2025年醫(yī)療救助自查自糾報(bào)告2025年，我單位嚴(yán)格貫徹落實(shí)國(guó)家及省市關(guān)于醫(yī)療救助工作的決策部署，聚焦困難群眾醫(yī)療保障需求，以“應(yīng)救盡救、精準(zhǔn)救助、高效救助”為目標(biāo)，全面開(kāi)展醫(yī)療救助自查自糾工作。通過(guò)系統(tǒng)梳理政策落實(shí)、資金管理、服務(wù)流程、對(duì)象認(rèn)定等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，深入查擺問(wèn)題，剖析根源，推動(dòng)整改，現(xiàn)將自查自糾情況報(bào)告如下：一、醫(yī)療救助工作總體成效2025年1-10月，全區(qū)累計(jì)實(shí)施醫(yī)療救助23,456人次，救助金額5,872.3萬(wàn)元，較上年同期分別增長(zhǎng)12.6%和15.3%。其中，資助困難群眾參保8,973人，支出參保資助金458.6萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)特困人員、低保對(duì)象100%參保；門(mén)診救助5,212人次，支出1,234.7萬(wàn)元；住院救助10,131人次，支出3,689.2萬(wàn)元；大病專項(xiàng)救助2,930人次，支出489.8萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)救助比例達(dá)到72%，較2024年提升3個(gè)百分點(diǎn)。救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用平均降幅達(dá)65%，有效緩解了困難群眾“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。從區(qū)域分布看，農(nóng)村地區(qū)救助人次占比68%，救助金額占比71%，重點(diǎn)向農(nóng)村低收入群體傾斜；從對(duì)象類型看，特困人員、低保對(duì)象占救助總?cè)舜蔚?2%，低保邊緣家庭成員占15%，其他特殊困難人員占3%，基本覆蓋了政策規(guī)定的救助群體。通過(guò)建立“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”機(jī)制，累計(jì)排查出因病因?yàn)?zāi)導(dǎo)致剛性支出較大的困難家庭127戶，經(jīng)認(rèn)定后納入醫(yī)療救助范圍，其中89戶獲得即時(shí)救助，避免了致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。二、重點(diǎn)環(huán)節(jié)自查情況（一）政策落實(shí)精準(zhǔn)性1.資助參保政策執(zhí)行：嚴(yán)格落實(shí)分類資助政策，特困人員、孤兒全額資助，低保對(duì)象定額資助，低保邊緣家庭成員按50%比例資助。經(jīng)核查，2025年度參保資助對(duì)象共8,973人，其中全額資助6,123人（含特困人員4,356人、孤兒1,767人），定額資助2,850人（低保對(duì)象），無(wú)漏資、錯(cuò)資情況。但發(fā)現(xiàn)2例低保邊緣家庭成員未及時(shí)享受50%資助，原因?yàn)殒?zhèn)街民政部門(mén)動(dòng)態(tài)調(diào)整信息未同步至醫(yī)保系統(tǒng)，已在3個(gè)工作日內(nèi)完成補(bǔ)繳并補(bǔ)發(fā)差額。2.救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：門(mén)診救助按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的50%-70%救助，年度限額2,000-5,000元；住院救助按70%-80%救助，年度限額3萬(wàn)元；大病專項(xiàng)救助對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)后個(gè)人自付超過(guò)1萬(wàn)元的部分，按80%救助，上不封頂。抽查200份救助檔案，其中195份符合標(biāo)準(zhǔn)，5份存在救助比例計(jì)算偏差（主要因部分藥品目錄更新不及時(shí)導(dǎo)致政策范圍內(nèi)費(fèi)用認(rèn)定錯(cuò)誤），已重新核算并補(bǔ)發(fā)差額1.2萬(wàn)元。3.傾斜救助政策：對(duì)重度殘疾人、困境兒童等特殊群體，在常規(guī)救助基礎(chǔ)上提高10%救助比例。經(jīng)核查，2025年共為1,236名特殊群體發(fā)放傾斜救助金215.8萬(wàn)元，無(wú)遺漏情況，但存在1例重度殘疾人因身份信息未在系統(tǒng)標(biāo)注導(dǎo)致未享受傾斜政策，已追溯補(bǔ)發(fā)并完善系統(tǒng)身份標(biāo)識(shí)功能。