社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)中的質(zhì)量持續(xù)改進演講人01引言：社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)的時代意義與質(zhì)量改進的必然要求02社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：問題導(dǎo)向下的改進起點03質(zhì)量持續(xù)改進的理論框架：以PDCA為核心的系統(tǒng)性思維04社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進的實踐路徑：從理論到行動05案例實踐：以某社區(qū)糖尿病連續(xù)性服務(wù)改進為例目錄社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)中的質(zhì)量持續(xù)改進01引言：社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)的時代意義與質(zhì)量改進的必然要求引言：社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)的時代意義與質(zhì)量改進的必然要求隨著我國人口老齡化進程加速和居民生活方式深刻轉(zhuǎn)變，高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢病”）已成為影響國民健康的主要公共衛(wèi)生問題。數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有慢病患者超3億人，慢病導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%以上，而社區(qū)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，是慢病防治的主陣地。慢病具有病程長、服務(wù)需求連續(xù)、涉及多學(xué)科協(xié)作等特點，其服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到患者生活質(zhì)量、醫(yī)療費用控制乃至全民健康目標的實現(xiàn)。近年來，國家大力推進分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)（以下簡稱“連續(xù)性服務(wù)”）的覆蓋范圍和服務(wù)內(nèi)容持續(xù)拓展，但“重形式輕質(zhì)量、重數(shù)量輕效果”的問題依然突出：服務(wù)碎片化、管理同質(zhì)化不足、居民參與度低、信息化支撐薄弱等問題，制約了服務(wù)效能的發(fā)揮。引言：社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)的時代意義與質(zhì)量改進的必然要求作為一名深耕基層醫(yī)療十余年的從業(yè)者，我曾在社區(qū)隨訪中遇到一位患糖尿病10年的老人，因家庭醫(yī)生團隊隨訪頻率不足、用藥指導(dǎo)不系統(tǒng)，導(dǎo)致血糖長期控制不佳，最終出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變；也曾見證某社區(qū)通過優(yōu)化隨訪流程、引入智能監(jiān)測設(shè)備，使轄區(qū)高血壓患者規(guī)范管理率從62%提升至89%，腦卒中發(fā)病率下降23%。這些經(jīng)歷讓我深刻認識到：連續(xù)性服務(wù)的生命力在于質(zhì)量，而質(zhì)量的生命力在于持續(xù)改進。只有將質(zhì)量持續(xù)改進（ContinuousQualityImprovement,CQI）理念融入服務(wù)全流程，才能實現(xiàn)從“有沒有”到“好不好”的根本轉(zhuǎn)變，真正讓居民在社區(qū)獲得“看得見、摸得著”的健康獲得感。