第三十七章

胃十二指腸疾病

溫州醫(yī)學(xué)院附屬一院外科第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療第三節(jié)胃腫瘤第四節(jié)先天性肥厚性幽門狹窄第五節(jié)十二指腸憩室第六節(jié)良性十二指腸淤滯癥

第一節(jié)解剖生理概要一胃的解剖二胃的生理三十二指腸的解剖和生理一、胃的解剖

（一）胃的位置和形態(tài)

（二）胃壁的結(jié)構(gòu)

（三）胃的韌帶

（四）胃的血管

（五）胃的淋巴引流（六）胃的神經(jīng)

（一）胃的位置和形態(tài)

賁門賁門切跡賁門皺襞

幽門幽門前靜脈

胃小彎胃大彎

胃的分區(qū)：

賁門胃底區(qū)上1/3區(qū)U（upper）

胃體區(qū)中1/3區(qū)M(middle)

幽門區(qū)下1/3區(qū)L(lower)

（二）胃壁的結(jié)構(gòu)：

漿膜層肌層粘膜下層粘膜層

漿膜層

臟層腹膜的延續(xù)

肌層

內(nèi)斜中環(huán)外縱

粘膜下層

疏松結(jié)締組織、有豐富的血管、淋巴管及神經(jīng)叢此層較游離

粘膜層

粘膜上皮、固有膜、粘膜肌構(gòu)成

胃腺

賁門腺胃底腺幽門腺

均存于固有膜內(nèi)

胃腺由各種不同功能的細(xì)胞組成：

主細(xì)胞—分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原

壁細(xì)胞—分泌鹽酸和抗貧血因子

粘液細(xì)胞—分泌堿性粘液，保護(hù)粘膜對抗胃酸的腐蝕作用

G細(xì)胞—分泌胃泌素

D細(xì)胞、嗜銀細(xì)胞胃-腸胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)的一部分（三）胃的韌帶

肝胃韌帶

胃膈韌帶

胃脾韌帶

胃結(jié)腸韌帶

胃胰韌帶（四）胃的血管

動脈來自于腹腔動脈

胃左動脈胃右動脈————小彎動脈弓

胃網(wǎng)膜右動脈胃網(wǎng)膜左動脈

——大彎動脈弓

胃短動脈胃后動脈胃膈韌帶延續(xù)皺襞中

靜脈與同名動脈相伴行，最后匯入門靜脈

冠狀靜脈——直接匯入門靜脈，或經(jīng)脾靜脈入門靜脈

胃右靜脈——門靜脈

胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈——脾靜脈——門靜脈，胃網(wǎng)膜右靜脈——腸系膜上靜脈——門靜脈

（五）胃的淋巴引流

沿途在動脈旁分布有16組淋巴結(jié)

按胃周圍淋巴的主要引流方向分

胃小彎上部淋巴液——腹腔淋巴結(jié)群

胃小彎下部淋巴液——幽門上淋巴結(jié)群

胃大彎右側(cè)淋巴液——幽門下淋巴結(jié)群

胃大彎上淋巴液———胰脾淋巴結(jié)群

胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最豐富，并經(jīng)賁門與食管、經(jīng)幽門與十二指腸交通。（六）胃的神經(jīng)

交感神經(jīng)、付交感神經(jīng)纖維共同在肌層間和粘膜下層組成神經(jīng)網(wǎng)，以協(xié)調(diào)胃的分和運(yùn)動功能。

交感神經(jīng)——腹腔神經(jīng)叢

副交感神經(jīng)——左右迷走神經(jīng)

左支——賁門前：肝支、胃前支

右支——賁門后：腹腔支、胃后支

胃支沿小彎行走，分支和動脈靜脈分支伴行，分別進(jìn)入前后壁

終末支——鴉爪神經(jīng)，距幽門5-7cm處進(jìn)入胃竇

二、胃的生理

胃的運(yùn)動胃的分泌

胃有運(yùn)動分泌兩大功能

按生理觀點(diǎn)分近端胃遠(yuǎn)端胃

近端胃

包括賁門、胃底、胃體——接納、儲存食物和分泌胃酸的功能

遠(yuǎn)端胃包括胃竇部——分泌堿性液、食物磨碎、攪拌，形成食糜，分次排向十二指腸。胃的運(yùn)動

⒈胃排空

食物由胃進(jìn)入十二指腸的過程一般需要4-6小時

幽門竇、幽門括約肌、十二指腸第一部在解剖結(jié)構(gòu)與生理功能上成為一個統(tǒng)一體，三者緊張性的改變和對蠕動波達(dá)到時產(chǎn)生的反應(yīng)具有一致性。

