社區(qū)慢性病防控的康復服務整合演講人01社區(qū)慢性病防控的康復服務整合02引言：慢性病防控的時代命題與社區(qū)康復服務整合的必然選擇03當前社區(qū)慢性病康復服務的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04社區(qū)慢性病康復服務整合的核心內(nèi)涵與基本原則05社區(qū)慢性病康復服務整合的實踐路徑與策略06案例反思：社區(qū)慢性病康復服務整合的實踐啟示07結(jié)論：社區(qū)慢性病康復服務整合的未來展望目錄01社區(qū)慢性病防控的康復服務整合02引言：慢性病防控的時代命題與社區(qū)康復服務整合的必然選擇引言：慢性病防控的時代命題與社區(qū)康復服務整合的必然選擇當前，我國正面臨慢性病負擔的嚴峻挑戰(zhàn)。據(jù)《中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.14億，慢性病導致的死亡占總死亡人數(shù)的88.5%，疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。慢性病具有病程長、并發(fā)癥多、需長期照護的特點，其防控效果不僅取決于醫(yī)療機構(gòu)的診療水平，更依賴于社區(qū)層面的連續(xù)性康復服務。社區(qū)作為居民生活的基本單元，是慢性病早篩早診、長期管理、康復干預的“最后一公里”，而康復服務整合則是提升社區(qū)慢性病防控效能的關(guān)鍵路徑。在基層醫(yī)療體系改革不斷深化的背景下，我深刻體會到：單一、碎片化的康復服務已難以滿足慢性病患者的綜合需求。例如，我曾走訪某社區(qū)，一位腦卒中患者出院后，需同時接受康復科的治療、營養(yǎng)科的膳食指導、社工的心理支持，但社區(qū)醫(yī)院各科室間信息不互通，引言：慢性病防控的時代命題與社區(qū)康復服務整合的必然選擇患者需反復重復病情、多次奔波，導致康復依從性下降。這種“服務割裂”的狀態(tài)，正是當前社區(qū)慢性病康復服務的痛點所在。因此，推動康復服務整合——即以患者需求為中心，整合醫(yī)療、康復、護理、社會服務等多元資源，構(gòu)建“預防-干預-康復-長期照護”一體化的連續(xù)服務模式，已成為提升慢性病防控質(zhì)量、改善患者生活質(zhì)量的必然選擇。本文將從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、核心內(nèi)涵、實踐路徑及案例反思四個維度，系統(tǒng)闡述社區(qū)慢性病防控的康復服務整合策略，以期為行業(yè)實踐提供參考。03當前社區(qū)慢性病康復服務的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)當前社區(qū)慢性病康復服務的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)盡管我國社區(qū)慢性病防控工作已取得一定進展，但康復服務仍存在“碎片化、低質(zhì)化、不連續(xù)”等問題，制約了防控效果的提升。結(jié)合多年基層工作經(jīng)驗，我將主要挑戰(zhàn)歸納為以下五個方面：服務資源分散，協(xié)同機制缺失社區(qū)慢性病康復服務涉及醫(yī)療衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、社會組織等多個主體，但當前存在明顯的“條塊分割”問題。一方面，醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)服務機構(gòu)間資源不互通：二級以上醫(yī)院的康復設(shè)備、專業(yè)技術(shù)力量集中在院內(nèi)，而社區(qū)醫(yī)院康復設(shè)備簡陋（如缺乏智能康復評估系統(tǒng)、物理治療儀等），專業(yè)康復治療師配備不足（平均每萬人口僅0.8名，低于世界衛(wèi)生組織建議的5名/萬人口標準），導致“大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象。