02社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：問題導(dǎo)向下的改進起點服務(wù)內(nèi)涵的界定：從“碎片化管理”到“全鏈條連續(xù)”社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)，是指以居民健康為中心，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，整合預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)、隨訪等環(huán)節(jié)，為慢病患者提供“主動、連續(xù)、協(xié)同、個性化”的健康管理服務(wù)。其核心內(nèi)涵包括三方面：時間連續(xù)性（覆蓋疾病發(fā)生發(fā)展的全過程）、空間連續(xù)性（連接社區(qū)、家庭、醫(yī)院等場景）、服務(wù)連續(xù)性（多學(xué)科團隊協(xié)作與信息共享）。然而，當前實踐中，多數(shù)社區(qū)仍停留在“指標式管理”階段，如單純追求“簽約率”“隨訪率”等數(shù)量指標，而忽視了服務(wù)的“連續(xù)性”本質(zhì)——例如，部分家庭醫(yī)生簽約后僅完成每年4次常規(guī)隨訪，對患者的用藥調(diào)整、并發(fā)癥篩查、生活方式干預(yù)等動態(tài)需求響應(yīng)滯后，導(dǎo)致服務(wù)“斷裂”。當前面臨的核心挑戰(zhàn)服務(wù)供給碎片化，協(xié)同機制不健全慢病管理涉及全科醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌、心血管、康復(fù)護理等多個領(lǐng)域，但社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)普遍存在“單打獨斗”現(xiàn)象：家庭醫(yī)生團隊人員配置不足（平均每萬人口僅3.8名全科醫(yī)生），與二三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”，轉(zhuǎn)診后缺乏標準化的信息交接和隨訪銜接；康復(fù)師、營養(yǎng)師、社工等專業(yè)力量參與度低，難以滿足患者多元化需求。例如，某社區(qū)COPD患者出院后，因社區(qū)缺乏肺康復(fù)設(shè)備和專業(yè)人員，只能居家“靜養(yǎng)”，導(dǎo)致肺功能快速衰退。當前面臨的核心挑戰(zhàn)管理同質(zhì)化不足，精準化水平待提升不同慢病（如高血壓與糖尿?。?、同一疾病不同分期（如糖尿病前期與糖尿病合并腎?。?、不同特征患者（如老年獨居與中年在職）的服務(wù)需求存在顯著差異，但多數(shù)社區(qū)仍采用“一刀切”的服務(wù)包：隨訪內(nèi)容固定（僅測血壓、血糖）、干預(yù)措施單一（發(fā)放健康教育手冊）、缺乏基于風(fēng)險分層（如低、中、高風(fēng)險）的個性化管理。數(shù)據(jù)顯示，我國社區(qū)高血壓患者中，僅41%接受過針對性生活方式干預(yù)，糖尿病足篩查率不足35%，精準化管理短板突出。當前面臨的核心挑戰(zhàn)居民參與度低，主動健康管理意識薄弱慢病管理需要患者“自我管理”與“專業(yè)服務(wù)”協(xié)同，但現(xiàn)實中，部分居民對社區(qū)服務(wù)信任度不足（認為“社區(qū)看不了大病”），健康知識匱乏（如不知道“血壓需控制在140/90mmHg以下”），或因行動不便、經(jīng)濟負擔(dān)等原因缺乏參與動力。我曾負責(zé)管理的社區(qū)高血壓患者中，僅53%能堅持每日自測血壓，28%表示“隨訪太麻煩，不想?yún)⒓印?，居民“被動接受服?wù)”而非“主動參與管理”的現(xiàn)象普遍存在。當前面臨的核心挑戰(zhàn)信息化支撐薄弱，數(shù)據(jù)價值未充分釋放盡管多數(shù)社區(qū)已建立電子健康檔案（EHR），但存在“數(shù)據(jù)孤島”“更新滯后”“應(yīng)用不足”等問題：EHR與醫(yī)院HIS系統(tǒng)未完全互通，居民在醫(yī)院的檢查結(jié)果無法實時同步到社區(qū)；智能監(jiān)測設(shè)備（如血壓計、血糖儀）數(shù)據(jù)未與EHR自動對接，仍需手動錄入，增加工作負擔(dān)；缺乏基于大數(shù)據(jù)的風(fēng)險預(yù)警模型，難以提前識別高?；颊摺＠?，某社區(qū)曾因未及時獲取某糖尿病患者在外院的腎功能檢查報告，延誤了藥物調(diào)整時機，導(dǎo)致急性腎損傷。