⒉胃腸激素對胃運(yùn)動和胃排空的調(diào)節(jié)作用

神經(jīng)因素體液因素胃腸激素在二方面均發(fā)揮作用，以內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌或作為肽能神經(jīng)遞質(zhì)等方式對胃排空進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)

⒊胃運(yùn)動的神經(jīng)調(diào)節(jié)

迷走神經(jīng)為混合性神經(jīng)，其內(nèi)臟運(yùn)動（付交感）纖維，主要通過神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿和激肽刺激平滑肌運(yùn)動，它使胃底在進(jìn)食時產(chǎn)生容受性舒張；

交感神經(jīng)主要是通過減少膽堿能神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌細(xì)胞而抑制胃平滑肌運(yùn)動

胃的分泌自然分泌

消化間期分泌不受食物刺激時的基礎(chǔ)胃液分泌

迷走相（頭相）刺激性分泌消化期分泌胃相、腸相

迷走相：食物——刺激，興奮大腦——迷走神經(jīng)G細(xì)胞分泌胃泌素，刺激壁細(xì)胞

胃相：食物對胃的物理刺激——迷走-迷走長反射、食物化學(xué)成分對胃的刺激——胃壁內(nèi)膽堿反射短反射腸相：包括小腸膨脹及化學(xué)物質(zhì)刺激腸粘膜引起的胃酸分泌，自胃排空至近端小腸食糜排空，占餐后胃酸分泌的5%-10%

三、十二指腸的解剖和生理上部——球部潰瘍好發(fā)部位

降部——固定后腹壁前外側(cè)腹膜覆蓋內(nèi)側(cè)與胰頭緊密相連，其內(nèi)后側(cè)中部的乳頭為膽總管、胰管的總開口處，距幽門8-10cm，距門齒75cm水平部——降部向左走行，完全固定在腹膜后方，腸系膜上動靜脈在其末端前方下行，長約10cm，升部——十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶固定，（Treitz韌帶）

血供——

胰十二指腸上A、胰十二指腸下A

十二指腸是膽汁、胰液和胃內(nèi)容物的匯集處，十二指腸黏膜分泌堿性的十二指腸液，內(nèi)含多種消化酶，也有G細(xì)胞，分泌胃泌素，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素、縮膽囊-促胰液素等第二節(jié)胃十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcer,GU&DU)的外科治療

概述十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻手術(shù)原則與手術(shù)方式手術(shù)效果的評定術(shù)后并發(fā)癥一、概述

極為常見，10%人口一生中患過消化性潰瘍（pepticulcer,PU），PU占內(nèi)科住院病人的5.23%。局部表現(xiàn)；胃十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓形的黏膜缺損。

DU:GU=3.1:1。

近年其診斷和治療已發(fā)生了根本改變―歸因于纖維內(nèi)鏡技術(shù)的完善、胃酸分泌機(jī)制的闡明及幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)作為潰瘍病重要致病因子的認(rèn)識。

病因和發(fā)病機(jī)制

1.病理性高胃酸分泌

2.幽門螺旋桿菌的致病作用

3.粘膜屏障損害

4.非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍⒈病理性高胃酸分泌

十二指腸潰瘍患者的BAO和MAO均高于健康人為什么?

迷走神經(jīng)的張力及興奮性過度增高壁細(xì)胞數(shù)增多、對胃泌素敏感性增高

⒉幽門螺旋桿菌(HP)的致病作用

GU和DU的HP檢出率為70%、90%。

HP的致病原因：

①分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及過氧化物酶對胃粘膜的損傷

②介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)

③含有細(xì)胞空泡毒素（VacA）及毒素相關(guān)蛋白（CagA）。

以上使得釋放胃泌素的反饋抑制障礙，并且其受體被激活而抑制D細(xì)胞釋放生長抑素，促進(jìn)胃酸分泌。

⒊粘膜屏障(mucosalbarrier)損害胃黏膜屏障包括①

粘液-碳酸氫鹽屏障胃內(nèi)PH2.0，上皮細(xì)胞間PH7.0②

胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接防止H+逆向彌散和Na+向胃腔彌散,上皮再生強(qiáng)更新快。豐富的胃粘膜血流粘膜下有密集的毛細(xì)血管網(wǎng)，供氧、營養(yǎng)物質(zhì)，迅速清除對粘膜屏障有害的物質(zhì)。

粘膜屏障的損害是潰瘍產(chǎn)生的重要原因

⒋非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍

阿司匹林消炎痛酒精皮質(zhì)類固醇

……

胃潰瘍病人平均胃酸分泌較正常人低為什么會發(fā)生潰瘍?

