社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建演講人01社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建02引言：社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估的時(shí)代必然性與現(xiàn)實(shí)需求03構(gòu)建社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的核心原則04社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的維度設(shè)計(jì)與核心指標(biāo)05-二級(jí)指標(biāo)1：人均慢病管理服務(wù)成本06社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的權(quán)重確定與綜合評(píng)價(jià)07社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的應(yīng)用與動(dòng)態(tài)優(yōu)化08結(jié)論：構(gòu)建科學(xué)指標(biāo)體系，筑牢社區(qū)慢病防控“健康屏障”目錄01社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建02引言：社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估的時(shí)代必然性與現(xiàn)實(shí)需求引言：社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估的時(shí)代必然性與現(xiàn)實(shí)需求在人口老齡化進(jìn)程加速、慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱“慢病”）成為全球主要疾病負(fù)擔(dān)的當(dāng)下，我國(guó)慢病防控形勢(shì)尤為嚴(yán)峻。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有慢病患者超3億人，慢病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，而社區(qū)作為慢病防控的“最后一公里”，承擔(dān)著健康促進(jìn)、危險(xiǎn)因素控制、患者管理的關(guān)鍵職能。近年來(lái)，國(guó)家層面相繼出臺(tái)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》等政策文件，明確要求“強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理能力”，但實(shí)踐中仍存在服務(wù)碎片化、資源配置低效、居民參與不足等問題。如何科學(xué)評(píng)估社區(qū)慢病防控的實(shí)際成效？如何通過(guò)評(píng)估結(jié)果反推服務(wù)優(yōu)化？這一問題的答案，均指向一個(gè)核心基礎(chǔ)——構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系。引言：社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估的時(shí)代必然性與現(xiàn)實(shí)需求作為一名長(zhǎng)期扎根基層公共衛(wèi)生領(lǐng)域的工作者，我曾親眼目睹不同社區(qū)在慢病防控中的實(shí)踐差異：有的社區(qū)因指標(biāo)不清、導(dǎo)向模糊，導(dǎo)致“重形式輕實(shí)效”；有的社區(qū)則通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估實(shí)現(xiàn)了“以評(píng)促建”。這些經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識(shí)到：績(jī)效評(píng)估不是簡(jiǎn)單的“打分排名”，而是推動(dòng)社區(qū)慢病防控從“粗放式”向“精細(xì)化”轉(zhuǎn)型的“導(dǎo)航儀”。本文將從構(gòu)建原則、維度設(shè)計(jì)、指標(biāo)細(xì)化、權(quán)重分配及應(yīng)用優(yōu)化五個(gè)層面，系統(tǒng)闡述社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建邏輯與實(shí)踐路徑，以期為基層工作者提供可參考的“工具箱”，為政策制定者提供決策依據(jù)。03構(gòu)建社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的核心原則構(gòu)建社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的核心原則指標(biāo)體系的構(gòu)建并非指標(biāo)的簡(jiǎn)單堆砌，而是需基于慢病防控的內(nèi)在規(guī)律和社區(qū)服務(wù)的核心職能，遵循若干基本原則。這些原則既是指標(biāo)篩選的“標(biāo)尺”，也是確保評(píng)估結(jié)果科學(xué)性的“基石”。結(jié)合國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與我國(guó)基層實(shí)際，我認(rèn)為需重點(diǎn)把握以下五項(xiàng)原則：科學(xué)性原則：以循證為基礎(chǔ)，確保指標(biāo)與防控目標(biāo)強(qiáng)關(guān)聯(lián)科學(xué)性是指標(biāo)體系的“生命線”。