醫(yī)療保障基金審計(jì)違規(guī)問(wèn)題清單（2026年第一批）自查自糾整改報(bào)告根據(jù)上級(jí)關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療保障基金審計(jì)違規(guī)問(wèn)題自查自糾工作的要求，我單位高度重視，立即組織相關(guān)部門(mén)和人員對(duì)2026年第一批醫(yī)療保障基金審計(jì)違規(guī)問(wèn)題清單進(jìn)行了全面深入的自查自糾?，F(xiàn)將自查自糾整改情況報(bào)告如下：一、自查自糾工作開(kāi)展情況（一）組織動(dòng)員接到通知后，我單位迅速召開(kāi)了醫(yī)療保障基金審計(jì)違規(guī)問(wèn)題自查自糾工作動(dòng)員會(huì)議。會(huì)上，單位領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療保障基金安全的重要性，要求全體員工提高認(rèn)識(shí)，積極配合自查自糾工作。成立了以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，各相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了各成員的職責(zé)分工，確保自查自糾工作有序開(kāi)展。（二）制定方案結(jié)合審計(jì)違規(guī)問(wèn)題清單，制定了詳細(xì)的自查自糾工作方案。方案明確了自查自糾的范圍、內(nèi)容、方法和步驟，以及時(shí)間安排。將自查自糾工作分為宣傳動(dòng)員、自查自糾、整改落實(shí)和總結(jié)報(bào)告四個(gè)階段，確保每個(gè)階段都有明確的任務(wù)和目標(biāo)。（三）開(kāi)展培訓(xùn)為了提高自查自糾工作的質(zhì)量和效率，組織相關(guān)人員參加了醫(yī)療保障基金政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等。通過(guò)培訓(xùn)，使相關(guān)人員熟悉了醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程，掌握了自查自糾的方法和技巧。（四）全面自查按照自查自糾工作方案的要求，各相關(guān)部門(mén)和人員對(duì)2026年第一批醫(yī)療保障基金審計(jì)違規(guī)問(wèn)題清單進(jìn)行了全面深入的自查。自查范圍涵蓋了醫(yī)?；鸬氖?、支、管等各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為、藥品和耗材管理等。通過(guò)查閱病歷、費(fèi)用清單、財(cái)務(wù)憑證等資料，以及現(xiàn)場(chǎng)檢查、問(wèn)卷調(diào)查等方式，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)記錄和分類(lèi)整理。二、自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（一）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面1.存在重復(fù)收費(fèi)問(wèn)題。部分科室在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，對(duì)同一項(xiàng)目進(jìn)行了重復(fù)收費(fèi)。例如，在某患者的費(fèi)用清單中，發(fā)現(xiàn)對(duì)“靜脈輸液”項(xiàng)目進(jìn)行了兩次收費(fèi)。經(jīng)調(diào)查，是由于收費(fèi)人員操作失誤，未及時(shí)取消重復(fù)的收費(fèi)項(xiàng)目。2.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問(wèn)題。個(gè)別科室存在超標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的情況。如某科室對(duì)“磁共振成像（MRI）檢查”項(xiàng)目，按照高于物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。這主要是由于科室對(duì)物價(jià)政策理解不準(zhǔn)確，未及時(shí)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。3.分解收費(fèi)問(wèn)題。一些科室將一個(gè)完整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分解成多個(gè)小項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。例如，將“手術(shù)費(fèi)”分解為“手術(shù)操作費(fèi)”“手術(shù)材料費(fèi)”“手術(shù)監(jiān)護(hù)費(fèi)”等多個(gè)項(xiàng)目分別收費(fèi)，增加了患者的負(fù)擔(dān)。（二）醫(yī)療服務(wù)行為方面1.過(guò)度檢查問(wèn)題。部分醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，存在過(guò)度檢查的情況。例如，在對(duì)一些普通感冒患者的診療過(guò)程中，除了進(jìn)行常規(guī)的血常規(guī)檢查外，還進(jìn)行了不必要的CT檢查、心電圖檢查等。這不僅增加了醫(yī)?；鸬闹С?，也給患者帶來(lái)了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.過(guò)度治療問(wèn)題。個(gè)別醫(yī)生在治療患者時(shí)，存在過(guò)度用藥、過(guò)度治療的現(xiàn)象。如某患者患有輕度高血壓，醫(yī)生卻開(kāi)具了多種降壓藥物聯(lián)合使用，且用藥劑量超出了正常范圍。這主要是由于醫(yī)生對(duì)疾病的診斷和治療方案把握不準(zhǔn)確，缺乏合理用藥的意識(shí)。3.掛床住院?jiǎn)栴}。經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)患者存在掛床住院的情況。這些患者辦理了住院手續(xù)，但實(shí)際上并未在醫(yī)院接受治療，而是在院外活動(dòng)。這不僅違反了醫(yī)保政策規(guī)定，也造成了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。（三）藥品和耗材管理方面1.藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符問(wèn)題。在對(duì)藥品庫(kù)存進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分藥品的實(shí)際庫(kù)存數(shù)量與系統(tǒng)記錄不符。經(jīng)調(diào)查，是由于藥品管理人員在藥品出入庫(kù)時(shí)未及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)錄入，導(dǎo)致庫(kù)存數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。