另一方面，社區(qū)內(nèi)部各部門資源重復建設(shè)：如衛(wèi)健系統(tǒng)的“慢性病管理項目”與民政系統(tǒng)的“居家養(yǎng)老服務項目”均涉及康復照護，但兩項目數(shù)據(jù)不共享、服務不銜接，居民需重復申請、重復評估，不僅浪費行政資源，也降低了服務效率。服務內(nèi)容碎片化，缺乏全周期連續(xù)性慢性病的防控需覆蓋“預防-篩查-干預-康復-長期照護”全周期，但當前社區(qū)康復服務多聚焦于“急性期康復干預”，對前期預防和后期照護關(guān)注不足。具體而言：-預防環(huán)節(jié)薄弱：社區(qū)對高危人群（如高血壓前期、糖耐量異常者）的康復指導多停留在“發(fā)放宣傳冊”層面，缺乏個性化的運動處方、膳食方案制定；-早期篩查滯后：部分社區(qū)未將康復評估納入慢性病常規(guī)體檢，導致患者出現(xiàn)肢體功能障礙、認知障礙等并發(fā)癥后才被動接受康復治療，錯失最佳干預時機；-長期照護缺失：慢性病穩(wěn)定期患者需持續(xù)康復訓練，但社區(qū)缺乏家庭康復指導、遠程康復監(jiān)測等服務，患者出院后“康復斷檔”，功能退化風險顯著增加。例如，一位慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者出院后，因社區(qū)未提供呼吸康復訓練指導，半年內(nèi)再次急性入院，住院費用較首次增加30%。專業(yè)人才匱乏，服務能力不足社區(qū)康復服務整合的核心是“人”，但目前基層康復人才隊伍存在“數(shù)量不足、能力單一、結(jié)構(gòu)失衡”三大問題。-數(shù)量不足：如前所述，社區(qū)康復治療師缺口巨大，許多社區(qū)醫(yī)院由護士或全科醫(yī)生“兼職”康復服務，缺乏專業(yè)評估和治療能力；-能力單一：現(xiàn)有人員多掌握傳統(tǒng)康復技術(shù)（如關(guān)節(jié)活動度訓練、手法按摩），對現(xiàn)代康復技術(shù)（如神經(jīng)重塑技術(shù)、運動康復處方、心理干預）掌握不足，難以滿足腦卒中、糖尿病并發(fā)癥等復雜患者的需求；-結(jié)構(gòu)失衡：團隊中缺乏全科醫(yī)生、康復治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、社工等多學科協(xié)作（MDT）機制，無法為患者提供“醫(yī)療-康復-心理-社會”綜合服務。我曾遇到一位糖尿病足患者，社區(qū)醫(yī)生僅關(guān)注血糖控制，未聯(lián)合康復治療師進行步態(tài)訓練、營養(yǎng)師調(diào)整膳食，最終患者因足部潰瘍加重面臨截肢風險。信息化支撐薄弱，數(shù)據(jù)共享不暢信息化是康復服務整合的技術(shù)基礎(chǔ)，但當前社區(qū)康復信息化建設(shè)滯后，主要體現(xiàn)在：-健康檔案不連續(xù)：患者的醫(yī)院診療記錄與社區(qū)康復數(shù)據(jù)未實現(xiàn)互聯(lián)互通，社區(qū)醫(yī)生無法獲取患者住院期間的康復評估結(jié)果、治療方案，導致服務銜接“脫節(jié)”；-智能監(jiān)測設(shè)備缺乏：多數(shù)社區(qū)未配備智能血壓計、血糖儀、遠程康復監(jiān)測設(shè)備等，患者居家康復數(shù)據(jù)無法實時上傳，醫(yī)生難以及時調(diào)整干預方案；-管理平臺功能單一：現(xiàn)有社區(qū)健康管理平臺多用于數(shù)據(jù)錄入，缺乏智能提醒（如康復訓練預約、復診提醒）、效果評估（如康復進展可視化分析）等功能，服務效率低下。