抗菌藥物遴選和定期評估制度守則抗菌藥物遴選和定期評估制度守則一、總則為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的遴選與使用管理，促進抗菌藥物的合理應用，有效控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，制定本抗菌藥物遴選和定期評估制度守則。本守則適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有涉及抗菌藥物遴選、采購、使用、評估等相關(guān)工作的部門和人員?？咕幬锏腻噙x與定期評估工作應遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，堅持臨床必需、質(zhì)量可靠、價格合理、使用方便的標準。二、抗菌藥物遴選制度1.遴選組織成立抗菌藥物遴選小組，由醫(yī)院感染管理部門、藥學部門、感染性疾病科、臨床微生物室、醫(yī)務部門等相關(guān)專業(yè)人員組成。遴選小組設組長一名，由分管藥事管理工作的院領導擔任，副組長若干名，分別由藥學部門負責人、感染管理部門負責人等擔任。遴選小組負責抗菌藥物的遴選工作，制定抗菌藥物供應目錄。2.遴選程序（1）信息收集：藥學部門負責收集抗菌藥物的相關(guān)信息，包括藥品的適應證、禁忌證、不良反應、價格、生產(chǎn)企業(yè)信譽等。同時，收集臨床科室對抗菌藥物的需求和使用反饋信息。（2）初步篩選：遴選小組根據(jù)收集到的信息，對申請進入本機構(gòu)的抗菌藥物進行初步篩選。篩選時應考慮藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟性、耐藥情況等因素，優(yōu)先選擇療效確切、不良反應少、價格合理、供應穩(wěn)定的抗菌藥物。（3）專家評估：對初步篩選合格的抗菌藥物，組織相關(guān)專家進行評估。專家應包括臨床醫(yī)師、臨床藥師、微生物檢驗人員等。評估內(nèi)容包括藥物的臨床應用價值、安全性、耐藥性、藥物經(jīng)濟學等方面。專家評估應形成書面意見。（4）投票表決：遴選小組根據(jù)專家評估意見，對申請進入本機構(gòu)的抗菌藥物進行投票表決。表決時，應遵循少數(shù)服從多數(shù)的原則，贊成票數(shù)超過遴選小組成員總數(shù)的三分之二以上的抗菌藥物方可入選。（5）公示與調(diào)整：入選的抗菌藥物應在醫(yī)院內(nèi)部進行公示，公示期不少于7個工作日。公示期間，如有異議，應及時進行調(diào)查核實，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果進行調(diào)整。3.遴選標準（1）優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。（2）選用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準、有國家藥品標準的抗菌藥物。（3）選用臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便的抗菌藥物。（4）嚴格控制抗菌藥物的品種數(shù)量，同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復列入供應目錄。（5）優(yōu)先選用不良反應少、耐藥率低的抗菌藥物。（6）選用抗菌藥物時，應考慮藥物的相互作用、藥物代謝動力學特點等因素，避免不合理聯(lián)用。三、抗菌藥物采購與供應管理1.采購計劃制定藥學部門根據(jù)醫(yī)院臨床需求、抗菌藥物供應目錄和庫存情況，制定抗菌藥物采購計劃。采購計劃應包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、采購時間等內(nèi)容。采購計劃應經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會審核批準后執(zhí)行。2.采購渠道選擇抗菌藥物應從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品經(jīng)營企業(yè)采購。采購時，應嚴格審核供貨企業(yè)的資質(zhì)，確保藥品質(zhì)量。嚴禁從非法渠道采購抗菌藥物。3.采購合同簽訂與供貨企業(yè)簽訂采購合同，明確雙方的權(quán)利和義務。合同應包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、價格、質(zhì)量標準、交貨時間、交貨地點、付款方式等內(nèi)容。合同簽訂后，應嚴格按照合同約定執(zhí)行。4.藥品驗收與儲存抗菌藥物到貨后，應嚴格按照藥品驗收制度進行驗收。驗收內(nèi)容包括藥品的數(shù)量、規(guī)格、劑型、外觀、質(zhì)量、有效期等。驗收合格的藥品應及時入庫儲存，儲存條件應符合藥品說明書的要求。定期對庫存抗菌藥物進行檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應及時處理。5.藥品供應管理藥學部門應按照臨床科室的用藥需求，及時、準確地供應抗菌藥物。建立抗菌藥物發(fā)放登記制度，記錄藥品的發(fā)放時間、發(fā)放數(shù)量、發(fā)放科室等信息。對特殊管理的抗菌藥物，應嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行管理。四、抗菌藥物定期評估制度1.評估組織成立抗菌藥物定期評估小組，由醫(yī)院感染管理部門、藥學部門、感染性疾病科、臨床微生物室、醫(yī)務部門等相關(guān)專業(yè)人員組成。評估小組設組長一名，由分管藥事管理工作的院領導擔任，副組長若干名，分別由藥學部門負責人、感染管理部門負責人等擔任。評估小組負責抗菌藥物的定期評估工作。2.評估周期抗菌藥物定期評估周期為每半年一次。特殊情況下，可根據(jù)實際情況縮短評估周期。3.