中醫(yī)科考核制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療安全管理規(guī)范》等行業(yè)準(zhǔn)則，結(jié)合公司母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的相關(guān)要求，以及企業(yè)內(nèi)部加強中醫(yī)科規(guī)范化管理、防控專項風(fēng)險的實際需求，制定。旨在通過明確管理標(biāo)準(zhǔn)、壓實各級責(zé)任、完善運行機(jī)制，確保中醫(yī)科醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性、安全性與有效性，提升患者滿意度，防范醫(yī)療糾紛與法律風(fēng)險。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體員工，覆蓋中醫(yī)科在診療活動、中藥管理、人員資質(zhì)、設(shè)備使用、科研教學(xué)等場景下的所有管理事項。中醫(yī)科全體醫(yī)務(wù)人員、管理人員及后勤保障人員均須嚴(yán)格遵守本制度規(guī)定。第三條本制度下列核心術(shù)語定義如下：（一）“中醫(yī)科專項管理”指圍繞中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量、安全、合規(guī)等關(guān)鍵領(lǐng)域，開展的系統(tǒng)性風(fēng)險防控、流程優(yōu)化、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行與責(zé)任監(jiān)督活動。其外延包括但不限于診療規(guī)范管理、中藥飲片與配方顆粒管理、中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用管理、醫(yī)療文書管理等。（二）“中醫(yī)科專項風(fēng)險”指因診療行為不當(dāng)、中藥質(zhì)量缺陷、人員資質(zhì)不符、設(shè)備故障或管理疏漏等可能導(dǎo)致醫(yī)療事故、患者權(quán)益受損或法律責(zé)任的潛在危害。（三）“中醫(yī)科合規(guī)”指中醫(yī)科各項業(yè)務(wù)活動嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、公司制度及診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療行為的合法性、規(guī)范性、科學(xué)性。第四條中醫(yī)科專項管理遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則，即管理范圍覆蓋中醫(yī)科所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)與人員崗位，不留監(jiān)管空白；（二）“責(zé)任到人”原則，即明確各級管理主體與執(zhí)行崗位的責(zé)任邊界與追責(zé)機(jī)制；（三）“風(fēng)險導(dǎo)向”原則，即聚焦高風(fēng)險環(huán)節(jié)與領(lǐng)域，實施差異化管控措施；（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則，即通過動態(tài)評估與優(yōu)化，不斷提升專項管理水平。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對公司中醫(yī)科專項管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為公司中醫(yī)科專項管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、督促落實與監(jiān)督檢查。第六條設(shè)立中醫(yī)科專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，醫(yī)療管理部、質(zhì)量管理部、合規(guī)風(fēng)控部、中醫(yī)科負(fù)責(zé)人等擔(dān)任成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌公司中醫(yī)科專項管理工作的頂層設(shè)計與政策制定；（二）審議重大風(fēng)險事件的處置方案與專項制度的修訂事項；（三）開展季度性專項管理績效評估，向決策層報告工作進(jìn)展。第七條明確各級管理主體的職責(zé)分工如下：（一）牽頭部門：醫(yī)療管理部1.負(fù)責(zé)中醫(yī)科專項管理制度體系的建設(shè)與修訂；2.組織開展中醫(yī)科專項風(fēng)險排查與評估；3.指導(dǎo)中醫(yī)科落實診療規(guī)范與中藥管理要求；4.統(tǒng)籌專項管理的培訓(xùn)宣貫與考核工作。