居民參與度低，依從性有待提升慢性病防控的成效很大程度上取決于患者的自我管理能力，但當前社區(qū)居民對康復服務的認知和參與度不足：01-認知偏差：部分患者認為“康復=治療”，對預防性康復、居家康復的重要性認識不足，僅在出現(xiàn)功能障礙后才被動接受服務；02-服務可及性差：社區(qū)康復服務時間與居民工作時間沖突（如多數(shù)服務設(shè)在工作日白天）、部分服務需自費（如個性化康復訓練），導致老年、低收入群體參與受限；03-家庭支持不足：慢性病康復需家庭配合，但許多家屬缺乏康復照護知識，無法協(xié)助患者進行居家訓練，甚至因“過度保護”導致患者功能退化。0404社區(qū)慢性病康復服務整合的核心內(nèi)涵與基本原則社區(qū)慢性病康復服務整合的核心內(nèi)涵與基本原則面對上述挑戰(zhàn)，需明確“康復服務整合”的核心內(nèi)涵與基本原則，以指導實踐。結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗及基層探索，我認為其核心內(nèi)涵可概括為“以健康為中心，以社區(qū)為載體，整合多元資源，構(gòu)建全周期、連續(xù)性、個性化的康復服務模式”，而基本原則需遵循以下五點：以健康為中心，聚焦患者需求康復服務整合的出發(fā)點是滿足患者的綜合健康需求，而非單純“治療疾病”。需從“疾病導向”轉(zhuǎn)向“健康導向”，關(guān)注患者的生理功能、心理狀態(tài)、社會參與等多維度健康。例如，對腦卒中患者，不僅要進行肢體功能康復，還要關(guān)注認知功能訓練、心理疏導（如抑郁、焦慮干預）、社會適應能力重建（如回歸家庭、社區(qū)的支持），最終目標是幫助患者實現(xiàn)“最大程度的功能恢復和生活獨立”。以社區(qū)為載體，強化連續(xù)性服務社區(qū)是慢性病康復服務的“主陣地”，需構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”無縫銜接的服務網(wǎng)絡。具體而言：-社區(qū)內(nèi)部協(xié)同：整合社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生簽約團隊、養(yǎng)老機構(gòu)、志愿者組織等資源，在社區(qū)層面提供“一站式”康復服務；-醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動：建立“雙向轉(zhuǎn)診”機制，醫(yī)院負責急性期診療和早期康復，社區(qū)負責穩(wěn)定期康復和長期照護；-家庭延伸服務：通過家庭醫(yī)生上門指導、遠程康復監(jiān)測等方式，將康復服務延伸至家庭，實現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)照護。多方協(xié)同，整合資源要素STEP4STEP3STEP2STEP1康復服務整合需打破部門壁壘，整合“人、財、物、信息”等多元資源：-主體協(xié)同：政府主導（政策支持、資源統(tǒng)籌），醫(yī)療機構(gòu)（專業(yè)服務）、社會組織（輔助服務）、企業(yè)（設(shè)備、技術(shù)支持）共同參與；-資源整合：將醫(yī)療康復、護理服務、健康管理、社會救助等服務內(nèi)容打包，為患者提供“菜單式”服務選擇；-信息共享：建立區(qū)域健康信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為個性化康復提供數(shù)據(jù)支撐。循證實踐，確保服務質(zhì)量康復服務整合需基于最佳科學證據(jù)，避免經(jīng)驗主義。具體要求：-服務標準化：制定社區(qū)常見慢性?。ㄈ缒X卒中、糖尿病、COPD）的康復服務路徑和臨床指南，規(guī)范評估、干預、隨訪流程；-技術(shù)規(guī)范化：推廣經(jīng)循證醫(yī)學驗證的康復技術(shù)（如腦卒中的Brunnstrom技術(shù)、糖尿病的運動處方）；-效果可評價：建立康復效果評價指標體系（如Fugl-Meyer運動功能評分、Barthel指數(shù)生活活動能力評分），定期評估并優(yōu)化服務方案。動態(tài)調(diào)整，實現(xiàn)持續(xù)改進慢性病患者的需求是動態(tài)變化的，康復服務整合需建立“需求評估-服務提供-效果評價-方案優(yōu)化”的閉環(huán)管理機制。