三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2025年版培訓(xùn)測(cè)試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.2025年版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，評(píng)審周期調(diào)整為（）A.3年B.4年C.5年D.6年2.新版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，其中“從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向（）”是核心要求之一A.質(zhì)量提升B.技術(shù)創(chuàng)新C.服務(wù)優(yōu)化D.效率優(yōu)先3.三級(jí)醫(yī)院評(píng)審“六大維度”中，“醫(yī)療質(zhì)量與安全”不包含以下哪項(xiàng)指標(biāo)（）A.手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率B.抗菌藥物使用強(qiáng)度C.門(mén)診患者平均等待時(shí)間D.病歷書(shū)寫(xiě)合格率4.新版標(biāo)準(zhǔn)中“患者安全目標(biāo)”新增的重點(diǎn)內(nèi)容是（）A.身份識(shí)別B.手術(shù)安全核查C.高警示藥品管理D.電子病歷系統(tǒng)患者安全功能應(yīng)用5.三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，“一票否決”情形不包括（）A.發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件（如二級(jí)及以上醫(yī)療事故）B.存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為（如騙保、虛假宣傳）C.醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3例以上患者死亡D.近3年未開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目6.關(guān)于“臨床路徑管理”的要求，2025年版明確三級(jí)醫(yī)院入組率應(yīng)不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%7.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“運(yùn)營(yíng)管理”維度重點(diǎn)考核的指標(biāo)是（）A.萬(wàn)元收入能耗支出B.門(mén)診次均費(fèi)用C.出院患者平均住院日D.醫(yī)護(hù)比8.新版標(biāo)準(zhǔn)對(duì)“病歷質(zhì)量”的核心要求是（）A.紙質(zhì)病歷保存15年以上B.出院病歷72小時(shí)內(nèi)歸檔率100%C.首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成D.死亡病例討論48小時(shí)內(nèi)完成9.三級(jí)醫(yī)院“急診服務(wù)能力”評(píng)審指標(biāo)中，“急診留觀時(shí)間≤24小時(shí)比例”應(yīng)不低于（）A.70%B.80%C.90%D.95%10.關(guān)于“醫(yī)務(wù)人員崗位勝任力”，評(píng)審要求臨床醫(yī)師每年參加規(guī)范化培訓(xùn)或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)分不低于（）A.15分B.20分C.25分D.30分11.新版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，“智慧服務(wù)”維度考核的核心是（）A.醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋率B.患者線上服務(wù)功能完整性C.電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)（EMRAM）D.醫(yī)護(hù)人員信息化操作熟練度12.三級(jí)醫(yī)院“日間手術(shù)”占擇期手術(shù)的比例應(yīng)達(dá)到（）A.10%以上B.15%以上C.20%以上D.25%以上13.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“單病種質(zhì)量控制”要求覆蓋的病種數(shù)量不少于（）A.50個(gè)B.60個(gè)C.80個(gè)D.100個(gè)14.關(guān)于“醫(yī)院感染管理”，新版標(biāo)準(zhǔn)新增的考核指標(biāo)是（）A.導(dǎo)管相關(guān)血流感染率B.多重耐藥菌感染控制措施落實(shí)率C.手衛(wèi)生依從性D.醫(yī)療廢物規(guī)范處置率15.三級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果分為（）A.甲等、乙等、不合格B.優(yōu)秀、合格、不合格C.甲等、乙等、丙等D.達(dá)標(biāo)、基本達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。多選、錯(cuò)選不得分，少選得1分）1.2025年版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的“六大維度”包括（）A.醫(yī)療質(zhì)量與安全B.服務(wù)流程與體驗(yàn)C.教學(xué)與科研D.運(yùn)營(yíng)管理E.醫(yī)院文化2.屬于“患者安全目標(biāo)”核心內(nèi)容的有（）A.正確識(shí)別患者身份B.強(qiáng)化手術(shù)安全核查C.管理高警示藥品D.減少醫(yī)院相關(guān)性感染E.提升病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量3.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“醫(yī)療技術(shù)管理”的重點(diǎn)要求包括（）A.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度B.限制開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)（如器官移植）C.