（二）資金管理規(guī)范性1.資金籌集與使用：2025年醫(yī)療救助資金預(yù)算總額6,500萬(wàn)元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助3,200萬(wàn)元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助1,800萬(wàn)元，市級(jí)財(cái)政配套1,000萬(wàn)元，區(qū)級(jí)財(cái)政配套500萬(wàn)元，截至10月底已全部到位。資金支出5,872.3萬(wàn)元，其中直接救助支出5,623.5萬(wàn)元，經(jīng)辦管理費(fèi)用支出248.8萬(wàn)元（占比4.2%，符合不超過(guò)5%的規(guī)定）。資金使用嚴(yán)格遵循“?？顚Ｓ谩痹瓌t，未發(fā)現(xiàn)挪用、截留、虛報(bào)冒領(lǐng)等問(wèn)題。2.資金監(jiān)管與審計(jì)：建立“月度對(duì)賬、季度抽查、年度審計(jì)”監(jiān)管機(jī)制，每月與財(cái)政、醫(yī)保、銀行核對(duì)資金收支明細(xì)，每季度抽取10%的救助案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，年度委托第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所開(kāi)展專項(xiàng)審計(jì)。2025年1-10月，月度對(duì)賬一致率100%；季度抽查發(fā)現(xiàn)3例重復(fù)救助（因跨區(qū)域就醫(yī)信息未共享導(dǎo)致），涉及金額1.8萬(wàn)元，已全額追回并完善信息比對(duì)機(jī)制；第三方審計(jì)反饋資金使用合規(guī)率99.8%，1例問(wèn)題為某鎮(zhèn)街將1筆臨時(shí)救助資金錯(cuò)誤計(jì)入醫(yī)療救助科目，已調(diào)整賬目并加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)。3.信息公開(kāi)與監(jiān)督：通過(guò)政務(wù)網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、村（社區(qū)）公示欄等渠道，按月公開(kāi)救助對(duì)象姓名（脫敏處理）、救助金額、政策依據(jù)等信息，2025年累計(jì)公開(kāi)信息23期。設(shè)立監(jiān)督舉報(bào)電話和郵箱，共收到群眾咨詢127件、投訴5件（均為救助金額計(jì)算疑問(wèn)），已全部辦結(jié)并反饋，群眾滿意度98.6%。（三）服務(wù)流程便捷性1.“一站式”結(jié)算覆蓋：全區(qū)32家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，困難群眾在出院時(shí)可直接享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一單式”結(jié)算。2025年1-10月，通過(guò)“一站式”結(jié)算完成救助19,876人次，占總救助人次的84.7%，較上年提升10個(gè)百分點(diǎn)。但部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如村衛(wèi)生室）因系統(tǒng)接口問(wèn)題尚未實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，導(dǎo)致門(mén)診救助需手工申請(qǐng)，已列入11月系統(tǒng)升級(jí)計(jì)劃，預(yù)計(jì)12月底前完成。2.異地就醫(yī)救助辦理：落實(shí)異地就醫(yī)備案與救助資格同步確認(rèn)機(jī)制，困難群眾在備案地就醫(yī)后，可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或參保地醫(yī)保窗口申請(qǐng)異地就醫(yī)救助。2025年共辦理異地就醫(yī)救助2,134人次，其中通過(guò)線上申請(qǐng)1,876人次（占比88%），平均辦理時(shí)限2個(gè)工作日，較上年縮短3個(gè)工作日。但仍有15%的老年群體因不會(huì)使用線上平臺(tái)選擇線下申請(qǐng)，已在鎮(zhèn)街便民服務(wù)中心增設(shè)“幫辦代辦”窗口，配備專職人員協(xié)助辦理。3.申請(qǐng)材料精簡(jiǎn)：按照“能簡(jiǎn)盡簡(jiǎn)、能免則免”原則，將救助申請(qǐng)材料由原來(lái)的7項(xiàng)（身份證、戶口本、低保證、醫(yī)療費(fèi)用清單、診斷證明、銀行卡、收入證明）精簡(jiǎn)至3項(xiàng)（身份證、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、救助對(duì)象身份承諾），低收入家庭收入證明通過(guò)部門(mén)數(shù)據(jù)共享獲取，無(wú)需群眾提供。