通過定期隨訪、滿意度調(diào)查等方式，及時了解患者需求變化，調(diào)整服務內(nèi)容和方式；同時，結(jié)合政策環(huán)境、技術(shù)進步等因素，持續(xù)優(yōu)化整合模式，確保服務的適應性和有效性。05社區(qū)慢性病康復服務整合的實踐路徑與策略社區(qū)慢性病康復服務整合的實踐路徑與策略基于上述內(nèi)涵與原則，結(jié)合基層實踐，我認為社區(qū)慢性病康復服務整合可從以下五個路徑推進，每個路徑需落地具體策略，確保“可操作、可復制、可持續(xù)”。構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級聯(lián)動服務體系三級聯(lián)動是解決服務碎片化的核心，需明確各級機構(gòu)的功能定位和協(xié)作機制：構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級聯(lián)動服務體系醫(yī)院層面：強化“早期康復與轉(zhuǎn)診支持”壹二級以上醫(yī)院應設(shè)立“康復醫(yī)學科-慢性病?？啤甭?lián)合門診，為慢性病患者提供急性期診療、早期康復評估和治療方案制定，并建立“轉(zhuǎn)診綠色通道”：肆-定期會診：醫(yī)院康復專家每月到社區(qū)坐診1-2次，解決復雜康復問題，指導社區(qū)醫(yī)生提升服務能力。叁-轉(zhuǎn)入對接：社區(qū)醫(yī)院在收到轉(zhuǎn)診信息后，24小時內(nèi)與醫(yī)院對接，安排家庭醫(yī)生團隊上門評估，制定社區(qū)康復計劃；貳-轉(zhuǎn)出標準：患者生命體征穩(wěn)定、進入穩(wěn)定期后，由康復醫(yī)學科醫(yī)生填寫《轉(zhuǎn)診單》，明確社區(qū)康復目標和注意事項；構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級聯(lián)動服務體系社區(qū)層面：打造“一站式康復服務樞紐”社區(qū)醫(yī)院應整合全科醫(yī)生、康復治療師、護士、社工等資源，設(shè)立“慢性病康復服務中心”，提供“預防-篩查-干預-隨訪”全周期服務：-預防服務：針對高危人群開展“健康篩查+風險評估”，結(jié)合結(jié)果制定個性化運動處方（如太極拳、八段錦）、膳食方案（如低鹽低脂飲食），并組織“康復知識講座”“家庭康復工作坊”等活動；-篩查服務：將康復評估納入慢性病患者常規(guī)體檢，使用標準化量表（如MMSE認知功能量表、ADL日常生活活動能力量表）早期發(fā)現(xiàn)功能障礙；-干預服務：提供物理治療（如電療、光療）、作業(yè)治療（如日常生活活動訓練）、言語治療等服務，針對腦卒中患者開展“肢體功能+認知+心理”綜合康復；-隨訪服務：家庭醫(yī)生團隊通過電話、微信或上門隨訪，監(jiān)測患者康復進展，調(diào)整干預方案，對失訪患者及時追蹤。構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級聯(lián)動服務體系家庭層面：延伸“居家康復與自我管理”家庭是慢性病康復的“重要場所”，需通過“指導+監(jiān)測+支持”三方面措施，提升居家康復質(zhì)量：-智能監(jiān)測：為患者配備智能設(shè)備（如智能血壓計、遠程康復監(jiān)測手環(huán)），數(shù)據(jù)實時上傳至社區(qū)健康管理平臺，醫(yī)生異常數(shù)據(jù)及時預警；-專業(yè)指導：社區(qū)康復治療師上門為患者及家屬培訓居家康復技巧（如關(guān)節(jié)被動活動方法、呼吸訓練操），發(fā)放《居家康復手冊》；-家庭支持：組織“家庭康復支持小組”，邀請康復效果良好的患者分享經(jīng)驗，家屬間交流照護心得，增強康復信心。