社區(qū)CKD患者用藥安全監(jiān)測演講人01社區(qū)CKD患者用藥安全監(jiān)測02社區(qū)CKD患者用藥安全的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)03社區(qū)用藥安全監(jiān)測的核心內(nèi)容與指標(biāo)體系04社區(qū)用藥安全監(jiān)測的實(shí)施路徑與技術(shù)支撐05多維度協(xié)作下的監(jiān)測體系優(yōu)化：構(gòu)建“生態(tài)化”安全網(wǎng)絡(luò)06典型案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示07總結(jié)與展望目錄01社區(qū)CKD患者用藥安全監(jiān)測社區(qū)CKD患者用藥安全監(jiān)測作為一名深耕社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域十余年的臨床藥師，我始終認(rèn)為慢性腎臟病（CKD）患者的用藥安全是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的“生命線”。CKD作為一種進(jìn)展性疾病，患者常合并高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)病，需長期服用多種藥物，而腎功能減退導(dǎo)致的藥物代謝與排泄障礙，使藥物蓄積風(fēng)險顯著增加。社區(qū)作為CKD患者長期管理的主陣地，其用藥安全監(jiān)測的精準(zhǔn)性、系統(tǒng)性與連續(xù)性，直接關(guān)系到患者腎功能進(jìn)展速度、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)前沿，從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、核心內(nèi)容、實(shí)施路徑、體系優(yōu)化及案例啟示五個維度，系統(tǒng)闡述社區(qū)CKD患者用藥安全監(jiān)測的構(gòu)建邏輯與實(shí)踐要點(diǎn)。02社區(qū)CKD患者用藥安全的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)社區(qū)CKD患者用藥安全的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)CKD患者的用藥安全是一個涉及“疾病特殊性-藥物復(fù)雜性-管理薄弱性”的多維難題。在社區(qū)場景中，這一難題因資源有限、患者認(rèn)知不足及醫(yī)療體系銜接不暢等因素被進(jìn)一步放大。1CKD患者的用藥特殊性：風(fēng)險疊加的“高敏感人群”CKD患者的腎臟排泄功能、肝臟代謝酶活性及血漿蛋白結(jié)合率均發(fā)生顯著改變，導(dǎo)致藥物藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（PD）特征與普通人群存在本質(zhì)差異：-藥物排泄延遲：腎功能不全時，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物（如β-內(nèi)酰胺類抗生素、磺脲類降糖藥）清除率下降，半衰期延長，若仍按常規(guī)劑量給藥，極易蓄積引發(fā)毒性反應(yīng)。我曾接診一位CKD3期老年患者，因社區(qū)醫(yī)生未調(diào)整阿莫西林劑量，導(dǎo)致藥物蓄積引發(fā)的癲癇發(fā)作，這一案例深刻揭示了“劑量忽視”的嚴(yán)重后果。-藥物相互作用（DDI）風(fēng)險增加：CKD患者常需聯(lián)用5種以上藥物（如降壓藥、降糖藥、抗凝藥、磷結(jié)合劑等），DDI發(fā)生率較普通人群高2-3倍。例如，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與利尿劑聯(lián)用可能誘發(fā)高鉀血癥，華法林與抗生素聯(lián)用可能增加出血風(fēng)險，這些相互作用在社區(qū)因缺乏實(shí)時監(jiān)測機(jī)制而常被忽視。1CKD患者的用藥特殊性：風(fēng)險疊加的“高敏感人群”-藥物敏感性異常：尿毒癥毒素可能改變靶器官對藥物的敏感性，如地高辛在CKD患者中心臟毒性閾值降低，即使血藥濃度在“正常范圍”，仍可能發(fā)生嚴(yán)重心律失常。