi)容發(fā)展歷程藥理特點分類臨床應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)正常成年人胰島素的生理性分泌MealtimeinsulinbasicinsulinBloodsugarDailyRequirementsBreakfastLunchEveningMeal理想胰島素治療方案的特點理想的胰島素治療方案接近于生理性胰島素分泌模式（基礎(chǔ)+餐時）理想的基礎(chǔ)胰島素覆蓋24小時無明顯峰值避免空腹和餐前低血糖理想的餐時胰島素注射后在進餐后半小時左右達峰值在血糖下降至正常水平時其作用降至基礎(chǔ)水平，避免下餐前低血糖胰島素的適應(yīng)癥1型糖尿病確診時需啟動胰島素治療，且需終身替代治療。新發(fā)病2型糖尿病患者合并明顯高血糖癥狀或急性并發(fā)癥。新診斷的糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難。2型糖尿病患者在生活方式和口服藥物治療基礎(chǔ)上，血糖為達標(biāo)者。糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降者。糖尿病合并急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者。存在感染、外傷或中等大小以上手術(shù)的糖尿病患者。嚴(yán)重肝、腎功能不全的糖尿病患者。妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠的患者。2型糖尿病的高血糖治療路徑-中國中國2型糖尿病防治指南（2013年版）2型糖尿病的高血糖治療路徑-美國美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會糖尿病診療指南（2013年版）胰島素治療路徑中國2型糖尿病防治指南（2013年版）胰島素起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用可選用中效胰島素或長效胰島素?？膳c口服藥物連用，不必停用胰島素促泌劑。起始劑量：0.2IU/kg/d。劑量調(diào)整：每3～4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4個單位，至空腹血糖達標(biāo)。如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。胰島素起始治療中預(yù)混胰島素的使用在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者可使用，但需停用胰島素促泌劑。每日1次預(yù)混胰島素：劑量通常為0.2IU/kg/d，晚餐前注射，根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素劑量。每日2次預(yù)混胰島素：劑量通常為0.2～0.4IU/kg/d，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前，根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖調(diào)整劑量。每3～5調(diào)整1次胰島素用量，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整劑量為1～4IU，直至血糖達標(biāo)。強化胰島素治療方法中多次皮下注射胰島素的使用適用于在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳，或者需進餐時間靈活的患者。在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍未達標(biāo)或反復(fù)低血糖者。初發(fā)糖尿病伴明顯高血糖時也可使用。使用方法：每日總量0.5～0.8IU/kg/d，主要分為基礎(chǔ)量及餐時量，一般按1:1分配，對于年輕患者也可按4:6分配。餐前胰島素按照三餐1/3、1/3、1/3分配。強化胰島素治療方法中持續(xù)皮下胰島素輸注的使用需要胰島素泵實施治療更接近于生理性胰島素分泌模式使用劑量與多次皮下注射劑量相同適用人群1型糖尿病患者計劃受孕和已孕的糖尿病婦女需胰島素強化治療的糖尿病患者胰島素的常見不良反應(yīng)低血糖是胰島素最常見的不良反應(yīng)。