指標(biāo)的選取必須以慢病防控的循證證據(jù)為支撐，能夠真實(shí)反映社區(qū)慢病防控的核心環(huán)節(jié)與關(guān)鍵結(jié)果。例如，在高血壓管理中，“血壓控制率”是國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估管理效果的核心指標(biāo)，其科學(xué)性已得到大量研究證實(shí)；而“隨訪次數(shù)”等過(guò)程性指標(biāo)，則需結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，明確“隨訪頻率、內(nèi)容、質(zhì)量”的具體標(biāo)準(zhǔn)，避免“為隨訪而隨訪”的形式主義。同時(shí)，指標(biāo)需與社區(qū)慢病防控的最終目標(biāo)——降低慢病發(fā)病率、并發(fā)癥發(fā)生率及疾病負(fù)擔(dān)——形成邏輯閉環(huán)。例如，“居民健康素養(yǎng)水平”雖非直接的臨床指標(biāo)，但可通過(guò)提升健康知識(shí)知曉率、促進(jìn)健康行為（如戒煙、限鹽），間接降低慢病危險(xiǎn)因素，因此需納入指標(biāo)體系。科學(xué)性原則要求我們摒棄“唯數(shù)據(jù)論”，避免將“易于量化”等同于“重要”，而是通過(guò)文獻(xiàn)分析、專家論證，確保每個(gè)指標(biāo)都有明確的“理論依據(jù)”和“現(xiàn)實(shí)意義”。系統(tǒng)性原則：覆蓋“全流程、全要素”，避免評(píng)估盲區(qū)社區(qū)慢病防控是一個(gè)涉及“組織管理-服務(wù)提供-居民參與-效果產(chǎn)出”的復(fù)雜系統(tǒng)，指標(biāo)體系需具備“全局視角”，覆蓋防控全流程與各要素。具體而言，系統(tǒng)性體現(xiàn)在三個(gè)層面：一是流程完整性：從健康危險(xiǎn)因素篩查（如高血壓、糖尿病前期人群識(shí)別）、高危人群干預(yù)（如生活方式指導(dǎo)）、患者管理（如藥物治療依從性監(jiān)測(cè)）到康復(fù)支持（如并發(fā)癥篩查），形成“預(yù)防-治療-康復(fù)”的閉環(huán)指標(biāo)。例如，“高危人群干預(yù)覆蓋率”反映前端預(yù)防效果，“患者規(guī)范管理率”反映中端服務(wù)質(zhì)量，“并發(fā)癥發(fā)生率”反映終端健康結(jié)果，三者缺一不可。二是要素全面性：需涵蓋人力、物力、財(cái)力、技術(shù)等資源配置指標(biāo)，以及政策支持、部門協(xié)作、社會(huì)動(dòng)員等治理指標(biāo)。例如，“社區(qū)醫(yī)生慢病管理培訓(xùn)覆蓋率”反映人力投入，“健康小屋等硬件設(shè)施配備率”反映物力投入，“多部門（如醫(yī)療、民政、教育）聯(lián)動(dòng)機(jī)制建立情況”反映治理能力。系統(tǒng)性原則：覆蓋“全流程、全要素”，避免評(píng)估盲區(qū)三是主體協(xié)同性：社區(qū)慢病防控不僅是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)，還需居民、家庭、社會(huì)組織等多方參與。因此，指標(biāo)需包括“居民健康檔案建檔率”“家庭醫(yī)生簽約居民履約率”“社會(huì)組織參與活動(dòng)次數(shù)”等，體現(xiàn)“共建共治共享”的防控理念?？刹僮餍栽瓌t：數(shù)據(jù)可獲取、方法可落地，適配基層實(shí)際基層社區(qū)普遍存在“人員不足、資源有限、信息化水平參差不齊”的現(xiàn)實(shí)困境，指標(biāo)體系若過(guò)于理想化、復(fù)雜化，將難以落地?？刹僮餍栽瓌t要求：一是數(shù)據(jù)來(lái)源可靠：指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)主要來(lái)自基層日常工作記錄（如電子健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)），或通過(guò)簡(jiǎn)單可行的調(diào)查方法（如居民問卷調(diào)查、電話隨訪）獲取。例如，“高血壓患者規(guī)范管理率”可通過(guò)核查電子健康檔案中的“隨訪記錄、血壓測(cè)量值、用藥指導(dǎo)”等數(shù)據(jù)直接計(jì)算，而非依賴復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)室檢查或?qū)ｍ?xiàng)調(diào)研。二是指標(biāo)定義清晰：每個(gè)指標(biāo)需有明確的“內(nèi)涵界定”和“計(jì)算公式”。例如，“居民健康素養(yǎng)水平”需定義為“15-69歲居民具備基本健康素養(yǎng)的比例”，計(jì)算公式為“具備基本健康素養(yǎng)人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%”，避免因理解偏差導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真?？刹僮餍栽瓌t：數(shù)據(jù)可獲取、方法可落地，適配基層實(shí)際三是標(biāo)準(zhǔn)適度合理：指標(biāo)的“目標(biāo)值”需結(jié)合社區(qū)人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平、基線數(shù)據(jù)等設(shè)定，避免“一刀切”。