2社區(qū)用藥安全的現(xiàn)狀數(shù)據(jù)：不容樂觀的“管理赤字”《中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查》顯示，我國CKD患病率已達(dá)10.8%，其中約70%的患者在社區(qū)接受長期管理，但用藥安全形勢嚴(yán)峻：-藥物相關(guān)腎損傷（AKI）發(fā)生率高：社區(qū)CKD患者中，約15%-20%的腎功能急性進(jìn)展與藥物不當(dāng)使用相關(guān)，其中非甾體抗炎藥（NSAIDs）、造影劑、中藥（含馬兜鈴酸成分）是主要誘因。-用藥依從性不足：研究顯示，社區(qū)CKD患者的用藥依從率僅為40%-60%，原因包括藥物種類多（每日服藥≥4種者占68%）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重（自費(fèi)藥物占比達(dá)35%）、對副作用恐懼等，依從性直接導(dǎo)致血壓、血糖控制不達(dá)標(biāo)，加速腎功能惡化。-監(jiān)測體系不完善：社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏CKD患者專屬的用藥監(jiān)測流程，僅30%的社區(qū)能定期檢測血肌酐、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），而血藥濃度監(jiān)測、藥物基因檢測等精準(zhǔn)化手段應(yīng)用率不足5%。2社區(qū)用藥安全的現(xiàn)狀數(shù)據(jù)：不容樂觀的“管理赤字”1.3當(dāng)前監(jiān)測體系的主要挑戰(zhàn)：從“碎片化”到“系統(tǒng)化”的轉(zhuǎn)型困境社區(qū)用藥安全監(jiān)測的滯后性，本質(zhì)上是“醫(yī)療資源-專業(yè)能力-管理機(jī)制”多重短板的疊加：-專業(yè)能力不足：社區(qū)醫(yī)生對CKD患者的藥物劑量調(diào)整原則（如基于eGFR的劑量計算）、DDI預(yù)警識別能力有限，一項(xiàng)針對300名社區(qū)醫(yī)生的調(diào)查顯示，僅42%能準(zhǔn)確掌握ACEI在CKD4期的劑量調(diào)整方案。-信息化支撐薄弱：多數(shù)社區(qū)電子健康檔案（EHR）未整合CKD患者的用藥監(jiān)測模塊，無法實(shí)現(xiàn)腎功能指標(biāo)與用藥方案的智能聯(lián)動提醒，藥師、醫(yī)生、護(hù)士間的用藥信息共享仍依賴紙質(zhì)記錄，效率低下且易出錯。2社區(qū)用藥安全的現(xiàn)狀數(shù)據(jù)：不容樂觀的“管理赤字”-患者參與度低：CKD患者對藥物安全的認(rèn)知水平普遍較低，僅28%的患者能正確說出所服藥物的潛在副作用，多數(shù)家庭缺乏基本的藥物儲存與不良反應(yīng)識別能力，導(dǎo)致“自我藥療”風(fēng)險高企。03社區(qū)用藥安全監(jiān)測的核心內(nèi)容與指標(biāo)體系社區(qū)用藥安全監(jiān)測的核心內(nèi)容與指標(biāo)體系社區(qū)CKD患者用藥安全監(jiān)測需構(gòu)建“全周期、多維度、動態(tài)化”的內(nèi)容框架，以“風(fēng)險預(yù)警-精準(zhǔn)給藥-不良反應(yīng)防控”為核心，覆蓋從處方開具到長期隨訪的全程管理。1腎功能動態(tài)監(jiān)測：藥物調(diào)整的“導(dǎo)航儀”腎功能是CKD患者用藥調(diào)整的基石，需建立“定期評估-分層管理-劑量校準(zhǔn)”的閉環(huán)：-監(jiān)測頻率與指標(biāo)：-穩(wěn)定期CKD1-3期患者：每3個月檢測1次血肌酐、eGFR（首選CKD-EPI公式）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）；-進(jìn)展期CKD4-5期患者：每1-2個月檢測1次血肌酐、eGFR、電解質(zhì)（鉀、磷、鈣）；-急性腎損傷（AKI）風(fēng)險患者（如合用腎毒性藥物、脫水狀態(tài)）：立即檢測血肌酐、尿量，并連續(xù)監(jiān)測3-5天。