評估內(nèi)容（1）抗菌藥物使用情況評估：統(tǒng)計分析抗菌藥物的使用量、使用強度、使用率、使用金額等指標，評估抗菌藥物的使用合理性。分析不同科室、不同病種、不同醫(yī)師的抗菌藥物使用情況，找出存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。（2）抗菌藥物療效評估：收集臨床病例資料，評估抗菌藥物的治療效果。分析抗菌藥物的治愈率、好轉(zhuǎn)率、不良反應發(fā)生率等指標，評價抗菌藥物的有效性和安全性。（3）細菌耐藥情況評估：定期收集臨床標本，進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，分析細菌耐藥率的變化趨勢。評估抗菌藥物的耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。（4）藥物經(jīng)濟學評估：運用藥物經(jīng)濟學方法，評估抗菌藥物的成本效果、成本效益、成本效用等指標，分析抗菌藥物的經(jīng)濟性。（5）藥品質(zhì)量評估：檢查抗菌藥物的質(zhì)量情況，包括藥品的外觀、包裝、有效期、穩(wěn)定性等。評估藥品的質(zhì)量是否符合國家標準和企業(yè)標準。4.評估方法（1）數(shù)據(jù)收集：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)、微生物實驗室信息系統(tǒng)等收集抗菌藥物使用、療效、細菌耐藥等相關(guān)數(shù)據(jù)。（2）數(shù)據(jù)分析：運用統(tǒng)計學方法對收集到的數(shù)據(jù)進行分析，比較不同時間段、不同科室、不同抗菌藥物的使用情況和療效。（3）病例討論：組織相關(guān)專家對典型病例進行討論，分析抗菌藥物的使用合理性和治療效果。（4）問卷調(diào)查：設計問卷調(diào)查表，了解臨床醫(yī)師、護士對抗菌藥物使用的看法和建議。5.評估報告評估小組應根據(jù)評估結(jié)果撰寫評估報告。評估報告應包括評估目的、評估方法、評估內(nèi)容、評估結(jié)果、存在問題、改進措施等內(nèi)容。評估報告應及時報送藥事管理與藥物治療學委員會和相關(guān)部門。6.結(jié)果應用（1）根據(jù)評估結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物供應目錄。對療效不佳、不良反應多、耐藥率高的抗菌藥物，應及時從供應目錄中剔除；對臨床必需、療效確切、安全性好的抗菌藥物，應及時納入供應目錄。（2）針對評估中發(fā)現(xiàn)的問題，制定改進措施。加強抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物使用行為，提高抗菌藥物合理應用水平。（3）將抗菌藥物定期評估結(jié)果作為醫(yī)師績效考核的重要內(nèi)容，與醫(yī)師的職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤。（4）定期向臨床醫(yī)師、護士反饋抗菌藥物使用情況和評估結(jié)果，開展抗菌藥物合理應用培訓和教育，提高醫(yī)務人員的抗菌藥物合理應用意識和能力。五、監(jiān)督與管理1.監(jiān)督部門醫(yī)院感染管理部門、藥學部門、醫(yī)務部門等應各司其職，共同做好抗菌藥物遴選和定期評估制度的監(jiān)督管理工作。2.監(jiān)督內(nèi)容（1）抗菌藥物遴選程序是否規(guī)范，是否符合遴選標準。（2）抗菌藥物采購與供應管理是否嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，藥品質(zhì)量是否有保障。（3）抗菌藥物定期評估工作是否按時開展，評估內(nèi)容是否全面，評估方法是否科學。（4）評估結(jié)果的應用是否到位，改進措施是否得到有效落實。3.監(jiān)督方式（1）定期檢查：定期對抗菌藥物遴選、采購、使用、評估等工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（2）不定期抽查：不定期對臨床科室的抗菌藥物使用情況進行抽查，檢查抗菌藥物的處方和醫(yī)囑是否合理。（3）數(shù)據(jù)分析：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)對抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行調(diào)查處理。4.責任追究對違反抗菌藥物遴選和定期評估制度的部門和人員，應按照相關(guān)規(guī)定進行責任追究。情節(jié)較輕的，給予批評教育、警告等處分；情節(jié)嚴重的，給予記過、降級、撤職等處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。六、培訓與教育1.培訓對象全體醫(yī)務人員，包括醫(yī)師、護士、藥師、微生物檢驗人員等。2.培訓內(nèi)容（1）抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，如《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等。（2）抗菌藥物的藥理作用、適應證、禁忌證、不良反應、藥物相互作用等知識。（3）抗菌藥物合理應用原則和方法，如分級管理、聯(lián)合用藥、預防用藥等。（4）細菌耐藥監(jiān)測與防控知識。（5）抗菌藥物遴選和定期評估制度的內(nèi)容和要求。3.培訓方式（1）集中培訓：定期組織全體醫(yī)務人員進行集中培訓，邀請專家進行授課。（2）科室培訓：各科室自行組織本科室醫(yī)務人員進行培訓，結(jié)合本科室的實際情況，有針對性地開展抗菌藥物合理應用培訓。（3）網(wǎng)絡培訓：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，開展抗菌藥物相關(guān)知識的在