例如，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)社區(qū)的“糖尿病控制率”目標(biāo)值可設(shè)定為≥70%，而欠發(fā)達(dá)社區(qū)可設(shè)定為≥60%，并在評(píng)估中考慮“進(jìn)步幅度”而非僅看“絕對(duì)值”，體現(xiàn)“實(shí)事求是”的評(píng)估導(dǎo)向。動(dòng)態(tài)性原則：適應(yīng)政策與技術(shù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)的迭代優(yōu)化慢病防控的內(nèi)涵與外延隨政策調(diào)整、技術(shù)進(jìn)步、居民需求變化而動(dòng)態(tài)發(fā)展。例如，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的推進(jìn)，“線上隨訪率”“遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)覆蓋率”等新指標(biāo)需納入體系；隨著“健康老齡化”戰(zhàn)略實(shí)施，“老年人跌倒預(yù)防干預(yù)率”“失能老人慢病照護(hù)服務(wù)覆蓋率”等指標(biāo)的重要性日益凸顯。動(dòng)態(tài)性原則要求：一是建立指標(biāo)更新機(jī)制：定期（如每2-3年）對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行評(píng)審，結(jié)合國(guó)家最新政策（如基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整）、慢病防控新證據(jù)（如新的篩查技術(shù)、干預(yù)方案）、社區(qū)實(shí)踐新問題（如流動(dòng)人口管理難點(diǎn)），新增或刪減指標(biāo)。例如，2023年國(guó)家將“心理健康”納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)慢病防控指標(biāo)體系可相應(yīng)增加“慢病患者焦慮抑郁篩查率”。二是預(yù)留指標(biāo)調(diào)整空間：對(duì)于處于探索階段的領(lǐng)域（如人工智能輔助慢病管理），可設(shè)置“彈性指標(biāo)”，通過(guò)試點(diǎn)社區(qū)實(shí)踐后再評(píng)估是否納入常規(guī)指標(biāo)體系，避免“固步自封”。動(dòng)態(tài)性原則：適應(yīng)政策與技術(shù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)的迭代優(yōu)化（五）導(dǎo)向性原則：以評(píng)促建，推動(dòng)防控策略從“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”向“結(jié)果驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)變績(jī)效評(píng)估的最終目的不是“評(píng)判優(yōu)劣”，而是“推動(dòng)改進(jìn)”。因此，指標(biāo)體系需強(qiáng)化“結(jié)果導(dǎo)向”和“問題導(dǎo)向”，引導(dǎo)社區(qū)慢病防控工作聚焦“居民健康獲益”而非“完成任務(wù)數(shù)”。例如，將“慢病并發(fā)癥發(fā)生率”“居民因慢病就診次數(shù)減少率”等結(jié)果性指標(biāo)的權(quán)重適當(dāng)提高，倒逼社區(qū)從“完成隨訪次數(shù)”轉(zhuǎn)向“提升健康結(jié)果”；設(shè)置“薄弱環(huán)節(jié)改進(jìn)率”指標(biāo)，引導(dǎo)社區(qū)針對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題（如老年人隨訪率低）制定專項(xiàng)改進(jìn)計(jì)劃。04社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的維度設(shè)計(jì)與核心指標(biāo)社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的維度設(shè)計(jì)與核心指標(biāo)基于上述原則，結(jié)合我國(guó)社區(qū)慢病防控的核心職能，可將指標(biāo)體系劃分為五大維度：組織管理維度、服務(wù)過(guò)程維度、服務(wù)效果維度、居民參與維度、資源配置維度。每個(gè)維度下設(shè)若干一級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)下再細(xì)化二級(jí)指標(biāo)，形成“維度-一級(jí)指標(biāo)-二級(jí)指標(biāo)”的三級(jí)結(jié)構(gòu)（具體見表1）。以下對(duì)各維度及核心指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)闡釋：組織管理維度：防控體系的“骨架支撐”組織管理是社區(qū)慢病防控的“頂層設(shè)計(jì)”，其效能直接影響服務(wù)體系的運(yùn)行效率。該維度主要評(píng)估社區(qū)在政策支持、制度建設(shè)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面的保障情況，下設(shè)4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)：組織管理維度：防控體系的“骨架支撐”政策支持與規(guī)劃（一級(jí)指標(biāo)）反映社區(qū)對(duì)慢病防控的重視程度與戰(zhàn)略部署，是防控工作的“方向盤”。