信用保證險理賠制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國合同法》等相關國家法律法規(guī)，參照行業(yè)關于信用保證保險理賠管理的先進實踐，結合集團公司《全面風險管理規(guī)定》及本公司《內(nèi)部控制管理辦法》的相關要求制定。為規(guī)范信用保證險理賠業(yè)務流程，有效防控理賠風險，提升風險處置效率，保障公司合法權益，特制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工在信用保證險理賠業(yè)務中的管理行為，涵蓋理賠申請、審核、調(diào)查、定損、賠付及爭議處理等全流程管理。信用保證險業(yè)務包括但不限于貿(mào)易融資、工程建設、知識產(chǎn)權保護等場景下的保險產(chǎn)品，涉及公司作為投保人、被保險人或受益人的全部理賠活動。第三條本制度下列術語含義：（一）信用保證險專項管理：指公司針對信用保證險理賠業(yè)務的風險識別、流程控制、合規(guī)審查、應急處置及持續(xù)改進等系統(tǒng)性管理活動，旨在確保理賠行為的合法合規(guī)與高效運作。（二）理賠專項風險：指在信用保證險理賠過程中可能引發(fā)財務損失、法律糾紛或聲譽損害的不確定性因素，包括但不限于欺詐申請、材料造假、超范圍理賠、時效延誤等風險。（三）理賠合規(guī)要求：指理賠業(yè)務必須遵守的法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定及公司內(nèi)部制度，包括但不限于理賠時效、證據(jù)標準、權限審批、信息披露等規(guī)范。第四條信用保證險理賠專項管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：確保理賠管理覆蓋所有業(yè)務場景及風險點，無死角、無遺漏。（二）責任到人：明確各層級、各崗位的職責分工，實現(xiàn)責任閉環(huán)管理。（三）風險導向：以風險防控為核心，優(yōu)化理賠流程，強化重點環(huán)節(jié)管控。（四）持續(xù)改進：定期評估理賠管理體系的有效性，動態(tài)調(diào)整管理策略。第二章管理組織機構與職責第五條公司主要負責人對信用保證險理賠專項管理負總責，承擔領導責任；分管領導對專項管理工作負直接責任，負責組織落實、監(jiān)督考核及重大風險處置。第六條設立信用保證險理賠專項管理領導小組，由公司主要負責人任組長，分管領導任副組長，財務部、風險控制部、法務合規(guī)部及業(yè)務相關單位負責人為成員。領導小組負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)理賠管理工作，審議重大理賠事項，監(jiān)督評價管理成效，定期召開會議研究解決重點問題。第七條牽頭部門：財務部作為信用保證險理賠專項管理的牽頭部門，負責統(tǒng)籌制度建設、風險識別、流程優(yōu)化、監(jiān)督考核及培訓宣貫，定期向領導小組匯報工作進展。第八條專責部門：（一）風險控制部負責理賠業(yè)務的合規(guī)審核，對理賠申請材料的真實性、完整性進行審查，提出風險處置建議。（二）法務合規(guī)部負責理賠過程中的法律風險評估，提供爭議解決方案，審核理賠協(xié)議及賠償條款。第九條業(yè)務部門/下屬單位：（一）作為理賠業(yè)務的源頭單位，負責核實投保人、被保險人的資質(zhì)，確保理賠申請符合合同約定。（二）配合財務部、風險控制部開展理賠調(diào)查，提供必要的技術鑒定或損失評估支持。第十條基層執(zhí)行崗：理賠相關崗位人員（包括但不限于業(yè)務員、審核員、定損員等）必須履行合規(guī)操作責任，包括但不限于：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確自身在理賠管理中的權利與義務。（二）發(fā)現(xiàn)異常情況或潛在風險時，及時上報至專責部門或牽頭部門。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十一條理賠申請審核：投保人或被保險人提交理賠申請時，必須提供完整的申請材料，包括但不限于保險合同、損失證明、責任認定文件等。牽頭部門對材料合規(guī)性進行初步審查，不符合要求的應要求補充或退回。第十二條調(diào)查取證規(guī)范：（一）風險控制部負責組織或委托第三方機構開展理賠調(diào)查，核查申請材料的真實性，重點排查欺詐線索。