當前面臨的核心挑戰(zhàn)人員能力參差不齊，激勵機制有待完善家庭醫(yī)生團隊是連續(xù)性服務(wù)的核心力量，但社區(qū)全科醫(yī)生普遍存在“重臨床輕公衛(wèi)”傾向，慢性病管理、健康教育的專業(yè)能力不足；護理人員多為傳統(tǒng)“打針輸液”模式，缺乏個案管理、心理疏導(dǎo)等技能；同時，績效考核仍以“數(shù)量指標”為主（如簽約人數(shù)、隨訪人次），對“服務(wù)質(zhì)量指標”（如血壓控制率、居民滿意度）的權(quán)重不足，導(dǎo)致人員改進服務(wù)的積極性不高。03質(zhì)量持續(xù)改進的理論框架：以PDCA為核心的系統(tǒng)性思維質(zhì)量持續(xù)改進的理論框架：以PDCA為核心的系統(tǒng)性思維質(zhì)量持續(xù)改進并非“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的零散調(diào)整，而是需要科學(xué)的理論框架指導(dǎo)。在醫(yī)療領(lǐng)域，PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）是最經(jīng)典的CQI工具，其核心是通過“計劃（Plan）—執(zhí)行（Do）—檢查（Check）—處理（Act）”的螺旋式上升，實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)優(yōu)化。結(jié)合社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)的特點，我們需構(gòu)建“以居民健康需求為導(dǎo)向、以多學(xué)科團隊為基礎(chǔ)、以數(shù)據(jù)為驅(qū)動”的CQI框架。P（Plan）：基于問題與需求制定改進計劃現(xiàn)狀評估與問題識別通過數(shù)據(jù)分析（如EHR、隨訪記錄）、現(xiàn)場調(diào)研（如患者訪談、流程觀察）、標桿對比（如與優(yōu)秀社區(qū)經(jīng)驗對比）等方法，明確服務(wù)中的關(guān)鍵問題。例如，通過分析發(fā)現(xiàn)“糖尿病患者隨訪足部檢查率低”的問題后，需進一步挖掘根本原因：是“醫(yī)生不會檢查”（技能不足）？還是“患者不愿意檢查”（意識不足）？或是“沒有檢查工具”（設(shè)備短缺）？可采用“魚骨圖”從“人、機、料、法、環(huán)”五個維度系統(tǒng)分析。P（Plan）：基于問題與需求制定改進計劃目標設(shè)定與方案制定基于問題識別結(jié)果，設(shè)定SMART目標（具體、可衡量、可達成、相關(guān)性、時限性）。例如，“3個月內(nèi)將糖尿病患者足部檢查率從35%提升至60%”。方案需明確改進措施、責(zé)任主體、時間節(jié)點和資源保障：如開展“糖尿病足篩查技能培訓(xùn)”（責(zé)任：科教科；時間：第1個月）、采購10g尼龍絲等篩查工具（責(zé)任：后勤部；時間：第2個月）、設(shè)計“足部檢查宣教手冊”（責(zé)任：家庭醫(yī)生團隊；時間：第2個月）。D（Do）：全員參與，落實改進措施團隊協(xié)作與技能培訓(xùn)改進措施需多學(xué)科團隊協(xié)同落實：家庭醫(yī)生負責(zé)方案設(shè)計，護士負責(zé)篩查執(zhí)行，藥師負責(zé)用藥指導(dǎo)，社工負責(zé)患者動員。例如，針對“足部檢查率低”問題，組織家庭醫(yī)生、護士參加市級“糖尿病足篩查規(guī)范化培訓(xùn)”，考核通過后方可開展服務(wù)；同時，邀請康復(fù)科專家現(xiàn)場指導(dǎo)，提升團隊處理足部問題的能力。D（Do）：全員參與，落實改進措施流程優(yōu)化與資源配置簡化服務(wù)流程，減少居民等待時間；合理配置人力、物力資源。例如，將“足部檢查”納入常規(guī)隨訪必查項目，在隨訪室配備專用檢查椅、鏡子、放大鏡等工具；對行動不便患者，提供“上門隨訪+足部檢查”服務(wù)，提高可及性。C（Check）：多維度監(jiān)測，評估改進效果關(guān)鍵績效指標（KPIs）監(jiān)測設(shè)定定量與定性指標，定期評估改進效果：01-定量指標：如足部檢查率、血糖控制率（糖化血紅蛋白＜7%）、隨訪依從率、居民滿意度等；02-定性指標：如患者對服務(wù)流程的體驗、團隊協(xié)作的順暢度、健康知識掌握程度等。