①胃潴留②十二指腸液反流③胃潰瘍病人的壁細(xì)胞功能異常④胃小彎不僅是胃竇粘膜與富含壁細(xì)胞的胃底、體粘膜的交界處，又是縱形肌纖維與斜形肌纖維的接合處，粘膜下血管分布異常、吻合少，肌收縮時易使局部供血不足，甚至缺血。二、十二指腸潰瘍的外科治療

臨床特點(diǎn)

多見于30歲左右的男性

(男:女=4—8.5:1)

劍突下或上腹部疼痛與進(jìn)食密切有關(guān)

節(jié)律性

饑餓痛

夜間痛

周期性

治療

⒈外科手術(shù)治療的適應(yīng)證（1）DU出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥急性穿孔、大出血或疤痕性幽門梗阻（2）內(nèi)科治療無效抗酸藥加抗

HP藥物的正規(guī)內(nèi)科治療，連續(xù)三療程，不愈合者

（3）以下情況手術(shù)適應(yīng)證放寬①潰瘍病史較長、發(fā)作頻繁，癥狀嚴(yán)重；纖維胃鏡觀察潰瘍深大，X線鋇餐檢查有較大龕影、球部嚴(yán)重變形；既往有潰瘍穿孔史、大出血或多次出血史，潰瘍?nèi)猿驶顒有浴?/p>

這些情況至少經(jīng)一療程正規(guī)內(nèi)科治療，不能使癥狀減輕，潰瘍不能愈合，不能堅(jiān)持工作與正常生活者均宜盡早手術(shù)治療。⒉手術(shù)治療方法

胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)三、胃潰瘍的外科治療

發(fā)病高峰年齡40-60歲,男性較多,95%位于胃小彎，其中60%在距幽門6cm以內(nèi)

胃小彎潰多發(fā)的原因

黏膜皺襞光滑，薄，固定，易受粗糙食物損傷；

為液狀食物必經(jīng)之路，黏液易被沖走；

血供差，由動脈弧的終末支供血，缺乏廣泛血管吻合網(wǎng)

臨床表現(xiàn)

腹痛節(jié)律性不明顯，進(jìn)食后無明顯緩解，餐后1/2---1小時疼痛既開始，持續(xù)1~2小時；可能一進(jìn)食更疼痛。壓痛點(diǎn)位于劍突、臍連線，或偏左對抗酸藥物作用不明顯，內(nèi)科治療后易復(fù)發(fā),

易出現(xiàn)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥約5%病人可以發(fā)生癌變，

X線鋇餐檢查：可見龕影，周圍粘膜呈放射狀集中。龕影的形狀不規(guī)則，周圍的胃壁僵直、粘膜中斷，常為惡性的表現(xiàn)，應(yīng)行纖維胃鏡檢查纖維胃鏡：可見潰瘍的形態(tài)圓形、橢圓形、不規(guī)則形、線形。能區(qū)分潰瘍屬活動期、愈合期、疤痕期。胃鏡取材病理學(xué)檢查可區(qū)別良、惡性，應(yīng)不同部位多點(diǎn)取材，避免發(fā)生假陰性結(jié)果。根據(jù)部位，分四型：

Ⅰ型最為常見，潰瘍位于胃體和胃竇黏膜交界線兩側(cè)的2cm以內(nèi)。臨床癥狀不典型，胃酸分泌正?；蚪档?；

Ⅱ型胃潰瘍常與十二指腸潰瘍合并存在，潰瘍緊靠幽門，癌變可能性小，胃酸分泌量與十二指腸潰瘍相仿；

Ⅲ型多見于胃竇區(qū)，系非甾體抗炎藥長期使用的結(jié)果；

Ⅳ型高位胃潰瘍，較少見（5%），潰瘍位于胃上部1/3胃潰瘍特點(diǎn)胃潰瘍長期內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于外科治療；藥物治療較難愈合，且易復(fù)發(fā)，病程延長、潰瘍擴(kuò)展，常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥；一般較十二指腸潰瘍患者年高體弱，一旦發(fā)生并發(fā)癥，其死亡率較高④胃潰瘍可以惡變；胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌三者的區(qū)分困難。