整合多元化服務內(nèi)容，滿足患者全周期需求針對慢性病康復服務的“碎片化”問題，需整合預防、醫(yī)療、康復、社會服務等，構(gòu)建“全鏈條服務包”：整合多元化服務內(nèi)容，滿足患者全周期需求基礎(chǔ)醫(yī)療與康復服務整合-慢性病管理：將血壓、血糖控制與康復干預結(jié)合，如糖尿病患者在接受降糖治療的同時，進行運動康復（如餐后30分鐘步行）以改善胰島素敏感性；-并發(fā)癥康復：針對高血壓腦出血、糖尿病足等并發(fā)癥，開展早期康復干預（如腦出血患者發(fā)病后24小時內(nèi)的良肢位擺放、糖尿病足的創(chuàng)面修復聯(lián)合運動訓練），降低致殘率。整合多元化服務內(nèi)容，滿足患者全周期需求主動健康與預防服務整合-高危人群干預：對高血壓前期、糖耐量異常者，開展“生活方式干預+康復指導”，如制定“減重運動計劃”（每周150分鐘中等強度有氧運動）、“壓力管理訓練”（如冥想、放松療法）；-功能預防：對長期臥床的COPD患者，進行呼吸肌訓練、咳嗽訓練，預防肺部感染；對骨關(guān)節(jié)炎患者，進行關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓練，延緩疾病進展。整合多元化服務內(nèi)容，滿足患者全周期需求心理與社會服務整合-心理干預：心理咨詢師定期為慢性病患者提供心理疏導，針對“疾病不確定感”“抑郁焦慮情緒”開展認知行為療法（CBT）；-社會支持：鏈接社區(qū)志愿者、養(yǎng)老機構(gòu)等資源，為獨居、失能患者提供生活照料、陪同就醫(yī)等服務，幫助患者融入社區(qū)。加強多學科團隊（MDT）建設(shè)，提升專業(yè)服務能力MDT是康復服務整合的“人才保障”，需構(gòu)建“全科醫(yī)生+康復治療師+護士+其他專業(yè)人員”的團隊結(jié)構(gòu)，并明確分工：加強多學科團隊（MDT）建設(shè)，提升專業(yè)服務能力團隊構(gòu)成與職責分工-?？谱o士：負責護理干預（如傷口護理、管道護理）、健康宣教（如用藥指導、飲食管理）；-全科醫(yī)生：負責慢性病診斷、治療方案制定、康復效果評估，協(xié)調(diào)團隊協(xié)作；-康復治療師：負責功能評估（如肌力、關(guān)節(jié)活動度）、制定康復計劃（如運動處方、物理治療）、指導訓練實施；-其他專業(yè)人員：營養(yǎng)師（制定個性化膳食方案）、心理咨詢師（心理干預）、社工（鏈接社會資源、協(xié)助社會融入）。加強多學科團隊（MDT）建設(shè)，提升專業(yè)服務能力人才培養(yǎng)與激勵機制-人才引進：通過“三支一扶”“基層緊缺人才引進”等政策，吸引康復治療師、全科醫(yī)生到社區(qū)工作；01-在職培訓：與上級醫(yī)院合作，開展“社區(qū)康復能力提升計劃”，每月組織1次理論培訓、1次臨床帶教，培訓內(nèi)容包括現(xiàn)代康復技術(shù)、MDT協(xié)作流程等；02-激勵機制：將康復服務整合工作納入社區(qū)醫(yī)生績效考核，對服務效果好、患者滿意度高的團隊給予獎勵（如績效傾斜、評優(yōu)優(yōu)先）。03推進信息化建設(shè)，打破數(shù)據(jù)壁壘信息化是康復服務整合的“技術(shù)引擎”，需構(gòu)建“區(qū)域-社區(qū)-家庭”三級信息網(wǎng)絡：推進信息化建設(shè)，打破數(shù)據(jù)壁壘建設(shè)區(qū)域健康信息平臺整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)院、社區(qū)、公共衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)據(jù)資源，建立統(tǒng)一的慢性病康復信息平臺，實現(xiàn)：01-數(shù)據(jù)共享：患者的診療記錄、康復評估結(jié)果、隨訪數(shù)據(jù)等互聯(lián)互通，社區(qū)醫(yī)生可實時查詢患者住院期間的康復方案；02-智能提醒：系統(tǒng)根據(jù)患者康復計劃自動發(fā)送提醒（如“明天上午10點康復訓練”“本周五需復診”），避免遺忘；03-效果追蹤：通過數(shù)據(jù)可視化分析，展示患者康復進展（如“肌力從2級提升至4級”“血糖達標率從60%提升至85%”），為調(diào)整方案提供依據(jù)。