03C（Check）：多維度監(jiān)測，評估改進效果數(shù)據(jù)分析與結(jié)果反饋每月召開CQI例會，通過圖表（如折線圖、柱狀圖）展示指標變化趨勢，對比目標與實際值的差距。例如，實施2個月后，足部檢查率提升至55%，未達到60%的目標，需分析原因：是“部分醫(yī)生培訓(xùn)未合格”？還是“宣教手冊效果不佳”？A（Act）：標準化與持續(xù)迭代成功經(jīng)驗的標準化推廣對有效的改進措施，形成標準化流程并推廣。例如，總結(jié)“糖尿病足篩查”成功經(jīng)驗，制定《社區(qū)糖尿病足篩查操作規(guī)范》，納入家庭醫(yī)生服務(wù)常規(guī)；將“足部檢查宣教手冊”翻譯成方言版，方便老年居民理解。A（Act）：標準化與持續(xù)迭代未解決問題轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)對未達標的指標，重新進入“計劃”階段，調(diào)整改進措施。例如，若足部檢查率未達標，可進一步優(yōu)化方案：增加“家屬參與式教育”（教會家屬協(xié)助檢查）、與社區(qū)志愿者合作提供“接送服務(wù)”等，啟動新一輪PDCA循環(huán)。04社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進的實踐路徑：從理論到行動社區(qū)慢病連續(xù)性服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進的實踐路徑：從理論到行動基于PDCA框架，結(jié)合社區(qū)實際，可從以下五個維度推進質(zhì)量持續(xù)改進，構(gòu)建“全周期、多維度、智能化”的連續(xù)性服務(wù)體系。構(gòu)建“防-篩-診-治-康-管”全流程服務(wù)鏈條強化“預(yù)防-篩查”前端關(guān)口，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”-高危人群篩查：針對35歲以上居民，每年免費提供1次血壓、血糖檢測；對肥胖、有家族史等高危人群，增加血脂、尿酸等指標檢測，建立“高危人群檔案”，納入重點管理。-健康風(fēng)險分層：根據(jù)年齡、病程、并發(fā)癥風(fēng)險等因素，將慢病患者分為低風(fēng)險（每年隨訪4次）、中風(fēng)險（每3個月隨訪1次）、高風(fēng)險（每1個月隨訪1次），動態(tài)調(diào)整服務(wù)頻次和內(nèi)容。例如，某社區(qū)對糖尿病高風(fēng)險患者（合并高血壓、吸煙）開展“3+2”管理（3次門診隨訪+2次電話隨訪），重點監(jiān)測血糖波動和靶器官損害。構(gòu)建“防-篩-診-治-康-管”全流程服務(wù)鏈條優(yōu)化“治療-康復(fù)”中端服務(wù)，提升連續(xù)性水平-標準化診療路徑：制定社區(qū)常見慢病（如高血壓、2型糖尿?。┰\療路徑，明確不同分期的用藥選擇、檢查項目、轉(zhuǎn)診標準。例如，2型糖尿病患者確診后，立即啟動“二甲雙胍+生活方式干預(yù)”方案，若3個月血糖不達標，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院調(diào)整治療方案。-社區(qū)康復(fù)服務(wù)：與二三級醫(yī)院合作，引入康復(fù)師進社區(qū)，開展COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練、腦卒中患者肢體功能康復(fù)等服務(wù)；配備康復(fù)器材（如制氧機、助行器），為居家康復(fù)患者提供指導(dǎo)。例如，某社區(qū)與市醫(yī)院康復(fù)科共建“遠程康復(fù)平臺”，康復(fù)師通過視頻指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練，患者每周到社區(qū)接受1次現(xiàn)場評估。構(gòu)建“防-篩-診-治-康-管”全流程服務(wù)鏈條完善“管理-隨訪”后端支撐，確保服務(wù)不脫節(jié)-個性化隨訪管理：建立“基礎(chǔ)包+個性化包”服務(wù)模式：基礎(chǔ)包包括血壓/血糖測量、用藥指導(dǎo)、健康教育；個性化包根據(jù)患者需求定制（如糖尿病患者增加足部檢查、眼底轉(zhuǎn)診，高血壓患者增加動態(tài)血壓監(jiān)測）。