抽查100份申請(qǐng)檔案，98份材料齊全合規(guī)，2份因鎮(zhèn)街工作人員未主動(dòng)獲取共享數(shù)據(jù)導(dǎo)致多收收入證明，已批評(píng)教育并整改。（四）對(duì)象認(rèn)定準(zhǔn)確性1.救助對(duì)象動(dòng)態(tài)管理：建立“民政-醫(yī)保-鄉(xiāng)村振興-殘聯(lián)”四部門(mén)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，每月交換特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等重點(diǎn)群體信息，動(dòng)態(tài)更新救助對(duì)象數(shù)據(jù)庫(kù)。2025年1-10月，共更新對(duì)象信息1,345條，其中新增救助對(duì)象567人（因家庭成員重病納入），退出321人（因經(jīng)濟(jì)狀況改善或死亡），動(dòng)態(tài)管理準(zhǔn)確率99.2%。2.家庭經(jīng)濟(jì)狀況核查：對(duì)新申請(qǐng)救助的非在冊(cè)困難群眾（如低保邊緣家庭成員），委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展家庭經(jīng)濟(jì)狀況核查，重點(diǎn)核查家庭收入、財(cái)產(chǎn)、醫(yī)療支出等情況。2025年共核查189戶，其中152戶符合條件納入救助，37戶因家庭人均收入超過(guò)低保邊緣標(biāo)準(zhǔn)未予納入，核查結(jié)果群眾認(rèn)可度97%。但存在2例核查報(bào)告因工作人員疏忽未注明醫(yī)療支出抵扣情況，導(dǎo)致救助金額計(jì)算偏低，已重新核算并補(bǔ)發(fā)差額。3.“漏?！薄板e(cuò)?！眴?wèn)題排查：通過(guò)入戶走訪、數(shù)據(jù)比對(duì)、群眾舉報(bào)等方式，重點(diǎn)排查“收入超標(biāo)未退出”“死亡人員仍享受救助”“家庭財(cái)產(chǎn)超標(biāo)”等問(wèn)題。2025年共排查救助對(duì)象12,000戶次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題17戶（其中收入超標(biāo)未退出5戶，死亡未退出3戶，家庭財(cái)產(chǎn)超標(biāo)9戶），均已終止救助并追回資金12.3萬(wàn)元，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了約談問(wèn)責(zé)。三、存在問(wèn)題及整改措施（一）政策宣傳覆蓋面不足問(wèn)題表現(xiàn)：部分農(nóng)村地區(qū)、老年群體對(duì)醫(yī)療救助政策知曉率較低，2025年上半年通過(guò)入戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)，35%的低保邊緣家庭成員不清楚門(mén)診救助限額，18%的特困人員不了解大病專項(xiàng)救助申請(qǐng)流程。原因分析：政策宣傳以線上為主，線下入戶宣傳頻次不足；針對(duì)老年群體的宣傳方式單一（如僅張貼公告），缺乏方言講解、案例解讀等通俗易懂的形式。整改措施：1.開(kāi)展“醫(yī)療救助進(jìn)萬(wàn)家”專項(xiàng)宣傳活動(dòng)，組織鎮(zhèn)街干部、村（社區(qū)）網(wǎng)格員每月至少1次入戶宣傳，重點(diǎn)覆蓋農(nóng)村地區(qū)、老年群體，發(fā)放“救助政策明白卡”（含救助標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)方式、咨詢電話）2萬(wàn)份。2.制作方言版政策解讀短視頻，通過(guò)村（社區(qū)）廣播、微信群、抖音等平臺(tái)播放，累計(jì)播放量已達(dá)50萬(wàn)次；在鎮(zhèn)街便民服務(wù)中心設(shè)置“政策咨詢崗”，安排專人解答群眾疑問(wèn)。整改時(shí)限：2025年12月底前完成并長(zhǎng)期堅(jiān)持。（二）基層經(jīng)辦能力有待提升問(wèn)題表現(xiàn)：部分鎮(zhèn)街醫(yī)保經(jīng)辦人員對(duì)政策理解不深，存在救助比例計(jì)算錯(cuò)誤、系統(tǒng)操作不熟練等問(wèn)題；2025年1-10月，因經(jīng)辦失誤導(dǎo)致的救助資金追回案例共6起，涉及金額3.2萬(wàn)元。原因分析：基層醫(yī)保經(jīng)辦人員流動(dòng)性大（2025年全區(qū)鎮(zhèn)街經(jīng)辦人員更換率達(dá)25%），崗前培訓(xùn)和日常業(yè)務(wù)指導(dǎo)不足；區(qū)級(jí)與鎮(zhèn)街之間的政策解讀、系統(tǒng)操作培訓(xùn)未形成常態(tài)化機(jī)制。