因此其手術(shù)適應(yīng)癥較十二指腸潰瘍放寬范圍

手術(shù)適應(yīng)證(indication)

嚴(yán)格內(nèi)科治療，包括對HP治療8~12

周，潰瘍不愈合；內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6~12個月內(nèi)即復(fù)發(fā)——潰瘍素質(zhì)；③發(fā)生潰瘍出血、穿孔和幽門梗阻；④胃十二指腸復(fù)合潰瘍；直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡變。手術(shù)方法

①對無并發(fā)癥的可采用胃大部切除(partialgastrectomy)，BillrothⅠ或BillrothⅡ式，首選前者。②

伴有并發(fā)癥時，采用胃大部切除術(shù)兼顧手術(shù)止血、切除潰瘍或閉合穿孔、解除梗阻；③高位潰瘍治療的術(shù)式選擇，根據(jù)潰瘍的位置、大小、病人的一般情況等而定。④對胃后壁穿透性潰瘍，潰瘍隔出，石炭酸燒灼后，曠置于原處，再行胃大部切除治療。(5)潰瘍惡變的則行根治性胃大部切除術(shù)

四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔(perforation)

PU急性穿孔是其常見的嚴(yán)重并發(fā)癥

發(fā)病率呈上升趨勢發(fā)病年齡漸趨高齡化

DU穿孔多見男性患者的球部前壁

GU穿孔多見老年女性的胃小彎

病因病理

PU:動態(tài)過程胃十二指腸粘膜防御機(jī)制和損傷因子之間相互作用的結(jié)果活動期潰瘍---逐漸向深部侵蝕----穿破漿膜----穿孔急性穿孔慢性穿孔(慢性穿透性潰瘍）多發(fā)部位：幽門附近的胃或十二指腸前壁，直徑多在0.5cm左右穿孔發(fā)生后消化液、食物等流入腹腔，刺激腹膜（化學(xué)性腹膜炎）；6—8h后細(xì)菌繁殖細(xì)菌性腹膜炎

臨床表現(xiàn)病史既往有PU病史（10%病人無PU病史）發(fā)病前自覺癥狀加重誘因暴飲暴食、激動、過度疲勞或服用刺激性藥物等主要癥狀突發(fā)上腹劇烈疼痛，呈刀割樣，始于上腹并擴(kuò)散至全腹，可伴有惡心、嘔吐；病人面色蒼白、泠汗、肢泠、脈細(xì)等休克癥狀。數(shù)小時后腹痛稍緩解，后腹痛再度加重體征inspection

病人呈痛苦貌，平臥或卷曲側(cè)臥，不敢翻動，不敢深呼吸，腹式呼吸消失或減弱palpation

全腹肌緊張，甚至呈板狀腹（boardlikerigidity）,全腹壓痛，反跳痛明顯。percussion

肝濁音界縮小或消失（占75%），腹部移動性濁音陽性auscultation

腸鳴音減弱或消失。X線立位透視或攝片

80%的病人可見膈下新月狀游離氣體(freeair)其它體溫可升高，WBC↑N↑,右下腹穿刺可獲膿性液。診斷和鑒別診斷診斷

病史發(fā)作經(jīng)過體檢X線檢查腹穿鑒別１急性胰腺炎(acutepancreatitis)多為左上腹疼痛無膈下游離氣體血淀粉酶>500索氏單位、

2急性膽囊炎(acutecholecystitis)右上腹劇痛向右肩放射，陽性體征主要集中在右上腹，有時可觸及重大的膽囊，

murphy’s征陽性，B—US檢查

3

急性闌尾炎（acuteappendicitis）

以下情況常導(dǎo)致診斷困難①

既往無典型潰瘍病史②

老年或少兒患者癥狀敘述不清，體征不典型③

空腹發(fā)病且穿孔小，漏出物少④

后壁潰瘍的小穿孔，漏出物進(jìn)入小網(wǎng)膜囊⑤

身體很虛弱⑥

肥胖者⑦

病后使用了止痛劑⑧Ｘ線檢查無膈下游離氣體治療

1非手術(shù)治療

適合:時間短癥狀體征輕空腹穿孔一般情況好無并發(fā)癥

禁食胃腸減壓輸液抗生素

6—8小時無好轉(zhuǎn)或加重---手術(shù)治療

保守治療痊愈病人：胃鏡檢查以排除胃癌⒉手術(shù)治療方法

⑴單純穿孔縫合術(shù)

