老年長期護(hù)理保險工作制度參保管理1.參保范圍長期護(hù)理保險覆蓋本地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員、企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民等不同群體。確保所有基本醫(yī)療保險參保人員能夠根據(jù)自身情況，公平地享有長期護(hù)理保險服務(wù)。2.參保登記新參保人員在辦理基本醫(yī)療保險參保登記的同時，一并辦理長期護(hù)理保險參保登記手續(xù)。由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采集信息，為參保人員建立長期護(hù)理保險檔案。已參加基本醫(yī)療保險的人員，如需參加長期護(hù)理保險，可通過線上或線下渠道進(jìn)行參保申請。線上可通過當(dāng)?shù)厣绫２块T官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等平臺，按照系統(tǒng)提示填寫相關(guān)信息并上傳必要材料；線下可前往社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，提交參保申請表及相關(guān)證件資料，經(jīng)審核通過后完成參保登記。3.信息變更參保人員的姓名、身份證號、聯(lián)系方式、居住地等基本信息發(fā)生變更時，應(yīng)在變更發(fā)生之日起30個工作日內(nèi)，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理信息變更手續(xù)。線上變更可在社保部門指定平臺修改信息并提交審核，線下變更需攜帶本人有效身份證件及相關(guān)變更證明材料到服務(wù)窗口辦理。費用籌集1.籌資模式建立政府、單位、個人多方共同籌集資金的機(jī)制。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、護(hù)理服務(wù)需求和基金承受能力等因素合理確定，并實行動態(tài)調(diào)整。2.繳費標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險費用由單位和個人共同繳納，單位繳費部分按照職工工資總額的一定比例繳納，個人繳費部分從職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中劃轉(zhuǎn)一定比例。例如，單位繳費比例為0.5%，個人繳費比例為0.2%。城鄉(xiāng)居民長期護(hù)理保險費用由個人繳費和政府補(bǔ)貼構(gòu)成。個人繳費根據(jù)不同年齡段劃分不同檔次，如60歲以下每人每年繳費50元，60歲及以上每人每年繳費30元。政府按照每人每年不低于80元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼。3.繳費方式城鎮(zhèn)職工由用人單位在每月繳納基本醫(yī)療保險費時，一并代扣代繳長期護(hù)理保險費。城鄉(xiāng)居民可選擇按年集中繳費，通過銀行代扣、線上支付（微信、支付寶等）、村（居）委會代收等方式繳納費用。待遇申請與評定1.待遇申請參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率?，?jīng)過不少于6個月的治療后，生活不能自理且在可預(yù)見的未來持續(xù)失能狀態(tài)的，可以向長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)提出待遇申請。申請時，需由本人或其代理人填寫《長期護(hù)理保險待遇申請表》，并提供參保人員身份證、社?？ā⒖h級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、病歷資料、失能評估相關(guān)檢查報告等材料。2.評估組織由長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)組織具有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)評估人員組成評估小組，對申請長期護(hù)理保險待遇的參保人員進(jìn)行失能評估。評估人員應(yīng)包括醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師等專業(yè)人員。3.評估標(biāo)準(zhǔn)采用全國統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)，從日常生活活動能力、認(rèn)知能力和感知覺與溝通能力等維度，對參保人員的失能程度進(jìn)行綜合評估。評定結(jié)果分為輕度失能、中度失能和重度失能三個等級。4.評估流程審核申請材料：承辦機(jī)構(gòu)在收到申請材料后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)進(jìn)行審核。材料齊全且符合要求的，予以受理；材料不齊全或不符合要求的，一次性告知申請人補(bǔ)充完善。現(xiàn)場評估：受理申請后，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)安排評估小組到申請人居住地或醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場評估。評估小組按照評估標(biāo)準(zhǔn)對申請人進(jìn)行逐項評估，填寫評估表，并由評估人員簽字確認(rèn)。結(jié)果公示：評估結(jié)果在申請人居住地社區(qū)（村）進(jìn)行公示，公示期為5個工作日。公示期間，如對評估結(jié)果有異議，可向承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請。結(jié)果告知：公示無異議后，承辦機(jī)構(gòu)在5個工作日內(nèi)將評估結(jié)果告知申請人或其代理人。對符合待遇享受條件的，確定待遇享受等級和開始時間；對不符合條件的，說明理由。服務(wù)提供與管理1.服務(wù)形式長期護(hù)理保險服務(wù)包括居家護(hù)理服務(wù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和社區(qū)護(hù)理服務(wù)三種形式。