2.高值耗材使用不規(guī)范問(wèn)題。個(gè)別科室在使用高值耗材時(shí)，存在使用不合理、浪費(fèi)的情況。如某科室在為患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，使用了價(jià)格昂貴的進(jìn)口高值耗材，但未充分考慮患者的病情和經(jīng)濟(jì)承受能力。同時(shí)，在高值耗材的管理方面，存在登記不詳細(xì)、使用記錄不完整的問(wèn)題。3.藥品和耗材采購(gòu)渠道不規(guī)范問(wèn)題。部分藥品和耗材的采購(gòu)未通過(guò)正規(guī)的渠道進(jìn)行，存在從非正規(guī)供應(yīng)商處采購(gòu)的情況。這不僅增加了藥品和耗材的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，也可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇А＃ㄋ模┽t(yī)保政策執(zhí)行方面1.對(duì)醫(yī)保政策宣傳不到位。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，無(wú)法準(zhǔn)確向患者宣傳醫(yī)保政策。例如，在向患者解釋醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍和比例時(shí)，存在表述不清、誤導(dǎo)患者的情況。2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核把關(guān)不嚴(yán)。在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核過(guò)程中，部分審核人員對(duì)報(bào)銷(xiāo)資料的審核不夠嚴(yán)格，存在漏審、誤審的情況。如對(duì)一些不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的費(fèi)用進(jìn)行了報(bào)銷(xiāo)，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥Ｈ?、整改措施及落實(shí)情況（一）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題整改1.針對(duì)重復(fù)收費(fèi)問(wèn)題，立即組織收費(fèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和操作技能。建立收費(fèi)復(fù)核制度，在收費(fèi)完成后，由專(zhuān)人對(duì)費(fèi)用清單進(jìn)行復(fù)核，確保無(wú)重復(fù)收費(fèi)情況發(fā)生。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費(fèi)問(wèn)題，及時(shí)與患者溝通，退還多收的費(fèi)用，并向醫(yī)保部門(mén)報(bào)備。2.對(duì)于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問(wèn)題，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)物價(jià)政策，準(zhǔn)確掌握收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。定期對(duì)收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與物價(jià)部門(mén)規(guī)定一致。對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)收取的費(fèi)用，按照規(guī)定進(jìn)行退費(fèi)處理，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育。3.針對(duì)分解收費(fèi)問(wèn)題，制定嚴(yán)格的收費(fèi)管理制度，明確禁止將完整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分解收費(fèi)。加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)人員的監(jiān)督和考核，對(duì)違規(guī)分解收費(fèi)的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。同時(shí)，對(duì)已發(fā)生的分解收費(fèi)問(wèn)題進(jìn)行清理，退還多收的費(fèi)用。（二）醫(yī)療服務(wù)行為問(wèn)題整改1.針對(duì)過(guò)度檢查問(wèn)題，組織醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其合理檢查的意識(shí)和能力。制定合理檢查的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，要求醫(yī)生在為患者進(jìn)行檢查時(shí)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，避免不必要的檢查。建立檢查結(jié)果共享機(jī)制，減少重復(fù)檢查。2.對(duì)于過(guò)度治療問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的職業(yè)道德教育，引導(dǎo)其樹(shù)立正確的醫(yī)療服務(wù)理念。制定合理用藥和治療的指南，規(guī)范醫(yī)生的用藥和治療行為。定期對(duì)醫(yī)生的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在過(guò)度治療問(wèn)題的醫(yī)生進(jìn)行警示談話和培訓(xùn)。3.針對(duì)掛床住院?jiǎn)栴}，加強(qiáng)對(duì)住院患者的管理。建立住院患者巡查制度，定期對(duì)病房進(jìn)行巡查，核實(shí)患者的在院情況。對(duì)掛床住院的患者，取消其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資格，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳，讓患者了解掛床住院的危害。（三）藥品和耗材管理問(wèn)題整改1.針對(duì)藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符問(wèn)題，加強(qiáng)藥品管理人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心。建立藥品出入庫(kù)及時(shí)錄入制度，要求藥品管理人員在藥品出入庫(kù)時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地在系統(tǒng)中進(jìn)行記錄。