優(yōu)點(diǎn)操作簡便易行，手術(shù)時間短，危險小

缺點(diǎn)有2/3病人以后因潰瘍未愈而需施行第二次手術(shù)

⑵徹底的潰瘍手術(shù)

優(yōu)點(diǎn)一次手術(shù)同時解決了潰瘍和穿孔兩個問題

缺點(diǎn)操作較復(fù)雜，危險性大包括胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)（加胃竇切除或穿孔修補(bǔ)）

兩類手術(shù)如何選擇？

根據(jù)病人一般情況腹腔內(nèi)炎癥潰瘍病變

如果病人一般情況比較好，有梗阻或出血史，穿孔時間在12小時內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可行徹底性手術(shù)；否則行穿孔縫合術(shù)。近年有不少醫(yī)院在電視腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)和迷切、胃大部切除術(shù)。

潰瘍病人的三個危險因素

伴有主要臟器嚴(yán)重疾病術(shù)前休克穿孔時間超過24小時

五、胃十二指腸潰瘍大出血

引起明顯出血癥狀的大出血占上消化道大出血的60%

表現(xiàn)為大量嘔血或/和柏油樣大便

RWCHb

等明顯下降甚至出現(xiàn)休克約5—10%需要外科手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍大出血

病因病理

潰瘍侵蝕基底部的血管破裂大出血，大多是中等動脈出血，（胃左右動脈的分支、胰十二指腸上動脈及胃十二指腸動脈的分支）。血管側(cè)壁破裂比血管斷裂不易止血胃十二指腸動脈破裂大出血，導(dǎo)致肝血流不足，誘發(fā)低氧血癥，加重出血性休克，可為致命性的。臨床表現(xiàn)

主要癥狀

突然大量嘔血或柏油樣便（迅猛的出血可為較鮮紅的黑便）病人多有潰瘍病史或已檢查證明有潰瘍病。嘔血前可有惡心，便血前病人突感有便意。病人感到軟弱無力、雙眼發(fā)黑、心慌、出冷汗或暈厥。短期失血量>400ml

循環(huán)代償現(xiàn)象：口渴、蒼白、脈快有力、血壓正?；蚵陨叨唐谑а?gt;800ml(占血容量的20%以上)休克腹部可無明顯體征，或有輕度腹脹，潰瘍部位有輕壓痛，腸鳴音活躍等?；?yàn)：HbRBC血球壓積均進(jìn)行性下降

診斷與鑒別診斷

無潰瘍病史者需與應(yīng)激性潰瘍、胃癌出血、食道胃底曲張靜脈破裂和膽道出血等鑒別。

急診纖維胃鏡檢查不僅可作鑒別診斷，還可采用電凝、激光、注射藥物等局部止血措施。出血24小時內(nèi)胃鏡檢查陽性率70—80%。

治療

非手術(shù)治療

主要是對失血性休克的預(yù)防和急救

1.

補(bǔ)充血容量

2.

給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長抑素的應(yīng)用

3.

急診纖維胃鏡可明確和局部止血

(5—10%的病人需要急診手術(shù))手術(shù)指征(indication)嚴(yán)重大出血，短期休克，較大血管出血難以自止；②經(jīng)6~8小時輸血600~900ml后脈搏、血壓等沒有好轉(zhuǎn)，或24小時內(nèi)需輸1000ml以上才能維持血壓和血細(xì)胞比容者③不久前曾發(fā)生過類似的大出血；④正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人發(fā)生大出血；⑤年齡大于60歲；⑥合并穿孔或幽門梗阻

手術(shù)方法

①

包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)（首選）。

②

十二指腸后壁穿透性潰瘍(penetratingulcer)不能切除需要曠置時，必須直接縫扎潰瘍基底血管或結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸上動脈；

