腫瘤登記報(bào)告管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)腫瘤登記工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，確保腫瘤登記數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，為腫瘤防治決策提供科學(xué)依據(jù)，特制定本腫瘤登記報(bào)告管理制度。（二）適用范圍本制度適用于開(kāi)展腫瘤登記工作的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。（三）基本原則1.依法報(bào)告：嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，開(kāi)展腫瘤登記報(bào)告工作。2.科學(xué)規(guī)范：遵循統(tǒng)一的腫瘤登記報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。3.真實(shí)準(zhǔn)確：如實(shí)記錄和報(bào)告腫瘤病例信息，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。4.及時(shí)完整：按時(shí)完成腫瘤病例的登記報(bào)告，確保信息的完整性。二、組織管理（一）衛(wèi)生行政部門(mén)職責(zé)1.政策制定與規(guī)劃：負(fù)責(zé)制定本地區(qū)腫瘤登記報(bào)告工作的相關(guān)政策和規(guī)劃，將其納入衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中。2.組織協(xié)調(diào)：協(xié)調(diào)本地區(qū)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的腫瘤登記報(bào)告工作，建立有效的工作機(jī)制。3.監(jiān)督管理：對(duì)本地區(qū)腫瘤登記報(bào)告工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)工作制度和技術(shù)規(guī)范的落實(shí)。4.經(jīng)費(fèi)保障：爭(zhēng)取政府財(cái)政支持，保障腫瘤登記報(bào)告工作的經(jīng)費(fèi)投入。（二）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職責(zé)1.業(yè)務(wù)指導(dǎo)：負(fù)責(zé)對(duì)本地區(qū)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的腫瘤登記報(bào)告工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)。2.數(shù)據(jù)收集與審核：收集、整理、審核本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)送的腫瘤登記報(bào)告數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。3.數(shù)據(jù)分析與反饋：對(duì)腫瘤登記報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，撰寫(xiě)腫瘤登記年報(bào)和相關(guān)專題報(bào)告，及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反饋分析結(jié)果。4.質(zhì)量控制：建立腫瘤登記報(bào)告質(zhì)量控制體系，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)估和檢查，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。5.信息管理：負(fù)責(zé)本地區(qū)腫瘤登記信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。（三）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)1.組織實(shí)施：成立本機(jī)構(gòu)腫瘤登記報(bào)告工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門(mén)和人員的職責(zé)，組織實(shí)施本機(jī)構(gòu)的腫瘤登記報(bào)告工作。2.病例報(bào)告：按照規(guī)定的報(bào)告程序和要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告本機(jī)構(gòu)診斷的腫瘤病例信息。3.數(shù)據(jù)管理：建立本機(jī)構(gòu)的腫瘤登記報(bào)告檔案，妥善保存相關(guān)資料，確保數(shù)據(jù)的可追溯性。4.人員培訓(xùn)：組織本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員參加腫瘤登記報(bào)告業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。5.質(zhì)量自查：定期對(duì)本機(jī)構(gòu)的腫瘤登記報(bào)告工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。三、報(bào)告內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）報(bào)告內(nèi)容1.基本信息：患者姓名、性別、年齡、出生日期、民族、職業(yè)、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等。2.診斷信息：腫瘤部位、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼、腫瘤組織學(xué)分級(jí)、腫瘤分期、診斷日期、診斷依據(jù)、診斷醫(yī)院等。3.治療信息：治療方式（手術(shù)、化療、放療、靶向治療等）、治療開(kāi)始日期、治療結(jié)束日期等。4.隨訪信息：隨訪日期、隨訪方式、生存狀態(tài)、死亡日期、死亡原因等。（二）報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)1.編碼標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤部位編碼采用國(guó)際疾病分類第十次修訂本（ICD10），腫瘤形態(tài)學(xué)編碼采用國(guó)際腫瘤學(xué)分類第三版（ICDO3）。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照國(guó)家統(tǒng)一的腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和報(bào)告，確保診斷的準(zhǔn)確性。3.分期標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際通用的腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，如TNM分期系統(tǒng)。四、報(bào)告程序與要求（一）報(bào)告程序1.首診報(bào)告：各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在首次診斷腫瘤病例后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（一般為確診后15個(gè)工作日內(nèi)）通過(guò)腫瘤登記信息系統(tǒng)或紙質(zhì)報(bào)表向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。2.補(bǔ)充報(bào)告：當(dāng)患者的診斷信息、治療信息、隨訪信息等發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)告。3.死亡報(bào)告：對(duì)于已報(bào)告的腫瘤病例，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在獲知患者死亡信息后，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)腫瘤登記信息系統(tǒng)或紙質(zhì)報(bào)表向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告死亡信息。