-劑量調(diào)整依據(jù)：以eGFR為關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，根據(jù)藥物說明書推薦調(diào)整方案：-eGFR≥60ml/min/1.73m2：常規(guī)劑量；1腎功能動態(tài)監(jiān)測：藥物調(diào)整的“導(dǎo)航儀”-eGFR30-59ml/min/1.73m2：減少劑量50%或延長給藥間隔（如慶大霉素從每日1次改為隔日1次）；-eGFR<30ml/min/1.73m2：避免使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，或選擇替代藥物（如用格列喹酮替代格列齊特，因其僅5%經(jīng)腎排泄）。2.2藥物重整（MedicationReconciliation）：避免“用藥差錯”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)藥物重整是指通過“梳理-核實(shí)-調(diào)整-溝通”流程，確保患者用藥清單與當(dāng)前治療方案一致，尤其適用于社區(qū)轉(zhuǎn)診患者、多重用藥患者：-實(shí)施流程：1腎功能動態(tài)監(jiān)測：藥物調(diào)整的“導(dǎo)航儀”1.信息收集：通過社區(qū)EHR、既往處方、用藥清單、患者自述（需家屬確認(rèn)），獲取完整用藥史；2.問題識別：識別“重復(fù)用藥”（如同時服用氯沙坦和纈沙坦）、“禁忌用藥”（CKD4期患者使用含鎂抗酸劑）、“劑量不當(dāng)”（二甲雙胍在eGFR<45ml/min/1.73m2時未減量）等問題；3.方案調(diào)整：根據(jù)CKD分期與合并癥，優(yōu)化用藥方案（如CKD合并糖尿病患者，優(yōu)先選擇鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），其具有腎臟保護(hù)作用）；4.溝通確認(rèn)：向患者及家屬解釋調(diào)整原因，書面提供新的用藥清單，并標(biāo)注服藥時間、1腎功能動態(tài)監(jiān)測：藥物調(diào)整的“導(dǎo)航儀”方法及注意事項(xiàng)。-技術(shù)支撐：開發(fā)社區(qū)版“藥物重整清單”，嵌入EHR系統(tǒng)，自動識別藥物間相互作用與CKD患者的用藥禁忌，例如當(dāng)醫(yī)生開具NSAIDs時，系統(tǒng)彈出“CKD患者禁用”的紅色警示。3血藥濃度治療藥物監(jiān)測（TDM）：精準(zhǔn)用藥的“標(biāo)尺”對于治療窗窄、毒性風(fēng)險高的藥物，需通過TDM實(shí)現(xiàn)“個體化給藥”：-監(jiān)測藥物范圍：-抗生素：萬古霉素（目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml，避免腎毒性）、阿米卡星（目標(biāo)峰濃度<35μg/ml，谷濃度<5μg/ml）；-心血管藥物：地高辛（血藥濃度0.5-0.9ng/ml，警惕心律失常）、華法林（INR目標(biāo)值2.0-3.0，避免出血）；-抗癲癇藥：卡馬西平（血藥濃度4-12μg/ml，避免頭暈、共濟(jì)失調(diào)）。-監(jiān)測時機(jī)：在達(dá)穩(wěn)態(tài)后（通常給藥后3-5個半衰期）采血，特殊藥物（如萬古霉素）需根據(jù)腎功能調(diào)整監(jiān)測頻率（eGFR30-59ml/min/1.73m2時，每周1次；eGFR<30ml/min/1.73m2時，每3天1次）。3血藥濃度治療藥物監(jiān)測（TDM）：精準(zhǔn)用藥的“標(biāo)尺”2.4不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測與防控：從“被動處理”到“主動預(yù)警”ADR是CKD患者用藥安全的重要威脅，需建立“識別-評估-干預(yù)-上報”的全流程機(jī)制：-ADR識別工具：采用Naranjo藥品不良反應(yīng)概率量表，結(jié)合社區(qū)患者的臨床癥狀（如咳嗽、皮疹、水腫、乏力）進(jìn)行初篩；重點(diǎn)關(guān)注“腎毒性ADR”（如血肌酐升高>30%、尿量減少）和“電解質(zhì)紊亂”（如高鉀血癥、低鈣血癥）。