③

迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或加幽門成形（先行潰瘍的確切止血）；

④

危重而一般情況很差患者：可采用單純貫穿縫扎潰瘍止血。

六、胃十二指腸潰瘍疤痕性幽門梗阻

(pyloricobstruction)病因與病理痙攣性水腫性瘢痕性

瘢痕性幽門形成緩慢，但進(jìn)行性加重，由不全性----完全性

早期：胃壁肌肥厚，蠕動增強(qiáng)，胃輕度擴(kuò)張后期：胃高度擴(kuò)大，蠕動減弱，胃內(nèi)容物潴留 嘔吐、水電解質(zhì)丟失、營養(yǎng)障礙、堿中毒、低鉀臨床表現(xiàn)

腹痛特點(diǎn)伴隨梗阻的發(fā)生，陣發(fā)性胃收縮痛

嘔吐多發(fā)生在晚間或下午，嘔吐物特點(diǎn)是含隔餐甚至隔日所進(jìn)食，量大，一次可達(dá)1000~2000ml，不含膽汁，酸臭味，吐后自覺胃部舒適

體檢

上腹隆起胃蠕動波胃振水音消瘦脫水貌皮膚彈性消失

診斷和鑒別診斷

根據(jù)長期潰瘍病史和嘔吐特征即可診斷幽門梗阻結(jié)合X線鋇餐檢查：胃高度擴(kuò)大，張力低，鋇餐入胃后即下沉，6h后仍有25%鋇劑殘留，提示有胃潴留，24h后仍有鋇劑存留者，提示存在瘢痕性幽門梗阻。

鑒別診斷

1幽門水腫或痙攣有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，胃不擴(kuò)大。嘔吐不含宿食，胃腸減壓和解痙制酸藥治療有效。

2胃癌性幽門梗阻

3十二指腸球部以下的梗阻性病變。

空腹抽出胃液300ml或鋇餐檢查24

小時后胃內(nèi)有鋇劑存留均應(yīng)手術(shù)

手術(shù)目的解除梗阻，使食物和胃液進(jìn)入小腸

術(shù)前準(zhǔn)備

4~5天，包括禁食，胃腸減壓，生理鹽水洗胃,糾正貧血，改善營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡手術(shù)以胃大部切除為主治療七、手術(shù)原則與手術(shù)方式外科治療胃十二指腸潰瘍的目的

治愈潰瘍消除癥狀防止復(fù)發(fā)

（一）胃大部切除術(shù)

我國的最常用方式包括胃切除和胃腸重建兩大部分胃大部切除術(shù)切除的范圍胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3—3/4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè)部分。胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍的機(jī)理

切除了胃竇部，消除了由于胃泌素引起的（胃相)胃酸分泌；切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；③切除了潰瘍的好發(fā)部位；④切除了潰瘍本身。胃切除后胃腸重建的基本方法

BillrothⅠ式胃切除

BillrothⅡ式胃切除

胃空腸Roux-en-Y吻合

①

胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)，即畢（Billroth）Ⅰ式胃切除

（Billroth在1881年首用）優(yōu)點(diǎn)：接近于正常的解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂少；操作較簡單缺點(diǎn)：當(dāng)DU伴炎癥、瘢痕或粘連較多時，手術(shù)操作有困難；為了避免吻合張力過大，有時胃切除范圍不夠，易致潰瘍復(fù)發(fā)。畢Ⅰ式胃切除多適用于胃潰瘍

(2)

胃大部切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)，即畢（Billroth）Ⅱ式胃切除

（Billroth在1885年繼Ⅰ式應(yīng)用后采用）

優(yōu)點(diǎn)：能夠切除足夠的胃而不致吻合口張力過大；十二指腸潰瘍切除困難時允許行潰瘍曠置。

缺點(diǎn)：手術(shù)操作較復(fù)雜；改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥多。

(3)胃空腸Roux-en-Y吻合

切除遠(yuǎn)端胃后，縫閉十二指腸殘端，在距Treitz韌帶10~12cm處切斷空腸。遠(yuǎn)端空腸與殘胃進(jìn)行胃空腸端端吻合或端側(cè)吻合，距胃空腸吻合口45~60cm的空腸與近端空腸進(jìn)行端側(cè)吻合。術(shù)式復(fù)雜，較少用，但具有減少術(shù)后膽胰液通過殘胃的優(yōu)點(diǎn)。胃大部切除術(shù)的基本要求