（二）專責(zé)部門：質(zhì)量管理部、合規(guī)風(fēng)控部1.質(zhì)量管理部：負(fù)責(zé)中醫(yī)科醫(yī)療文書規(guī)范性審核、不良事件監(jiān)測與根因分析；2.合規(guī)風(fēng)控部：負(fù)責(zé)中醫(yī)科診療行為合規(guī)性審查、合同法律風(fēng)險把控與投訴糾紛處理。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：中醫(yī)科1.落實專項管理制度要求，開展日常診療活動與中藥管理；2.建立本科室風(fēng)險防控臺賬，及時上報異常情況；3.配合完成專項檢查與考核工作。（四）基層執(zhí)行崗：醫(yī)師、護(hù)士、藥劑人員等1.嚴(yán)格遵守診療操作規(guī)程與中藥調(diào)配規(guī)范；2.履行崗位合規(guī)承諾，主動報告風(fēng)險隱患；3.參與專項培訓(xùn)，提升合規(guī)意識與技能。第八條基層執(zhí)行崗的合規(guī)操作責(zé)任包括但不限于：（一）醫(yī)師須持證上崗，規(guī)范開具處方，避免過度醫(yī)療與不合理用藥；（二）護(hù)士須嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)適宜技術(shù)操作流程，確認(rèn)患者知情同意；（三）藥劑人員須審核配方顆粒質(zhì)量，核對藥品調(diào)配信息，確保用藥安全。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條診療活動合規(guī)管理1.業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)師須依據(jù)患者病情選擇適宜中醫(yī)診療方案，規(guī)范記錄中醫(yī)四診信息；2.禁止性行為：嚴(yán)禁無資質(zhì)人員開展中醫(yī)診療、夸大療效或虛假宣傳；3.風(fēng)險防控點：加強辨證論治的規(guī)范性，防范因誤診導(dǎo)致的醫(yī)療事故。第十條中藥管理規(guī)范1.業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：中藥飲片須符合《中國藥典》標(biāo)準(zhǔn)，配方顆粒須按企業(yè)處方審核流程調(diào)配；2.禁止性行為：嚴(yán)禁使用過期、變質(zhì)中藥，杜絕“掛名采購”等利益輸送行為；3.風(fēng)險防控點：建立中藥溯源體系，防范因藥品質(zhì)量問題引發(fā)用藥安全問題。第十一條人員資質(zhì)與培訓(xùn)管理1.業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)師、護(hù)士須按執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，定期參加繼續(xù)教育；2.禁止性行為：嚴(yán)禁聘用無執(zhí)業(yè)證書人員或超出資質(zhì)范圍執(zhí)業(yè)；3.風(fēng)險防控點：加強關(guān)鍵崗位人員能力評估，防范因技能不足導(dǎo)致操作失誤。第十二條設(shè)備設(shè)施安全管理1.業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：定期校驗針灸、推拿等專用設(shè)備，確保運行狀態(tài)良好；2.禁止性行為：嚴(yán)禁使用未經(jīng)許可的醫(yī)療器械或違規(guī)改裝設(shè)備；3.風(fēng)險防控點：建立設(shè)備維護(hù)檔案，防范因設(shè)備故障導(dǎo)致的醫(yī)療意外。第十三條醫(yī)療文書規(guī)范管理1.業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫須客觀真實，中醫(yī)特色記錄（如舌脈象）須完整準(zhǔn)確；2.禁止性行為：嚴(yán)禁偽造、篡改病歷資料或未按規(guī)定完成文書歸檔；3.風(fēng)險防控點：強化電子病歷系統(tǒng)審核功能，防范文書質(zhì)量缺陷。第十四條科研教學(xué)倫理管理1.業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：開展中醫(yī)科研須遵循倫理審查要求，保護(hù)受試者權(quán)益；2.禁止性行為：嚴(yán)禁誘導(dǎo)患者參與高風(fēng)險科研項目或收取不當(dāng)費用；3.風(fēng)險防控點：建立科研經(jīng)費監(jiān)管機(jī)制，防范學(xué)術(shù)不端行為。第十五條患者權(quán)益保護(hù)1.業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：診療前須充分告知病情與風(fēng)險，尊重患者知情同意權(quán)；2.禁止性行為：嚴(yán)禁強制推銷中藥或診療項目，杜絕“回扣式”營銷；3.