04推進信息化建設(shè)，打破數(shù)據(jù)壁壘推廣智能康復設(shè)備-社區(qū)端：配備智能康復評估系統(tǒng)（如計算機ized平衡功能測試儀）、物理治療儀（如功能性電刺激儀），提升康復精準度；01-家庭端：為患者配備智能穿戴設(shè)備（如康復監(jiān)測手環(huán)、智能藥盒），實時監(jiān)測患者運動量、用藥依從性，數(shù)據(jù)同步至平臺；02-遠程端：開展“遠程康復指導”，通過視頻連線由康復治療師指導患者進行居家訓練，解決“距離遠、行動不便”的問題。03完善保障機制，確保服務可持續(xù)康復服務整合需政策、資金、制度等多重保障，避免“一陣風”式推進：完善保障機制，確保服務可持續(xù)政策支持-明確部門職責：由衛(wèi)健部門牽頭，民政、殘聯(lián)、醫(yī)保等部門協(xié)同，制定《社區(qū)慢性病康復服務整合實施方案》，明確各方責任；-優(yōu)化醫(yī)保支付：將社區(qū)康復服務納入醫(yī)保支付范圍，對符合條件的康復項目（如運動療法、物理因子治療）按比例報銷，降低患者負擔；-推動長護險銜接：將長期護理保險與康復服務結(jié)合，對失能慢性病患者提供居家康復照護費用補貼。完善保障機制，確保服務可持續(xù)資金保障-政府投入：將社區(qū)康復服務整合經(jīng)費納入地方財政預算，用于設(shè)備采購、人員培訓、場地建設(shè)等；-社會資本參與：鼓勵企業(yè)、社會組織通過捐贈、服務購買等方式參與社區(qū)康復服務，形成“政府主導、社會參與”的多元投入機制。完善保障機制，確保服務可持續(xù)評價與監(jiān)督-建立評價指標：制定《社區(qū)慢性病康復服務質(zhì)量評價標準》，從服務可及性、專業(yè)性、滿意度、效果等方面進行考核；-定期評估反饋：每半年開展1次服務質(zhì)量評估，邀請患者、家屬、社區(qū)代表參與，根據(jù)反饋意見優(yōu)化服務；-引入第三方評估：委托高校、科研機構(gòu)等第三方組織，對康復服務整合效果進行獨立評估，確保客觀公正。02010306案例反思：社區(qū)慢性病康復服務整合的實踐啟示案例反思：社區(qū)慢性病康復服務整合的實踐啟示為驗證上述路徑的有效性，我以某市“慢性病康復服務整合試點社區(qū)”為例，總結(jié)實踐經(jīng)驗與啟示。該社區(qū)覆蓋人口2.3萬，其中高血壓患者3200人、糖尿病患者1800人，于2021年啟動康復服務整合試點，經(jīng)過兩年實踐，取得了顯著成效：患者康復依從性從45%提升至78%，再入院率下降32%，滿意度達92%。案例實施路徑1.構(gòu)建三級聯(lián)動體系：與市人民醫(yī)院建立“轉(zhuǎn)診綠色通道”，醫(yī)院康復科醫(yī)生每周到社區(qū)坐診1次，社區(qū)醫(yī)院設(shè)立“慢性病康復服務中心”，配備2名康復治療師、3名全科醫(yī)生、2名護士；2.整合服務內(nèi)容：推出“高血壓+康復”“糖尿病+康復”等綜合服務包，包含血壓/血糖監(jiān)測、運動處方、膳食指導、心理干預等；3.打造MDT團隊：整合社區(qū)醫(yī)生、康復治療師、營養(yǎng)師、社工，每兩周開展1次MDT病例討論；4.推進信息化建設(shè)：上線“社區(qū)康復管理平臺”，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)數(shù)據(jù)共享，為患者配備智能血壓計200臺，數(shù)據(jù)實時上傳。成效與啟示成效-患者層面：腦卒中患者Fugl-Meyer運動功能評分平均提升28分，糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率從58%提升至76%；01-社區(qū)層面：社區(qū)醫(yī)院康復服務量增長150%，居民對慢