（二）報(bào)告要求1.紙質(zhì)報(bào)告：采用統(tǒng)一的腫瘤登記報(bào)告卡，填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰，不得涂改。報(bào)告卡應(yīng)加蓋報(bào)告單位公章。2.電子報(bào)告：通過(guò)腫瘤登記信息系統(tǒng)報(bào)告的病例信息，應(yīng)符合系統(tǒng)的數(shù)據(jù)格式和邏輯要求，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。報(bào)告單位應(yīng)定期對(duì)電子報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。五、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.報(bào)告及時(shí)性：以報(bào)告病例數(shù)占應(yīng)報(bào)告病例數(shù)的比例來(lái)衡量，要求報(bào)告及時(shí)率達(dá)到95%以上。2.報(bào)告完整性：以報(bào)告內(nèi)容完整的病例數(shù)占報(bào)告病例總數(shù)的比例來(lái)衡量，要求報(bào)告完整率達(dá)到90%以上。3.診斷準(zhǔn)確性：以經(jīng)復(fù)核診斷正確的病例數(shù)占報(bào)告病例總數(shù)的比例來(lái)衡量，要求診斷準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上。4.編碼準(zhǔn)確性：以編碼正確的病例數(shù)占報(bào)告病例總數(shù)的比例來(lái)衡量，要求編碼準(zhǔn)確率達(dá)到98%以上。（二）質(zhì)量控制方法1.自查：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期對(duì)本機(jī)構(gòu)的腫瘤登記報(bào)告工作進(jìn)行自查，每月至少進(jìn)行一次自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.抽查：疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的腫瘤登記報(bào)告工作進(jìn)行抽查，每季度至少抽查一次，每次抽查的病例數(shù)不少于報(bào)告病例總數(shù)的5%。3.互查：組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行互查，每年至少進(jìn)行一次互查，促進(jìn)各機(jī)構(gòu)之間的交流和學(xué)習(xí)。4.質(zhì)量評(píng)估：疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每年對(duì)本地區(qū)的腫瘤登記報(bào)告工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，撰寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告，向衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反饋評(píng)估結(jié)果。（三）質(zhì)量控制結(jié)果處理1.對(duì)于質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)出整改通知，要求其限期整改。2.對(duì)于整改不力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令其進(jìn)一步整改。3.對(duì)于在腫瘤登記報(bào)告工作中表現(xiàn)突出的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和個(gè)人，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。六、數(shù)據(jù)安全與保密（一）數(shù)據(jù)安全1.信息系統(tǒng)安全：疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)腫瘤登記信息系統(tǒng)的安全管理，采取必要的安全防護(hù)措施，如安裝防火墻、殺毒軟件等，防止信息系統(tǒng)受到攻擊和破壞。2.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：定期對(duì)腫瘤登記報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地保存。建立數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。（二）數(shù)據(jù)保密1.人員管理：對(duì)涉及腫瘤登記報(bào)告數(shù)據(jù)的工作人員進(jìn)行保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。2.數(shù)據(jù)使用：嚴(yán)格控制腫瘤登記報(bào)告數(shù)據(jù)的使用范圍，未經(jīng)授權(quán)不得向任何單位和個(gè)人提供患者的個(gè)人信息和病例資料。3.數(shù)據(jù)共享：在進(jìn)行數(shù)據(jù)共享時(shí)，應(yīng)簽訂數(shù)據(jù)共享協(xié)議，明確數(shù)據(jù)使用目的、使用范圍和保密要求，確保數(shù)據(jù)的安全和保密。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.培訓(xùn)計(jì)劃：疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本地區(qū)腫瘤登記報(bào)告工作培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織開(kāi)展培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤登記報(bào)告政策法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、信息系統(tǒng)操作等。2.培訓(xùn)對(duì)象：培訓(xùn)對(duì)象包括各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的腫瘤登記報(bào)告工作人員、臨床醫(yī)生、護(hù)士等。3.培訓(xùn)方式：采用集中培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。（二）考核1.考核內(nèi)容：考核內(nèi)容包括腫瘤登記報(bào)告政策法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、信息系統(tǒng)操作、數(shù)據(jù)質(zhì)量等方面。2.考核方式：采用理論考試、實(shí)際操作考核、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式進(jìn)行考核。3.考核結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果作為工作人員績(jī)效評(píng)價(jià)、職稱晉升、獎(jiǎng)勵(lì)表彰的重要依據(jù)。對(duì)于考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或重新培訓(xùn)，直至考核合格為止。八、監(jiān)督與評(píng)估（一）監(jiān)督1.衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督：衛(wèi)生行政部門(mén)定期對(duì)本地區(qū)腫瘤登記報(bào)告工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括工作組織管理、報(bào)告程序執(zhí)行、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)安全保密等方面。2.社會(huì)監(jiān)督：鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)腫瘤登記報(bào)告工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)反映。（二）評(píng)估1.定期評(píng)估：衛(wèi)生行政部門(mén)每年組織對(duì)本地區(qū)腫