風(fēng)險防控點：完善患者投訴處理流程，防范因溝通不暢引發(fā)的糾紛。第十六條疫情防控與公共衛(wèi)生管理1.業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)藥防疫技術(shù)方案》，規(guī)范診療環(huán)境消毒；2.禁止性行為：嚴(yán)禁隱瞞傳染病患者信息或違規(guī)開展非必要診療；3.風(fēng)險防控點：加強醫(yī)務(wù)人員感染防控培訓(xùn)，防范交叉感染風(fēng)險。第四章專項管理運行機(jī)制第十七條制度動態(tài)更新機(jī)制1.每年第一季度由醫(yī)療管理部牽頭評估制度適用性，結(jié)合法規(guī)變化或業(yè)務(wù)調(diào)整修訂；2.遇重大政策修訂或醫(yī)療糾紛事件，須在30日內(nèi)啟動專項修訂程序。第十八條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制1.每季度開展一次專項風(fēng)險排查，由中醫(yī)科提交風(fēng)險清單，牽頭部門評估分級；2.重大風(fēng)險（如死亡/重度殘疾事件）須24小時內(nèi)上報領(lǐng)導(dǎo)小組，并發(fā)布專項預(yù)警。第十九條合規(guī)審查機(jī)制1.將合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點：（1）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊與續(xù)期；（2）中藥采購與驗收；（3）科研項目立項與中期檢查；2.未經(jīng)合規(guī)審查的業(yè)務(wù)不得實施，審查不合格須整改后復(fù)評。第二十條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制1.一般風(fēng)險由中醫(yī)科自行整改，重大風(fēng)險啟動應(yīng)急流程：（1）成立臨時處置組，分管領(lǐng)導(dǎo)坐鎮(zhèn)指揮；（2）按事件等級逐級上報至決策層；（3）協(xié)同法律、質(zhì)量部門制定補救方案。2.明確責(zé)任協(xié)同要求：藥劑科負(fù)責(zé)藥品溯源，信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)支持。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制1.違規(guī)情形與處罰標(biāo)準(zhǔn)：（1）違反診療規(guī)范導(dǎo)致糾紛，處5000元罰款并調(diào)離敏感崗位；（2）中藥使用不當(dāng)引發(fā)事故，解除勞動合同并追究連帶責(zé)任；2.追責(zé)聯(lián)動：違規(guī)記錄將納入績效考核，情節(jié)嚴(yán)重者按集團(tuán)紀(jì)律處分條例處理。第二十二條評估改進(jìn)機(jī)制1.每半年開展一次專項管理有效性評估，采用PDCA模型優(yōu)化流程；2.重點評估：風(fēng)險整改率、文書合格率、患者投訴下降率等指標(biāo)。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障1.各級領(lǐng)導(dǎo)干部須簽署專項管理責(zé)任書，明確年度目標(biāo)；2.成立專項管理聯(lián)絡(luò)員制度，中醫(yī)科指定專人對接牽頭部門工作。第二十四條考核激勵機(jī)制1.將專項合規(guī)情況納入部門年度考核，占績效權(quán)重不低于20%；2.設(shè)立“合規(guī)標(biāo)兵”獎項，獲獎?wù)邇?yōu)先晉升或獲得專項獎金。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制1.分層級培訓(xùn)：（1）管理層開展合規(guī)履職培訓(xùn)，每半年1次；（2）一線員工開展操作規(guī)范培訓(xùn)，每季度1次；2.利用宣傳欄、內(nèi)部刊物等載體，強化合規(guī)文化滲透。第二十六條信息化支撐1.開發(fā)中醫(yī)科專項管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)以下功能：（1）電子病歷智能審核；（2）中藥溯源二維碼追溯；（3）風(fēng)險事件自動預(yù)警。第二十七條文化建設(shè)1.編制《中醫(yī)科合規(guī)手冊》，涵蓋診療、中藥、科研等場景規(guī)范；2.組織全員簽訂合規(guī)承諾書，將合規(guī)表現(xiàn)作為評優(yōu)依據(jù)。第二十八條報告制度1.風(fēng)險事件上報：須在2小時內(nèi)提交簡要報告，48小時內(nèi)完成詳細(xì)分析；2.年度管理報告：每年12月31日前提交，內(nèi)容涵蓋：（1）專項風(fēng)險管控情況；（2）考核結(jié)果與改進(jìn)計劃；（3）典型問題與案例剖析。第六章附則第二十九條