-高風(fēng)險藥物清單：制定社區(qū)CKD患者“腎毒性藥物警示目錄”，包括：-NSAIDs（布洛芬、雙氯芬酸）：抑制前列腺素合成，腎血流量減少，誘發(fā)AKI；-造影劑：高滲性導(dǎo)致腎小管阻塞，造影劑腎病風(fēng)險增加；3血藥濃度治療藥物監(jiān)測（TDM）：精準(zhǔn)用藥的“標(biāo)尺”-中藥（馬兜鈴、關(guān)木通）：含馬兜鈴酸，不可逆的腎小管間質(zhì)損傷；-抗生素（氨基糖苷類、萬古霉素）：直接腎小管毒性，長期使用可導(dǎo)致慢性腎小管間質(zhì)腎病。-干預(yù)措施：一旦發(fā)生疑似ADR，立即停用可疑藥物，給予對癥支持治療（如高鉀血癥給予葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖），并上報國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)。5患者用藥教育與自我管理：安全防線的“最后一公里”患者的用藥依從性與自我管理能力是用藥安全的基礎(chǔ)，需構(gòu)建“分層-個性化-持續(xù)化”的教育體系：-教育內(nèi)容設(shè)計：-基礎(chǔ)認(rèn)知：講解CKD與藥物的關(guān)系（如“為什么腎功能不好要吃藥少”）、藥物的正確用法（如“餐前餐后的區(qū)別”）、儲存方法（如“需避光的藥物如何存放”）；-風(fēng)險識別：培訓(xùn)患者識別ADR的早期信號（如“尿液顏色變深可能是腎損傷”“手腳麻木可能與藥物副作用有關(guān)”）；-自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者每日測量血壓、記錄尿量、定期監(jiān)測體重（體重快速增加提示水鈉潴留）。5患者用藥教育與自我管理：安全防線的“最后一公里”-教育形式創(chuàng)新：采用“圖文手冊+短視頻+一對一指導(dǎo)”的組合模式，針對老年患者制作大字版用藥手冊，針對年輕患者開發(fā)用藥管理小程序（如設(shè)置服藥提醒、記錄不良反應(yīng)），并通過“家庭藥師”項(xiàng)目，邀請家屬參與用藥監(jiān)督，形成“患者-家庭-社區(qū)”的協(xié)同管理網(wǎng)絡(luò)。04社區(qū)用藥安全監(jiān)測的實(shí)施路徑與技術(shù)支撐社區(qū)用藥安全監(jiān)測的實(shí)施路徑與技術(shù)支撐社區(qū)CKD患者用藥安全監(jiān)測的有效落地，需依托“人員-技術(shù)-流程”的協(xié)同優(yōu)化，構(gòu)建可復(fù)制、可持續(xù)的社區(qū)管理模式。1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：打破“專業(yè)壁壘”的組織保障建立以“全科醫(yī)生+臨床藥師+社區(qū)護(hù)士+慢病管理師”為核心的MDT團(tuán)隊(duì)，明確分工與協(xié)作機(jī)制：1-全科醫(yī)生：負(fù)責(zé)CKD患者的診斷、治療方案制定及處方開具，需掌握CKD患者的藥物調(diào)整原則；2-臨床藥師：主導(dǎo)藥物重整、TDM解讀、ADR評估與用藥教育，參與查房與病例討論，為醫(yī)生提供用藥建議；3-社區(qū)護(hù)士：負(fù)責(zé)患者隨訪、生命體征監(jiān)測（血壓、血糖、體重）、注射藥物使用指導(dǎo)及樣本采集；4-慢病管理師：建立患者健康檔案，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診（如上級醫(yī)院腎內(nèi)科），組織患者健康教育講座，鏈接社會資源（如藥品援助項(xiàng)目）。51多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：打破“專業(yè)壁壘”的組織保障-協(xié)作流程：每周開展1次CKD病例MDT討論，對高風(fēng)險患者（如eGFR快速下降、多重用藥）制定個體化監(jiān)測方案，并通過共享病歷平臺實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時同步。