整改措施：1.建立“區(qū)級(jí)培訓(xùn)+鎮(zhèn)街輪訓(xùn)+結(jié)對(duì)幫扶”三級(jí)培訓(xùn)體系，每季度開(kāi)展1次全區(qū)性政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)（2025年已開(kāi)展3次，參訓(xùn)人員420人次），每月由區(qū)醫(yī)保局業(yè)務(wù)骨干到鎮(zhèn)街開(kāi)展“一對(duì)一”指導(dǎo)。2.開(kāi)發(fā)“醫(yī)療救助經(jīng)辦操作手冊(cè)”（含政策要點(diǎn)、系統(tǒng)操作流程、常見(jiàn)問(wèn)題解答），發(fā)放至每位經(jīng)辦人員；建立鎮(zhèn)街經(jīng)辦人員工作群，實(shí)時(shí)解答操作疑問(wèn)，2025年10月以來(lái)已解答問(wèn)題127個(gè)。整改時(shí)限：2025年11月底前完成培訓(xùn)體系搭建，長(zhǎng)期提升經(jīng)辦能力。（三）信息系統(tǒng)整合不夠完善問(wèn)題表現(xiàn)：醫(yī)療救助系統(tǒng)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)系統(tǒng)雖已實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，但與民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)的家庭經(jīng)濟(jì)狀況核查系統(tǒng)仍存在“信息孤島”，導(dǎo)致部分救助對(duì)象認(rèn)定需重復(fù)提交材料；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算系統(tǒng)偶發(fā)卡頓，影響結(jié)算效率。原因分析：跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享的頂層設(shè)計(jì)不足，部分?jǐn)?shù)據(jù)字段標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化設(shè)備老化，系統(tǒng)維護(hù)力量薄弱。整改措施：1.推動(dòng)“醫(yī)療救助綜合信息平臺(tái)”建設(shè)，打通醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門(mén)數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象身份、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用等信息實(shí)時(shí)共享，預(yù)計(jì)2026年6月底前完成平臺(tái)上線。2.對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化設(shè)備進(jìn)行升級(jí)，配備專用服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)線路，安排第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì)駐點(diǎn)維護(hù)，2025年11月已完成12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備更新，剩余20家計(jì)劃2025年12月底前完成。整改時(shí)限：2026年6月底前完成平臺(tái)建設(shè)，2025年12月底前完成設(shè)備升級(jí)。四、下一步工作重點(diǎn)一是持續(xù)強(qiáng)化政策落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行分類救助標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村地區(qū)、特殊困難群體，確保“應(yīng)救盡救、精準(zhǔn)救助”；二是加強(qiáng)資金監(jiān)管，完善“事前審核、事中監(jiān)控、事后追溯”全流程監(jiān)管機(jī)制，防范資金風(fēng)險(xiǎn)；三是優(yōu)化服務(wù)流程，加快信息系統(tǒng)整合，推廣“免申即享”救助模式（對(duì)經(jīng)認(rèn)定的特困人員、低保對(duì)象，醫(yī)療費(fèi)用直接按政策救助，無(wú)需主動(dòng)申請(qǐng)），2025年12月起在2個(gè)鎮(zhèn)街試點(diǎn)，2026年全區(qū)推廣；四是提升經(jīng)辦能力，通過(guò)常態(tài)化培