-雙向轉(zhuǎn)診閉環(huán)管理：制定清晰的轉(zhuǎn)診指征和流程，上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)時提供“治療摘要”（包括診斷、用藥、檢查結(jié)果），社區(qū)接收后48小時內(nèi)完成首次隨訪，并將隨訪結(jié)果反饋給上級醫(yī)院，形成“醫(yī)院-社區(qū)-患者”的閉環(huán)服務(wù)。打造“家庭醫(yī)生+多學(xué)科團隊”協(xié)同服務(wù)模式強化家庭醫(yī)生“健康守門人”角色-明確家庭醫(yī)生“簽約-評估-計劃-執(zhí)行-隨訪”的全程管理職責(zé)，推行“1+1+1”簽約模式（1名家庭醫(yī)生+1名護士+1名公衛(wèi)人員），為居民提供“點對點”服務(wù)。-提升家庭醫(yī)生專業(yè)能力：通過“請進來”（上級醫(yī)院專家坐帶教）、“走出去”（參加國家級慢病管理培訓(xùn)）、“線上學(xué)”（慕課平臺課程）等方式，重點提升慢性病管理、心理疏導(dǎo)、醫(yī)患溝通等技能。打造“家庭醫(yī)生+多學(xué)科團隊”協(xié)同服務(wù)模式引入“社會支持系統(tǒng)”，彌補專業(yè)力量不足-志愿者參與：招募退休醫(yī)護人員、大學(xué)生等組成“慢病管理志愿者隊”，協(xié)助開展健康宣教、電話隨訪、陪同就醫(yī)等服務(wù)。例如，針對獨居老人，志愿者每周上門1次，協(xié)助測量血壓、提醒用藥。-家庭-社區(qū)聯(lián)動：開展“家庭健康管理師”培訓(xùn)，教會家屬掌握基本的慢病護理技能（如胰島素注射、壓瘡預(yù)防），形成“社區(qū)指導(dǎo)、家庭執(zhí)行”的協(xié)同模式。實施“精準化+個性化”健康管理策略基于風(fēng)險評估的精準干預(yù)利用信息化工具（如慢病管理系統(tǒng)），對患者進行風(fēng)險評分（如糖尿病的ASCVD風(fēng)險評分），對高風(fēng)險患者強化干預(yù)：例如，對10年ASCVD風(fēng)險＞10%的糖尿病患者，啟動“他汀類藥物+阿司匹林”二級預(yù)防方案，并每3個月監(jiān)測血脂、肝功能。實施“精準化+個性化”健康管理策略個性化生活方式處方改變“千篇一律”的健康教育方式，根據(jù)患者年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣制定個性化處方：1-飲食處方：為老年糖尿病患者設(shè)計“軟爛、低糖”食譜，為年輕職場人群提供“外賣健康搭配指南”；2-運動處方：為COPD患者推薦“縮唇呼吸+腹式鍛煉”，為高血壓患者設(shè)計“散步+太極拳”組合運動，強調(diào)“循序漸進、量力而行”；3-心理處方：對焦慮抑郁患者，引入心理咨詢師開展“認知行為療法”，或組織“病友支持小組”，通過同伴互助緩解負面情緒。4優(yōu)化“流程+工具”服務(wù)體驗簡化服務(wù)流程，減少居民“跑腿”-推行“一站式服務(wù)”：將簽約、隨訪、用藥指導(dǎo)、檢查預(yù)約等服務(wù)整合到“家庭醫(yī)生工作室”，居民在一個窗口即可完成所有流程；-開展“延伸服務(wù)”：對慢性病患者，提供“長處方”服務(wù)（開具4-8周藥量）、“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”（上門換藥、PICC維護），減少往返醫(yī)院次數(shù)。優(yōu)化“流程+工具”服務(wù)體驗智能化工具賦能提質(zhì)增效-智能監(jiān)測設(shè)備：為高風(fēng)險患者配備智能血壓計、血糖儀，數(shù)據(jù)自動同步至EHR，醫(yī)生實時監(jiān)測并預(yù)警異常情況（如連續(xù)3天血壓＞160/100mmHg，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生干預(yù)）；-AI輔助決策：引入慢病管理AI系統(tǒng)，根據(jù)患者數(shù)據(jù)自動生成健康評估報告和干預(yù)建議，輔助家庭醫(yī)生制定個性化方案；-移動健康（mHealth）服務(wù)：開發(fā)社區(qū)慢病管理APP，提供在線咨詢、用藥提醒、健康知識推送、隨訪預(yù)約等功能，方便居民隨時獲取服務(wù)。