2信息化技術(shù)賦能：從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動”的轉(zhuǎn)型利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，構(gòu)建社區(qū)CKD用藥安全監(jiān)測的“智能中樞”：-智能監(jiān)測系統(tǒng)開發(fā)：-EHR模塊整合：在現(xiàn)有EHR中增設(shè)“CKD用藥安全監(jiān)測”模塊，自動抓取腎功能指標(biāo)（eGFR、血肌酐）、用藥清單，根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則（如“eGFR<45ml/min/1.73m2時使用二甲雙胍”）觸發(fā)預(yù)警；-DDI智能預(yù)警：集成藥物數(shù)據(jù)庫（如Micromedex），對處方中的藥物組合進(jìn)行實(shí)時DDI評估，對高風(fēng)險組合（如“ACEI+保鉀利尿劑”）彈出警示，并推薦替代方案；-TDM結(jié)果解讀：嵌入TDM計算器，根據(jù)患者腎功能（eGFR）、藥物半衰期自動計算最佳給藥劑量與采血時間，生成個體化給藥方案。2信息化技術(shù)賦能：從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動”的轉(zhuǎn)型-遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用：通過可穿戴設(shè)備（如智能血壓計、血糖儀）實(shí)時采集患者數(shù)據(jù)，傳輸至社區(qū)醫(yī)療平臺，當(dāng)數(shù)據(jù)異常（如血壓>160/100mmHg）時，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)護(hù)人員干預(yù)，實(shí)現(xiàn)“院外-院內(nèi)”的閉環(huán)管理。3分級診療與雙向轉(zhuǎn)診：暢通“上下聯(lián)動”的綠色通道建立“社區(qū)-上級醫(yī)院-社區(qū)”的分級診療模式，確保CKD患者用藥安全的連續(xù)性：-社區(qū)轉(zhuǎn)指征：出現(xiàn)以下情況時，需及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院腎內(nèi)科：-急性進(jìn)展性腎損傷（eGFR下降>25%）；-難治性并發(fā)癥（如嚴(yán)重高鉀血癥、藥物性間質(zhì)性腎炎）；-需要調(diào)整免疫抑制劑方案（如CKD合并狼瘡性腎炎）。-上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定（eGFR波動<10%、血壓/血糖達(dá)標(biāo)）的患者，轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理，并附帶《CKD患者用藥安全監(jiān)測手冊》，明確后續(xù)監(jiān)測頻率、藥物調(diào)整方案及緊急情況處理流程。4質(zhì)量控制與績效考核：保障“長效機(jī)制”的運(yùn)行動力建立社區(qū)用藥安全監(jiān)測的質(zhì)量評價指標(biāo)體系，將監(jiān)測效果納入醫(yī)護(hù)人員績效考核：-核心指標(biāo)：-過程指標(biāo)：藥物重整率（目標(biāo)≥90%）、TDM送檢率（目標(biāo)≥80%）、用藥教育覆蓋率（目標(biāo)≥95%）；-結(jié)果指標(biāo)：ADR發(fā)生率（目標(biāo)<5%）、因藥物不當(dāng)使用導(dǎo)致的AKI發(fā)生率（目標(biāo)<3%）、患者用藥依從率（目標(biāo)≥70%）。-持續(xù)改進(jìn)機(jī)制：每月召開質(zhì)量分析會，對未達(dá)標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行根因分析（如“TDM送檢率低”的原因可能是“患者采血不便”），針對性改進(jìn)措施（如“開展上門采血服務(wù)”），并通過PDCA循環(huán)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)提升。05多維度協(xié)作下的監(jiān)測體系優(yōu)化：構(gòu)建“生態(tài)化”安全網(wǎng)絡(luò)多維度協(xié)作下的監(jiān)測體系優(yōu)化：構(gòu)建“生態(tài)化”安全網(wǎng)絡(luò)社區(qū)CKD患者用藥安全監(jiān)測不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)，更需要政府、企業(yè)、患者及家庭的共同參與，形成“政策支持-技術(shù)創(chuàng)新-社會共治”的生態(tài)化體系。