定期評(píng)估技術(shù)臨床應(yīng)用效果D.建立新技術(shù)臨床應(yīng)用倫理審查機(jī)制E.禁止開(kāi)展未備案的第三類醫(yī)療技術(shù)4.關(guān)于“護(hù)理質(zhì)量”的考核指標(biāo)，正確的有（）A.病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)比≥0.6:1B.危重癥患者護(hù)理合格率≥95%C.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%D.護(hù)理不良事件上報(bào)率≥90%E.護(hù)士每年參加培訓(xùn)時(shí)間≥50學(xué)時(shí)5.新版評(píng)審“一票否決”情形包括（）A.發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件處置不力B.存在嚴(yán)重違反醫(yī)保政策行為（如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)）C.醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致5例以上患者死亡D.近2年因醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題被省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)E.未按規(guī)定開(kāi)展醫(yī)院等級(jí)校驗(yàn)6.“運(yùn)營(yíng)管理”維度重點(diǎn)考核的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)有（）A.人員經(jīng)費(fèi)占比B.醫(yī)療收入占比C.百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用D.資產(chǎn)負(fù)債率E.門(mén)診次均藥費(fèi)7.屬于“智慧醫(yī)院”建設(shè)要求的有（）A.電子病歷系統(tǒng)達(dá)到EMRAM5級(jí)以上B.提供分時(shí)段預(yù)約診療（精確到30分鐘內(nèi)）C.實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果線上查詢與互認(rèn)D.建立人工智能輔助診斷系統(tǒng)E.醫(yī)護(hù)人員移動(dòng)終端覆蓋率100%8.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“教學(xué)與科研”的考核內(nèi)容包括（）A.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地運(yùn)行質(zhì)量B.國(guó)家級(jí)/省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科數(shù)量C.科研經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)收入比例D.醫(yī)務(wù)人員發(fā)表SCI論文數(shù)量E.畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育師資隊(duì)伍建設(shè)9.關(guān)于“急診急救體系”的要求，正確的有（）A.急診科實(shí)行24小時(shí)開(kāi)放B.急危重癥患者搶救成功率≥90%C.建立多學(xué)科聯(lián)合搶救機(jī)制（如創(chuàng)傷中心）D.急診檢驗(yàn)項(xiàng)目30分鐘內(nèi)出結(jié)果比例≥80%E.急診與住院、手術(shù)科室無(wú)縫銜接率100%10.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“醫(yī)院文化”的考核要點(diǎn)包括（）A.職工對(duì)醫(yī)院核心價(jià)值觀的認(rèn)同度B.患者滿意度（≥85%）C.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施落實(shí)率D.志愿者服務(wù)制度完善性E.醫(yī)院公益活動(dòng)開(kāi)展情況三、填空題（每題2分，共20分）1.2025年版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以“（）、（）、（）”為導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。2.評(píng)審“六大維度”中，“（）”是基礎(chǔ)，“（）”是支撐，“（）”是保障。3.新版標(biāo)準(zhǔn)將“核心指標(biāo)”數(shù)量調(diào)整為（）項(xiàng)，其中醫(yī)療質(zhì)量安全類占比（）%。4.患者安全目標(biāo)要求，手術(shù)患者需使用（）種以上身份識(shí)別方式。5.三級(jí)醫(yī)院臨床路徑管理的“出組率”應(yīng)控制在（）%以內(nèi)。6.醫(yī)院感染管理中，“清潔手術(shù)切口感染率”應(yīng)≤（）%。7.運(yùn)營(yíng)管理要求，三級(jí)醫(yī)院萬(wàn)元收入能耗支出較上年度下降（）%以上。8.智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估要求達(dá)到（）級(jí)以上（WS/T557標(biāo)準(zhǔn)）。9.護(hù)理質(zhì)量中，“基礎(chǔ)護(hù)理合格率”應(yīng)≥（）%。10.評(píng)審結(jié)果公示期為（）個(gè)工作日，接受社會(huì)監(jiān)督。四、簡(jiǎn)答題（共20分）（一）封閉型簡(jiǎn)答題（每題5分，共10分）1.簡(jiǎn)述2025年版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”的具體內(nèi)容。2.列舉“醫(yī)療質(zhì)量與安全”維度中5項(xiàng)核心指標(biāo)（需具體名稱）。（二）開(kāi)放型簡(jiǎn)答題（每題10分，共10分）3.某三級(jí)醫(yī)院近1年“住院患者壓瘡發(fā)生率”較上年度上升20%，請(qǐng)結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分析可能原因及改進(jìn)措施。