組織管理維度：防控體系的“骨架支撐”-二級(jí)指標(biāo)1：社區(qū)慢病防控專項(xiàng)規(guī)劃制定情況評(píng)估是否結(jié)合本社區(qū)慢病流行特征（如高血壓患病率、糖尿病患病率）、人口結(jié)構(gòu)（如老年人比例），制定針對(duì)性防控規(guī)劃，明確目標(biāo)、任務(wù)、責(zé)任分工及時(shí)間表。例如，某社區(qū)針對(duì)“老年高血壓患者占比高”的問題，規(guī)劃中可設(shè)定“1年內(nèi)實(shí)現(xiàn)老年高血壓患者規(guī)范管理率提升至80%”的具體目標(biāo)。-二級(jí)指標(biāo)2：慢病防控工作納入社區(qū)年度重點(diǎn)工作計(jì)劃評(píng)估是否將慢病防控納入社區(qū)居委會(huì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的年度重點(diǎn)工作，明確預(yù)算保障、人員安排等資源配置要求。-二級(jí)指標(biāo)3：多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制建立情況評(píng)估是否建立“衛(wèi)健、民政、教育、社保、社會(huì)組織”等多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，例如與民政部門合作開展“獨(dú)居老人慢病隨訪”，與教育部門合作開展“青少年健康生活方式教育”。組織管理維度：防控體系的“骨架支撐”制度建設(shè)與規(guī)范（一級(jí)指標(biāo)）反映防控工作的“制度保障”，確保服務(wù)有章可循、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。組織管理維度：防控體系的“骨架支撐”-二級(jí)指標(biāo)1：慢病管理服務(wù)規(guī)范與流程制定評(píng)估是否根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，結(jié)合社區(qū)實(shí)際制定本地化的慢病管理流程（如高血壓患者“初篩-建檔-隨訪-轉(zhuǎn)診”流程），明確各環(huán)節(jié)的責(zé)任主體、服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。-二級(jí)指標(biāo)2：質(zhì)量控制與考核制度建立評(píng)估是否建立慢病服務(wù)質(zhì)量控制制度（如定期抽查電子健康檔案完整性、隨訪真實(shí)性），以及針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的考核制度，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。-二級(jí)指標(biāo)3：信息管理與數(shù)據(jù)安全制度評(píng)估是否建立居民健康檔案數(shù)據(jù)管理制度，確保數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用的規(guī)范性與安全性（如符合《個(gè)人信息保護(hù)法》要求），防止信息泄露。組織管理維度：防控體系的“骨架支撐”人員隊(duì)伍與能力（一級(jí)指標(biāo)）反映防控工作的“人力支撐”，是服務(wù)提供的核心載體。組織管理維度：防控體系的“骨架支撐”-二級(jí)指標(biāo)1：慢病管理專職人員配備率計(jì)算公式：慢病管理專職人數(shù)（如全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師）/社區(qū)總?cè)丝凇?00%，反映社區(qū)慢病管理的人力投入充足程度。-二級(jí)指標(biāo)2：醫(yī)務(wù)人員慢病管理培訓(xùn)覆蓋率計(jì)算公式：接受過(guò)慢病管理專項(xiàng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)/總醫(yī)務(wù)人員人數(shù)×100%，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括最新診療指南、溝通技巧、信息化工具使用等。-二級(jí)指標(biāo)3：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)慢病管理能力通過(guò)考核或現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，判斷家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是否具備“健康評(píng)估、干預(yù)方案制定、并發(fā)癥識(shí)別”等核心能力，例如“是否能獨(dú)立為糖尿病患者制定個(gè)性化飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃”。組織管理維度：防控體系的“骨架支撐”監(jiān)督與反饋機(jī)制（一級(jí)指標(biāo)）反映防控工作的“糾偏能力”，確保問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)。