1政策支持：從“頂層設(shè)計”到“基層落地”的制度保障-醫(yī)保政策傾斜：將CKD患者的用藥監(jiān)測費(fèi)用（如TDM、藥物基因檢測）納入醫(yī)保報銷目錄，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對使用腎保護(hù)藥物（如SGLT2i、非甾體類MRA）的患者給予醫(yī)保支付優(yōu)惠，激勵規(guī)范用藥。-社區(qū)能力建設(shè)：加大對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，配備必要的檢測設(shè)備（如血藥濃度分析儀、尿微量白蛋白檢測儀），開展CKD用藥安全專項(xiàng)培訓(xùn)（如每年不少于20學(xué)時），提升社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力。4.2企業(yè)與科研機(jī)構(gòu)參與：從“技術(shù)研發(fā)”到“成果轉(zhuǎn)化”的產(chǎn)業(yè)協(xié)同-醫(yī)藥企業(yè)責(zé)任：藥企應(yīng)主動開展CKD患者的藥物臨床試驗(yàn)，提供詳細(xì)的藥物劑量調(diào)整指南（如說明書增加“CKD患者用藥”章節(jié)），并支持社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展用藥安全監(jiān)測項(xiàng)目。1政策支持：從“頂層設(shè)計”到“基層落地”的制度保障-科研機(jī)構(gòu)創(chuàng)新：鼓勵高校、科研機(jī)構(gòu)研發(fā)更適合CKD患者的新型藥物（如腎臟清除率低、毒性小的藥物），以及基于人工智能的用藥決策支持系統(tǒng)，推動精準(zhǔn)用藥在社區(qū)的普及。4.3患者及家庭賦能：從“被動接受”到“主動參與”的角色轉(zhuǎn)變-患者組織建設(shè)：成立社區(qū)CKD患者自我管理小組，通過經(jīng)驗(yàn)分享、同伴教育提升患者對用藥安全的認(rèn)知；邀請“腎友會”中的“用藥安全達(dá)人”擔(dān)任志愿者，協(xié)助開展用藥指導(dǎo)。-家庭支持網(wǎng)絡(luò)：開展“家庭藥師”培訓(xùn)，對主要照顧者進(jìn)行用藥知識教育（如“如何幫助老人正確服藥”“如何記錄用藥日記”），形成“患者自我管理+家庭監(jiān)督+社區(qū)干預(yù)”的協(xié)同模式。06典型案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示典型案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示理論唯有與實(shí)踐結(jié)合，方能彰顯價值。以下兩個典型案例，從正反兩方面印證了社區(qū)CKD患者用藥安全監(jiān)測的重要性。1案例一：成功規(guī)避藥物相互作用的“精準(zhǔn)監(jiān)測”患者信息：男性，72歲，CKD3b期（eGFR38ml/min/1.73m2），高血壓病史10年，糖尿病病史5年，長期服用硝苯地平控釋片、纈沙坦、二甲雙胍。事件經(jīng)過：患者因“感冒”自行服用布洛芬緩釋膠囊0.3g，tid，3天后出現(xiàn)乏力、惡心、尿量減少，社區(qū)藥師通過用藥重整發(fā)現(xiàn)布洛芬與纈沙坦聯(lián)用可能誘發(fā)急性腎損傷，立即建議停用布洛芬，改用對乙酰氨基酚，并檢測血肌酐（從132μmol/L升至178μmol/L），給予補(bǔ)液、堿化尿液等治療后，血肌酐逐漸降至145μmol/L，尿量恢復(fù)。經(jīng)驗(yàn)啟示：社區(qū)藥師的主動干預(yù)與藥物重整流程的嚴(yán)格執(zhí)行，是避免藥物相互作用導(dǎo)致腎損傷的關(guān)鍵；加強(qiáng)患者對“自行用藥風(fēng)險”的教育，是預(yù)防此類事件的根本。2案例二：因監(jiān)測不足導(dǎo)致的“不可逆腎損傷”患者信息：女性，65歲，CKD4期（eGFR25ml/min/1.73m2），因“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)