定期對(duì)藥品庫(kù)存進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。2.對(duì)于高值耗材使用不規(guī)范問(wèn)題，制定高值耗材使用管理辦法，明確高值耗材的使用指征和審批流程。要求醫(yī)生在使用高值耗材時(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行審批，充分考慮患者的病情和經(jīng)濟(jì)承受能力。加強(qiáng)對(duì)高值耗材使用情況的監(jiān)督和考核，對(duì)違規(guī)使用高值耗材的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.針對(duì)藥品和耗材采購(gòu)渠道不規(guī)范問(wèn)題，建立嚴(yán)格的采購(gòu)管理制度，明確采購(gòu)渠道必須是正規(guī)的、有資質(zhì)的供應(yīng)商。加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)人員的監(jiān)督和管理，嚴(yán)禁從非正規(guī)渠道采購(gòu)藥品和耗材。對(duì)已采購(gòu)的不符合規(guī)定的藥品和耗材，進(jìn)行清理和處理。（四）醫(yī)保政策執(zhí)行問(wèn)題整改1.針對(duì)醫(yī)保政策宣傳不到位問(wèn)題，加大醫(yī)保政策宣傳力度。通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)、宣傳欄、微信公眾號(hào)等多種渠道，向醫(yī)護(hù)人員和患者宣傳醫(yī)保政策。定期組織醫(yī)保政策知識(shí)競(jìng)賽等活動(dòng)，提高醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。2.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核把關(guān)不嚴(yán)問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核人員的培訓(xùn)，提高其審核能力和責(zé)任心。建立醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核責(zé)任制，明確審核人員的職責(zé)和權(quán)限。對(duì)審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行問(wèn)責(zé)。四、整改效果評(píng)估經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的整改，各項(xiàng)整改措施得到了有效落實(shí)，取得了明顯的整改效果。1.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和分解收費(fèi)問(wèn)題得到了有效遏制。通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)和管理，收費(fèi)人員的業(yè)務(wù)水平和操作技能得到了提高，收費(fèi)錯(cuò)誤率明顯降低。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了全面整改，退還了多收的費(fèi)用，得到了患者的認(rèn)可。2.醫(yī)療服務(wù)行為方面，過(guò)度檢查、過(guò)度治療和掛床住院?jiǎn)栴}得到了改善。醫(yī)生的合理檢查和治療意識(shí)明顯提高，檢查和治療行為更加規(guī)范。住院患者的管理得到了加強(qiáng)，掛床住院現(xiàn)象基本杜絕。3.藥品和耗材管理方面，藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符問(wèn)題得到了解決，藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。高值耗材的使用更加規(guī)范，采購(gòu)渠道更加正規(guī)。通過(guò)加強(qiáng)管理，降低了藥品和耗材的成本，提高了醫(yī)保基金的使用效率。4.醫(yī)保政策執(zhí)行方面，醫(yī)保政策宣傳更加到位，醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉率明顯提高。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核把關(guān)更加嚴(yán)格，審核人員的責(zé)任心和業(yè)務(wù)能力得到了增強(qiáng)，醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С龅玫搅擞行Э刂?。五、下一步工作計(jì)劃（一）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和宣傳定期組織醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)管理人員進(jìn)行醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握醫(yī)保政策的變化和要求。通過(guò)多種形式，如專(zhuān)題講座、案例分析等，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。同時(shí)，進(jìn)一步加大對(duì)患者的醫(yī)保政策宣傳力度，讓患者更好地了解醫(yī)保政策，維護(hù)自身權(quán)益。（二）建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制完善內(nèi)部監(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫娜粘１O(jiān)督和檢查。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管臺(tái)賬，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為、藥品和耗材管理等方面進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)的溝通和協(xié)作，建立信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和監(jiān)管要求。（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)加大對(duì)信息化建設(shè)的投入，完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的自動(dòng)化、智能化，提高結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。同時(shí)，通過(guò)信息化系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。（四）強(qiáng)化人員培訓(xùn)和考核定期組織