-二級(jí)指標(biāo)1：定期督導(dǎo)檢查機(jī)制建立情況評(píng)估上級(jí)衛(wèi)生健康部門是否定期（如每季度）對(duì)社區(qū)慢病防控工作進(jìn)行督導(dǎo)，檢查內(nèi)容包括服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度等。-二級(jí)指標(biāo)2：?jiǎn)栴}整改與反饋閉環(huán)形成評(píng)估對(duì)督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題（如隨訪記錄不完整）是否制定整改計(jì)劃，明確整改時(shí)限，并跟蹤整改效果，形成“檢查-反饋-整改-復(fù)查”的閉環(huán)。服務(wù)過(guò)程維度：防控質(zhì)量的“核心環(huán)節(jié)”服務(wù)過(guò)程是慢病防控的“實(shí)踐戰(zhàn)場(chǎng)”，直接決定服務(wù)能否落地見效。該維度主要評(píng)估社區(qū)在篩查、干預(yù)、隨訪、健康教育等環(huán)節(jié)的規(guī)范性與覆蓋面，下設(shè)5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)：服務(wù)過(guò)程維度：防控質(zhì)量的“核心環(huán)節(jié)”健康危險(xiǎn)因素篩查（一級(jí)指標(biāo)）反映“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的防控理念落實(shí)情況，是慢病管理的“前端入口”。服務(wù)過(guò)程維度：防控質(zhì)量的“核心環(huán)節(jié)”-二級(jí)指標(biāo)1：重點(diǎn)人群慢病篩查覆蓋率計(jì)算公式：接受高血壓、糖尿病等慢病篩查的重點(diǎn)人群人數(shù)（如35歲以上居民、肥胖人群）/應(yīng)篩查重點(diǎn)人群總數(shù)×100%，反映早期發(fā)現(xiàn)的覆蓋范圍。-二級(jí)指標(biāo)2：篩查結(jié)果及時(shí)反饋率計(jì)算公式：篩查結(jié)果在1個(gè)月內(nèi)反饋給居民的人數(shù)/接受篩查總?cè)藬?shù)×100%，確保居民及時(shí)了解自身健康狀況。-二級(jí)指標(biāo)3：高危人群登記與管理率計(jì)算公式：登記在冊(cè)的高危人群（如高血壓前期、糖尿病前期）人數(shù)/篩查發(fā)現(xiàn)的高危人群總數(shù)×100%，反映高危人群納入管理的比例。服務(wù)過(guò)程維度：防控質(zhì)量的“核心環(huán)節(jié)”慢病患者規(guī)范管理（一級(jí)指標(biāo)）反映對(duì)確診患者的“精細(xì)化管理”水平，是控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵。服務(wù)過(guò)程維度：防控質(zhì)量的“核心環(huán)節(jié)”-二級(jí)指標(biāo)1：高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率計(jì)算公式：年內(nèi)規(guī)范管理的高血壓/糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)應(yīng)管理的高血壓/糖尿病患者總數(shù)×100%，“規(guī)范管理”需滿足：每年隨訪≥4次、每次隨訪包含血壓/血糖測(cè)量、用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)等核心內(nèi)容。-二級(jí)指標(biāo)2：血壓/血糖控制達(dá)標(biāo)率計(jì)算公式：年內(nèi)血壓/血糖控制達(dá)標(biāo)的高血壓/糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)規(guī)范管理的患者總數(shù)×100%，“達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)”參照《中國(guó)高血壓防治指南》《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（如普通高血壓患者血壓<140/90mmHg，老年患者<150/90mmHg）。-二級(jí)指標(biāo)3：并發(fā)癥篩查率計(jì)算公式：年內(nèi)接受并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）篩查的患者人數(shù)/年內(nèi)規(guī)范管理的患者總數(shù)×100%，反映對(duì)患者病情進(jìn)展的監(jiān)測(cè)情況。服務(wù)過(guò)程維度：防控質(zhì)量的“核心環(huán)節(jié)”個(gè)性化干預(yù)服務(wù)（一級(jí)指標(biāo)）反映“因人施策”的防控理念，提升干預(yù)的針對(duì)性與有效性。服務(wù)過(guò)程維度：防控質(zhì)量的“核心環(huán)節(jié)”-二級(jí)指標(biāo)1：個(gè)性化健康處方制定率計(jì)算公式：為患者制定包含飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理等內(nèi)容的個(gè)性化健康處方的患者人數(shù)/規(guī)范管理的患者總數(shù)×100%，例如為肥胖的糖尿病患者制定“低GI飲食+每周150分鐘運(yùn)動(dòng)”的處方。-二級(jí)指標(biāo)2：生活方式干預(yù)覆蓋率計(jì)算公式：接受過(guò)針對(duì)性生活方式干預(yù)（如戒煙指導(dǎo)、限鹽勺發(fā)放、運(yùn)動(dòng)小組）的患者人數(shù)/高危人群及患者總數(shù)×100%，反映非藥物干預(yù)的落實(shí)情況。