例如，某社區(qū)APP上線后，居民隨訪預(yù)約等待時間從平均40分鐘縮短至10分鐘，滿意度提升32%。建立“監(jiān)測-評價-反饋-激勵”長效機制構(gòu)建多維質(zhì)量監(jiān)測體系A(chǔ)-過程指標：監(jiān)測隨訪完成率、轉(zhuǎn)診及時率、數(shù)據(jù)錄入準確率等，反映服務(wù)規(guī)范性；B-結(jié)果指標：監(jiān)測血壓/血糖控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院率等，反映服務(wù)有效性；C-體驗指標：通過滿意度調(diào)查、焦點小組訪談，了解居民對服務(wù)可及性、溝通態(tài)度、隱私保護等方面的體驗。建立“監(jiān)測-評價-反饋-激勵”長效機制動態(tài)反饋與持續(xù)改進建立“月度分析-季度總結(jié)-年度評估”的反饋機制：每月召開質(zhì)量分析會，通報指標完成情況，分析問題原因；每季度組織“服務(wù)體驗日”，邀請居民代表參與流程優(yōu)化討論；每年開展第三方評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整下一年度改進重點。建立“監(jiān)測-評價-反饋-激勵”長效機制完善激勵約束機制-績效考核：將“質(zhì)量指標”（如血壓控制率權(quán)重30%、居民滿意度權(quán)重20%）與績效工資掛鉤，對服務(wù)效果好、居民滿意度高的團隊給予獎勵；-評優(yōu)評先：開展“星級家庭醫(yī)生”“慢病管理之星”評選，樹立先進典型，激發(fā)人員積極性；-容錯糾錯：對改進過程中出現(xiàn)的非原則性失誤，予以包容鼓勵，營造“敢嘗試、敢創(chuàng)新”的氛圍。05案例實踐：以某社區(qū)糖尿病連續(xù)性服務(wù)改進為例背景與問題某社區(qū)地處城鄉(xiāng)結(jié)合部，糖尿病患者856人，以老年人、低收入群體為主。2022年服務(wù)數(shù)據(jù)顯示：規(guī)范管理率（每年隨訪≥4次）僅58%，血糖控制率（糖化血紅蛋白＜7%）41%，足部檢查率28%，主要問題包括：隨訪內(nèi)容單一（僅測血糖）、醫(yī)生足部篩查技能不足、患者缺乏自我管理知識。PDCA改進過程P（計劃）-現(xiàn)狀評估：通過病歷分析、患者訪談，發(fā)現(xiàn)核心問題為“服務(wù)同質(zhì)化、技能短板、參與度低”；-目標設(shè)定：6個月內(nèi)將規(guī)范管理率提升至75%，血糖控制率提升至55%，足部檢查率提升至60%；-方案制定：①開展“糖尿病足篩查”專項培訓(xùn)；②設(shè)計“糖尿病健康管理包”（含血糖記錄本、足部檢查手冊、飲食運動指南）；③每月組織“糖尿病自我管理課堂”；④與區(qū)醫(yī)院合作建立“綠色轉(zhuǎn)診通道”。PDCA改進過程D（執(zhí)行）-團隊培訓(xùn)：邀請區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生開展2期“糖尿病足篩查”培訓(xùn)，考核通過率100%；-患者動員：通過社區(qū)公告欄、微信群宣傳“自我管理課堂”，前50名報名者贈送血糖儀；-服務(wù)優(yōu)化：將“足部檢查”納入隨訪必查項，配備10g尼龍絲、叩診錘等工具；-轉(zhuǎn)診銜接：制定《糖尿病轉(zhuǎn)診標準》，對血糖控制不佳、疑似并發(fā)癥患者，24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后3天由社區(qū)醫(yī)生電話隨訪。PDCA改進過程C（檢查）-指標監(jiān)測：實施3個月后，規(guī)范管理率達68%，血糖控制率48%，足部檢查率52%；6個月末，三項指標分別達76%、56%、61%，均超額完成目標；-反饋收集：患者滿意度調(diào)查顯示，85%的居民認為“服務(wù)更細致”，72%表示“學(xué)會了自我管理知識”。PDCA改進過程A（處理）-標準化推廣：將“糖尿病足篩查流程”“自我管理課程教案”納入社區(qū)服務(wù)規(guī)范，向其他家庭醫(yī)生團隊推廣；-持續(xù)改進：針對足部檢查率61%（未達65%的后續(xù)目標），分析發(fā)現(xiàn)部分患者“覺得檢查沒必要”，下一步計劃拍攝“糖尿病足案例警示片”，增強患