參保人員可根據(jù)自身實際情況和評估結(jié)果選擇適合的服務(wù)形式。2.服務(wù)機(jī)構(gòu)管理準(zhǔn)入機(jī)制：制定長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)等可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點申請。經(jīng)審核通過后，簽訂服務(wù)協(xié)議，成為定點服務(wù)機(jī)構(gòu)。服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管：建立服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，定期對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評價?？己藘?nèi)容包括服務(wù)人員配備、服務(wù)項目執(zhí)行、服務(wù)費用使用等方面。對考核不合格的服務(wù)機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理。信息管理：建立定點服務(wù)機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)，實時掌握服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供情況、費用結(jié)算情況等信息。加強(qiáng)對服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息化監(jiān)管，提高服務(wù)管理效率。3.服務(wù)人員管理資格認(rèn)證：從事長期護(hù)理保險服務(wù)的人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，取得服務(wù)資格證書。培訓(xùn)制度：定期組織服務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)人員的專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量。培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理知識、康復(fù)技能、溝通技巧等方面。服務(wù)監(jiān)督：建立服務(wù)人員服務(wù)檔案，記錄服務(wù)人員的服務(wù)情況和客戶評價。對服務(wù)態(tài)度不好、服務(wù)質(zhì)量不高的服務(wù)人員，進(jìn)行批評教育和培訓(xùn)；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其服務(wù)資格。費用結(jié)算1.結(jié)算范圍長期護(hù)理保險基金支付范圍包括符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費用，如生活照料費用、醫(yī)療護(hù)理費用、康復(fù)訓(xùn)練費用等。具體支付項目和標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)厣绫２块T根據(jù)實際情況制定。2.結(jié)算方式定點服務(wù)機(jī)構(gòu)與長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。服務(wù)機(jī)構(gòu)在每月10日前，將上月發(fā)生的符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費用清單報送承辦機(jī)構(gòu)審核。承辦機(jī)構(gòu)在收到費用清單后，應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成審核，并按照規(guī)定的結(jié)算比例支付費用。參保人員在非定點服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的護(hù)理費用，先由個人墊付，然后憑相關(guān)票據(jù)和資料到承辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。承辦機(jī)構(gòu)在收到報銷申請后，應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成審核，并按照規(guī)定的報銷比例進(jìn)行報銷。3.結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保人員的失能等級和服務(wù)形式，確定不同的費用支付標(biāo)準(zhǔn)。例如，重度失能人員在機(jī)構(gòu)護(hù)理的，基金支付比例為80%；中度失能人員居家護(hù)理的，基金支付比例為60%。具體支付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況進(jìn)行調(diào)整。監(jiān)督與考核1.基金監(jiān)督建立健全長期護(hù)理保險基金監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對基金收支、管理和使用情況的監(jiān)督檢查。成立由社保部門、財政部門、審計部門等組成的基金監(jiān)督小組，定期對基金進(jìn)行審計和檢查。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改，確保基金安全。2.服務(wù)監(jiān)督設(shè)立服務(wù)監(jiān)督電話和投訴信箱，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督舉報。對舉報屬實的，給予舉報人一定的獎勵。定期對定點服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查結(jié)果作為考核評價的重要依據(jù)。3.考核評價建立長期護(hù)理保險工作考核評價機(jī)制，對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行年度考核評價?？己藘?nèi)容包括政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、信息管理等方面。對考核優(yōu)秀的單位和個