2025年醫(yī)療診治過(guò)程中自查自糾在2025年，為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全，我院針對(duì)醫(yī)療診治過(guò)程開展了全面深入的自查自糾工作，現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容匯報(bào)如下：病歷書寫質(zhì)量病歷是醫(yī)療過(guò)程的重要記錄，其質(zhì)量直接反映醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。我們對(duì)近三個(gè)月的出院病歷進(jìn)行了隨機(jī)抽查，共抽取病歷[X]份。檢查發(fā)現(xiàn)，大部分病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整，但仍存在一些問(wèn)題。部分病歷存在字跡潦草、錯(cuò)別字、語(yǔ)句不通順等情況，影響了病歷的可讀性和準(zhǔn)確性。少數(shù)病歷存在重要信息缺失，如過(guò)敏史記錄不詳細(xì)、手術(shù)操作記錄不完整等問(wèn)題。個(gè)別醫(yī)生對(duì)病歷書寫的重視程度不夠，未按照規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫，存在拖延現(xiàn)象。針對(duì)這些問(wèn)題，我們組織了病歷書寫專項(xiàng)培訓(xùn)，邀請(qǐng)資深專家進(jìn)行授課，強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性和規(guī)范要求。建立了病歷書寫質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，安排專人對(duì)每份病歷進(jìn)行審核，對(duì)存在問(wèn)題的病歷及時(shí)反饋給醫(yī)生進(jìn)行修改。將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)生績(jī)效考核體系，對(duì)病歷書寫優(yōu)秀的醫(yī)生給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處罰。用藥安全管理用藥安全是醫(yī)療安全的重要組成部分。我們對(duì)藥房、臨床科室的藥品管理和使用情況進(jìn)行了檢查。部分藥品的儲(chǔ)存條件不符合要求，如一些需要冷藏的藥品未按照規(guī)定溫度儲(chǔ)存，可能影響藥品質(zhì)量。個(gè)別醫(yī)生存在用藥不合理現(xiàn)象，如抗生素的濫用、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)?，增加了患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作存在不足，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)不夠，報(bào)告不及時(shí)、不規(guī)范。我們對(duì)全院藥品儲(chǔ)存條件進(jìn)行了全面檢查和整改，確保所有藥品按照規(guī)定的溫度、濕度等條件儲(chǔ)存。加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)生用藥的監(jiān)管，建立了合理用藥評(píng)估制度，定期對(duì)醫(yī)生的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行干預(yù)和糾正。開展了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和報(bào)告意識(shí)，規(guī)范藥品不良反應(yīng)報(bào)告流程。手術(shù)流程規(guī)范手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為，規(guī)范的手術(shù)流程是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵。我們對(duì)手術(shù)室的手術(shù)流程進(jìn)行了檢查和評(píng)估。手術(shù)前準(zhǔn)備工作存在不足，部分手術(shù)患者的術(shù)前檢查不完善，手術(shù)方案討論不充分，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中存在不規(guī)范操作現(xiàn)象，如無(wú)菌操作不嚴(yán)格、手術(shù)器械管理不善等，可能導(dǎo)致手術(shù)感染等并發(fā)癥。手術(shù)后的護(hù)理和隨訪工作不到位，部分患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不及時(shí)，影響了患者的康復(fù)效果。我們制定了詳細(xì)的手術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備制度，要求所有手術(shù)患者必須進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，手術(shù)方案必須經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論確定。加強(qiáng)了對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高他們的無(wú)菌操作意識(shí)和技能水平，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)器械的管理和使用。建立了手術(shù)后隨訪制度，安排專人對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)了解患者的康復(fù)情況，提供康復(fù)指導(dǎo)和建議。醫(yī)患溝通效果良好的醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我們通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式對(duì)醫(yī)患溝通情況進(jìn)行了調(diào)查。部分醫(yī)護(hù)人員溝通技巧不足，在與患者交流時(shí)缺乏耐心和親和力，不能充分了解患者的需求和心理狀態(tài)。醫(yī)患溝通內(nèi)容不全面，對(duì)疾病的診斷、治療方案、預(yù)后等方面的告知不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者對(duì)治療過(guò)程和效果存在疑慮。醫(yī)患溝通記錄不完整，部分醫(yī)護(hù)人員未將溝通內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。我們組織了醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，邀請(qǐng)心理學(xué)專家和溝通技巧專家進(jìn)行授課，提高醫(yī)護(hù)人員的溝通能力和服務(wù)意識(shí)。制定了醫(yī)患溝通規(guī)范，明確了溝通的內(nèi)容、方式和時(shí)間要求，要求醫(yī)護(hù)人員在與患者溝通時(shí)必須詳細(xì)告知疾病的相關(guān)信息，耐心解答患者的疑問(wèn)。加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)患溝通記錄的管理，要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄溝通內(nèi)容，并將其納入病歷管理。危急重癥救治能力危急重癥患者的救治能力是醫(yī)院綜合實(shí)力的重要體現(xiàn)。我們對(duì)急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室的危急重癥救治情況進(jìn)行了檢查。部分科室的急救設(shè)備和藥品儲(chǔ)備不足，不能滿足危急重癥患者的救治需求。醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急重癥患者的救治流程不夠熟悉，在搶救過(guò)程中存在配合不默契、操作不熟練等問(wèn)題。危急重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程存在安全隱患，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和人員配備不足，可能導(dǎo)致患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病情惡化。我們加大了對(duì)急救設(shè)備和藥品的投入，及時(shí)更新和補(bǔ)充了急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室的急救設(shè)備和藥品，確保設(shè)備完好、藥品充足。加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的危急重癥救治培訓(xùn)，定期組織模擬演練，提高醫(yī)護(hù)人員的救治能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作水平。完善了危急重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)制度，配備了專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和人員，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全。通過(guò)本次自查自糾工作，我們發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療診治過(guò)程中存在的一些問(wèn)題和不足。針對(duì)這些問(wèn)題，我