主要內(nèi)容發(fā)展歷程藥理特點分類臨床應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)胰島素的儲存未啟封的胰島素應(yīng)儲藏在2℃~8℃的冷藏環(huán)境中；已經(jīng)啟封的胰島素可在室溫下（20℃左右，不超過25℃~30℃）保存30天；冷凍過的胰島素不得再使用，一旦發(fā)現(xiàn)胰島素已經(jīng)結(jié)冰，則應(yīng)該丟棄；外出乘坐飛機時，胰島素應(yīng)隨身攜帶，不可隨行李托運。胰島素的注射-部位胰島素的注射-步驟-1安裝胰島素筆芯清潔雙手，檢查胰島素的名稱、劑型、外觀、效期等；摘下筆帽，旋轉(zhuǎn)并取下筆芯架，將筆芯較小的一端插入筆芯架，直線推進并旋轉(zhuǎn)筆芯架和筆身，將其鎖定在一起；混懸型胰島素在使用前應(yīng)輕輕滾動或上下顛倒胰島素筆使其混合均勻。注射前準(zhǔn)備用酒精擦拭筆芯末端的的橡膠封條，每次注射前都要進行；取下外針帽及內(nèi)針帽，外針帽暫時不要丟棄，以便注射完畢后取下針頭；旋轉(zhuǎn)劑量調(diào)節(jié)栓，調(diào)出2個單位的劑量以供排氣使用；將針頭朝上，手指輕彈筆芯架使氣泡聚集在上部；推動注射按鈕，若僅看到幾滴胰島素，則注射準(zhǔn)備未完成需重復(fù)準(zhǔn)備至看到一股胰島素流出為止。胰島素的注射-步驟-2調(diào)節(jié)注射所需劑量轉(zhuǎn)動劑量調(diào)節(jié)栓選擇所需劑量，若劑量設(shè)定過多，可直接回調(diào)劑量調(diào)節(jié)栓至正確劑量；用拇指和食指，或加中指捏起皮膚，然后注射，使注射確保在皮下層，避免用全手指握住皮膚，防止誤捏住肌層，使注射誤入肌肉，進針角度與皮膚呈45度（兒童和消瘦成年人）或90度（正常體重和肥胖的成年人），按住注射按鈕以緩慢推注至不能再向前推進為止；注射完畢后，停留5~10秒鐘再拔出針頭，確定劑量顯示窗顯示為零，若未顯示零，說明胰島素量不足，請記住該數(shù)值，更換新的筆芯再注射缺少的劑量；蓋上外針帽，旋下針頭并丟棄，蓋好筆帽。胰島素的注射-注意事項胰島素針頭按一次性使用的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計而成，重復(fù)使用不僅會使針頭彎曲,增加注射時的痛感,還可能導(dǎo)致斷針、感染、藥液污染等不適。同一注射點多次注射有很多弊端，如形成皮下硬結(jié)和脂肪萎縮、影響胰島素的吸收等，因此注射部位要輪轉(zhuǎn)，避免出現(xiàn)以上問題。一般在腹部注射（如圖），部位輪換一次左邊，一次右邊或左邊一周，右邊一周，待酒精完全揮發(fā)后再注射，每筆注射部位相距1~2cm。根據(jù)不同胰島素的起效時間，確定不同的注射時間。低血糖的處理使用胰島素的過程中，最常見的不良反應(yīng)是低血糖；對于接受治療的糖尿病患者血糖值小于3.90mmol/L，可確定為低血糖，需要進行相應(yīng)的處置；對于僅有低血糖癥狀，但是血糖值大于3.90mmol/L無需處理。如出現(xiàn)虛汗、無力、心悸、饑餓感、煩躁癥狀時，要考慮到低血糖的可能，這時有條件的患者應(yīng)該用血糖儀等測血糖加以證實，然后進食含糖食物，如方糖、果汁、面包、餅干等緩解低血糖癥狀，而接受阿卡波糖治療的患者需要食用葡萄糖片、蜂蜜緩解低血糖癥狀。無條件的患者不要強忍，可直接進食含糖食品，如方糖、果汁、面包、餅干等緩解低血糖癥狀，而接受阿卡波糖治療的患者需要食用葡萄糖片、蜂蜜緩解低血糖癥狀。外出旅行時的注意事項隨身攜帶胰島素、注射筆、針頭、酒精棉球及血糖儀、血糖試紙，但別忘了按時服藥、打針及注射用具的消毒。別忘了及時加餐，一般外出時，特別是當(dāng)爬山、游玩、長途旅行等活動量較大時，主食量要相應(yīng)加大些。注意勞逸結(jié)合，外出時比較勞累，要注意適當(dāng)休息，保證睡眠。隨身攜帶一些水果糖、餅干之類的食品，以備發(fā)生低血糖時急用。使用胰島素治療的糖尿病人，最好隨身攜帶糖尿病自我保健卡片，以備在發(fā)生低血糖昏迷或其他緊急情況時急用。出國旅行的患者應(yīng)注意，在國外購買的胰島素可能與國內(nèi)的濃度有所不同，應(yīng)仔細(xì)閱讀說明，重新計算注射量。監(jiān)測指標(biāo)每周監(jiān)測1~2天的血糖情況，監(jiān)測的時間點包括三餐前及餐后2小