（二）調(diào)查過程中需形成書面報告，明確調(diào)查結論及支持性證據(jù)。第十三條定損評估標準：（一）根據(jù)保險合同約定，由財務部會同風險控制部、業(yè)務部門共同開展損失核定，確保定損結果客觀公正。（二）重大案件需報領導小組審議，必要時可引入外部專家進行評估。第十四條理賠時效管理：（一）自收到完整理賠申請之日起，一般案件應在X日內(nèi)完成審核，特殊案件不超過X日。（二）超時效未處理的案件，需向領導小組說明原因，并制定補救措施。第十五條禁止性行為：（一）嚴禁篡改、偽造理賠申請材料，嚴禁協(xié)助他人進行欺詐性理賠。（二）嚴禁利用職務便利為特定關系人謀取不當利益，嚴禁違規(guī)分攤或轉嫁理賠責任。第十六條欺詐風險防控：（一）建立理賠欺詐黑名單制度，對經(jīng)查實的欺詐案件，向相關機構通報，并禁止其再次投保。（二）加強行業(yè)數(shù)據(jù)共享，利用大數(shù)據(jù)技術識別異常理賠模式。第十七條爭議處理機制：（一）雙方對理賠結果存在異議時，應通過協(xié)商、調(diào)解或仲裁解決，必要時可尋求法律途徑。（二）爭議處理過程中，需保留完整溝通記錄，作為后續(xù)審核的依據(jù)。第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新：財務部會同風險控制部、法務合規(guī)部每年對制度進行復盤，根據(jù)法律法規(guī)變化、業(yè)務發(fā)展及管理需求，提出修訂建議，報領導小組批準后實施。第十九條風險識別預警：（一）牽頭部門每季度開展專項風險排查，結合行業(yè)案例及內(nèi)部數(shù)據(jù)，發(fā)布風險預警通知。（二）專責部門對高風險案件進行標注，并納入重點監(jiān)控清單。第二十條合規(guī)審查嵌入業(yè)務流程：（一）將合規(guī)審查作為理賠業(yè)務必經(jīng)環(huán)節(jié)，未經(jīng)審查的案件不得進入后續(xù)流程。（二）建立“一單一檔”制度，確保每個案件有據(jù)可查、有責可追。第二十一條風險應對分級處置：（一）一般風險由業(yè)務部門自行處理，重大風險需上報領導小組協(xié)調(diào)處置。（二）發(fā)生重大理賠事件時，立即啟動應急預案，明確責任分工，確保損失最小化。第二十二條責任追究標準：（一）對存在違規(guī)行為的員工，視情節(jié)輕重給予警告、降級、解雇等處分，并追究相關領導責任。（二）涉嫌犯罪的案件，移交司法機關處理。第二十三條評估改進機制：（一）每年開展理賠管理有效性評估，包括時效達標率、風險控制率、客戶滿意度等指標。（二）評估結果作為制度優(yōu)化的依據(jù)，重點改進薄弱環(huán)節(jié)。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：各級領導干部應帶頭落實專項管理要求，將責任壓實到每個環(huán)節(jié)、每個崗位。領導小組定期召開會議，協(xié)調(diào)解決跨部門問題，確保管理措施落地見效。第二十五條考核激勵機制：（一）將專項合規(guī)情況納入部門及個人年度考核，考核結果與績效、評優(yōu)直接掛鉤。（二）設立專項管理獎勵基金，對在風險防控、流程優(yōu)化方面表現(xiàn)突出的集體或個人給予表彰。第二十六條培訓宣傳機制：（一）每年組織全員合規(guī)培訓，重點講解理賠政策、操作規(guī)范及違規(guī)后果。（二）通過內(nèi)部平臺、宣傳欄等渠道，普及理賠知識，提升員工風險意識。第二十七條信息化支撐：（一）開發(fā)理賠管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)案件自動流轉、風險實時監(jiān)控、數(shù)據(jù)智能分析等功能。（二）系統(tǒng)應具備權限管理、操作日志、異常報警等功能，確保數(shù)據(jù)安全與流程合規(guī)。第二十八條文化建設：（一）編制《信用保證險理賠合規(guī)手冊》，明確行為準則及案例警示。（二）組織簽署合規(guī)承諾書，營造“人人合規(guī)、主動合規(guī)”的組織氛圍。第二十九條報告制度：（一）每月向領導小組報送理賠業(yè)務進展報告，包括案件量、處理時效、風險事件等關鍵數(shù)據(jù)。（二）重大風險事件需在X小時內(nèi)上報，并附處置方案