①

切除容積

不應(yīng)少于60%。②

胃潰瘍病灶應(yīng)予以切除。十二指腸潰瘍切除困難時可以行潰瘍礦置；③

近端空腸的長度

空腸黏膜越靠近十二指腸抗酸能力越強(qiáng)。在無張力的前提下，近端空腸越短越好。一般結(jié)腸后術(shù)式6—8cm,結(jié)腸前術(shù)式8—10cm④

吻合口

一般以2橫指(3cm)為宜；⑤

吻合口與結(jié)腸的關(guān)系

結(jié)腸前或結(jié)腸后均可；⑥

近端空腸與胃大彎、胃小彎的關(guān)系

（二）

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

治療機(jī)理

消除了頭相胃酸分泌消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的基本要求

頭相分泌完全消失，既十二指腸潰瘍病人的夜間高酸現(xiàn)象消失，基礎(chǔ)胃酸中無游離酸。基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)較術(shù)前減少80~90%增量組胺試驗(yàn)最大胃酸分泌量(MAO)較術(shù)前減少60~70%胰島素試驗(yàn)可判斷迷走神經(jīng)是否切斷完全

迷切手術(shù)有三種類型１迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（truncalvagotomy,TV）２

選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective

vagotomy,SV)3

高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy,HSV)GU

應(yīng)以胃大部切除術(shù)，尤以畢Ⅰ式為首選手術(shù)DU

在很多國家將高選迷切或選擇性迷切加引流術(shù)列為首選；但畢Ⅱ式仍廣泛采用吻合器胃腸吻合和縫合，縮短手術(shù)時間、簡化手術(shù)操作，尤其是對顯露較為困難的胃腸道吻合腹腔鏡的使用微創(chuàng)外科的發(fā)展

八、手術(shù)效果的評定

VisickⅠ級：屬優(yōu)，無任何胃腸癥狀，術(shù)后營養(yǎng)良好；

VisickⅡ級：屬良，偶有輕微不適及上腹飽脹、腹瀉或有輕度傾倒綜合征，調(diào)整飲食便能控制；

VisickⅢ級：屬中，有輕~中度傾倒綜合征，反流行胃炎等癥狀，用藥物調(diào)整可堅(jiān)持工作，能正常生活；

VisickⅣ級：屬差，有中~重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥和潰瘍復(fù)發(fā)，不能工作，不能生活，多需再次手術(shù)。九、術(shù)后并發(fā)癥

(一)

胃切除后并發(fā)癥術(shù)后胃出血二指腸殘端破裂吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐傾倒綜合征(Dumpingsyndrom)堿性反流性胃炎吻合口潰瘍(stomalulcer)營養(yǎng)性并發(fā)癥殘胃癌

１

術(shù)后胃出血術(shù)后24小時內(nèi)，少量出血，一般

<300ml，以后自行停止，屬正?，F(xiàn)象早期出血：

術(shù)后24小時內(nèi)

原因

術(shù)中止血不徹底、不確切或縫合不當(dāng)，多發(fā)生在吻合口中晚期出血：

4---6天

原因

吻合口黏膜壞死脫落;10—20天

原因

黏膜下膿腫腐蝕血管

其他出血原因

遺漏病變術(shù)后出血、曠置的潰瘍病變出血等處理

多可采用非手術(shù)治療止血，無效或出血量>500/h時應(yīng)手術(shù)止血，或在DSA下作選擇性動脈造影并注入血管收縮劑或栓塞劑止血

2、二指腸殘端破裂

多在術(shù)后3—6天發(fā)生

原因縫合困難或縫合不嚴(yán)密局部血供不良輸入袢梗阻，腸內(nèi)壓力過高

處理一般應(yīng)手術(shù)治療。24—48小時內(nèi)發(fā)生，可行再縫合+引流3—6天發(fā)生者：連續(xù)負(fù)壓吸引，加強(qiáng)全身支持療法（如TPN）

3吻合口破裂或瘺

多發(fā)生在術(shù)后5—7天。

原因吻合口張力過大血供不良操作不當(dāng)組織愈合能力差（低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血、組織水腫等）早期發(fā)生的形成彌漫性腹膜炎，后期發(fā)生則形成局部膿腫或外瘺

處理