五、應(yīng)用題（共20分）某三級(jí)綜合醫(yī)院接受評(píng)審時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：①3份歸檔病歷存在主要診斷選擇錯(cuò)誤（ICD10編碼錯(cuò)誤）；②急診科“急危重癥患者搶救記錄”有2例未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；③醫(yī)院感染管理科未對(duì)“呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）”發(fā)生率進(jìn)行季度分析；④門(mén)診患者滿意度調(diào)查顯示“檢查報(bào)告等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)”投訴占比35%；⑤財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)顯示“百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用”為32元（上年度為28元）。請(qǐng)根據(jù)2025年版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分析上述問(wèn)題涉及的評(píng)審維度及扣分項(xiàng)，并提出整改建議。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.A3.C4.D5.D6.B7.A8.C9.B10.B11.C12.C13.A14.B15.A二、多項(xiàng)選擇題1.ACD（注：新版六大維度為醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)、教學(xué)與科研、運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)院文化、黨的建設(shè)）2.ABCD（病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量屬于醫(yī)療質(zhì)量維度）3.ACDE（評(píng)審不限制高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，而是要求規(guī)范管理）4.BCE（病房護(hù)士比≥0.6:1為二級(jí)醫(yī)院要求，三級(jí)醫(yī)院≥0.8:1；不良事件上報(bào)率應(yīng)為100%）5.ABC（近2年被省級(jí)通報(bào)屬于“重點(diǎn)監(jiān)測(cè)”情形，非一票否決）6.ACD（醫(yī)療收入占比非核心指標(biāo)，門(mén)診次均藥費(fèi)屬于服務(wù)維度）7.ABC（人工智能輔助診斷非強(qiáng)制要求，移動(dòng)終端覆蓋率無(wú)明確數(shù)值）8.ABE（重點(diǎn)學(xué)科數(shù)量、科研經(jīng)費(fèi)比例、SCI論文數(shù)量非直接考核指標(biāo)）9.ACE（急危重癥搶救成功率≥95%；急診檢驗(yàn)30分鐘出結(jié)果比例≥90%）10.ADE（患者滿意度屬于服務(wù)維度；職業(yè)暴露防護(hù)屬醫(yī)療安全）三、填空題1.質(zhì)量、效率、可持續(xù)2.醫(yī)療質(zhì)量與安全、教學(xué)與科研、黨的建設(shè)3.50、604.兩5.156.0.57.58.39.9010.7四、簡(jiǎn)答題1.三個(gè)轉(zhuǎn)變：從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理，從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素。（5分）2.示例：住院患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染率、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、危急值處置及時(shí)率、病歷內(nèi)涵質(zhì)量合格率。（每項(xiàng)1分，共5分）3.可能原因：①護(hù)理評(píng)估不到位（如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未動(dòng)態(tài)更新）；②護(hù)理措施落實(shí)不足（如翻身間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）；③高風(fēng)險(xiǎn)人群管理缺失（如老年、癱瘓患者未使用防壓瘡用具）；④培訓(xùn)不到位（護(hù)士對(duì)壓瘡預(yù)防知識(shí)掌握不足）；⑤監(jiān)控機(jī)制缺失（未定期分析壓瘡發(fā)生趨勢(shì)）。（5分）改進(jìn)措施：①?gòu)?qiáng)化壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估（入院、病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估）；②落實(shí)個(gè)性化護(hù)理措施（使用氣墊床、每2小時(shí)翻身）；③加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)患者多學(xué)科管理（聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況）；④開(kāi)展壓瘡預(yù)防專項(xiàng)培訓(xùn)（每月1次）；⑤建立壓瘡病例討論制度（每周分析1例），持續(xù)改進(jìn)。（5分）五、應(yīng)用題涉及維度及扣分項(xiàng)分析：1.醫(yī)療質(zhì)量與安全：①病歷編碼錯(cuò)誤（扣病歷內(nèi)涵質(zhì)量分）；②搶救記錄未及時(shí)補(bǔ)記（扣急診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范分）；③未分析VAP發(fā)生率（扣醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)分）。（6分）2.服務(wù)：④檢查報(bào)告等待時(shí)間長(zhǎng)（扣患者就醫(yī)體驗(yàn)分）。（4分）3.運(yùn)營(yíng)管理：⑤衛(wèi)生材料費(fèi)用上升（扣百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料指標(biāo)分）。（4分）整改建議：①病歷管理：組織編碼員參加ICD10專項(xiàng)培訓(xùn)，每月抽查病歷編碼質(zhì)