-二級(jí)指標(biāo)3：中醫(yī)藥干預(yù)服務(wù)提供率計(jì)算公式：接受中醫(yī)藥服務(wù)（如針灸、推拿、中藥調(diào)理）的慢病患者人數(shù)/慢病患者總數(shù)×100%，體現(xiàn)“中西醫(yī)結(jié)合”的防控特色。服務(wù)過(guò)程維度：防控質(zhì)量的“核心環(huán)節(jié)”健康教育與健康促進(jìn)（一級(jí)指標(biāo)）反映“預(yù)防為主”的方針，提升居民健康素養(yǎng)與自我管理能力。服務(wù)過(guò)程維度：防控質(zhì)量的“核心環(huán)節(jié)”-二級(jí)指標(biāo)1：健康教育活動(dòng)開展頻次計(jì)算公式：年內(nèi)開展慢病相關(guān)健康教育活動(dòng)（如講座、義診、工作坊）的次數(shù)/年計(jì)劃次數(shù)×100%，活動(dòng)內(nèi)容應(yīng)涵蓋慢病防治知識(shí)、自我管理技能等。-二級(jí)指標(biāo)2：居民健康知識(shí)知曉率通過(guò)問卷調(diào)查計(jì)算：掌握高血壓、糖尿病等核心防治知識(shí)的居民人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%，例如“知曉‘高血壓需長(zhǎng)期服藥’的居民比例”。-二級(jí)指標(biāo)3：健康支持性環(huán)境建設(shè)情況評(píng)估社區(qū)是否建設(shè)健康小屋、健身步道、健康食堂等支持性環(huán)境，以及是否在社區(qū)宣傳欄、公眾號(hào)等平臺(tái)普及健康知識(shí)。服務(wù)過(guò)程維度：防控質(zhì)量的“核心環(huán)節(jié)”轉(zhuǎn)診與連續(xù)性服務(wù)（一級(jí)指標(biāo)）反映“急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療落實(shí)情況，確?；颊攉@得連續(xù)性服務(wù)。-二級(jí)指標(biāo)1：社區(qū)醫(yī)院-上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診率計(jì)算公式：年內(nèi)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的慢病患者人數(shù)/年內(nèi)需轉(zhuǎn)診的慢病患者總數(shù)×100%，反映對(duì)病情復(fù)雜患者的及時(shí)轉(zhuǎn)診能力。-二級(jí)指標(biāo)2：上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者接收率計(jì)算公式：年內(nèi)接收上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的穩(wěn)定期慢病患者人數(shù)/上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的慢病患者總數(shù)×100%，體現(xiàn)對(duì)上級(jí)醫(yī)院患者的后續(xù)管理能力。-二級(jí)指標(biāo)3：家庭醫(yī)生簽約居民續(xù)約率計(jì)算公式：家庭醫(yī)生簽約慢病患者次年續(xù)約人數(shù)/上年簽約慢病患者總數(shù)×100%，反映居民對(duì)社區(qū)服務(wù)的認(rèn)可度與信任度。服務(wù)效果維度：防控成效的“最終檢驗(yàn)”服務(wù)效果是衡量慢病防控績(jī)效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，直接體現(xiàn)防控工作對(duì)居民健康與醫(yī)療負(fù)擔(dān)的實(shí)際影響。該維度下設(shè)5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)：服務(wù)效果維度：防控成效的“最終檢驗(yàn)”慢病控制效果（一級(jí)指標(biāo)）反映慢病病情的改善情況，是防控工作的核心產(chǎn)出。服務(wù)效果維度：防控成效的“最終檢驗(yàn)”-二級(jí)指標(biāo)1：高血壓/糖尿病控制率變化幅度計(jì)算公式：（本年度控制率-上年度控制率）/上年度控制率×100%，反映控制效果的改善速度，避免僅看“絕對(duì)值”而忽視“進(jìn)步幅度”。-二級(jí)指標(biāo)2：慢病并發(fā)癥發(fā)生率計(jì)算公式：年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的慢病患者人數(shù)/年內(nèi)慢病患者總數(shù)×100%，反映病情控制的整體效果，如“糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率”。-二級(jí)指標(biāo)3：慢病患者再住院率計(jì)算公式：年內(nèi)因慢病并發(fā)癥再次住院的患者人數(shù)/年內(nèi)慢病患者總數(shù)×100%，反映醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性與病情穩(wěn)定性。服務(wù)效果維度：防控成效的“最終檢驗(yàn)”居民健康水平改善（一級(jí)指標(biāo)）反映居民整體健康狀況的提升，是防控工作的終極目標(biāo)。服務(wù)效果維度：防控成效的“最終檢驗(yàn)”-二級(jí)指標(biāo)1：居民健康素養(yǎng)水平計(jì)算公式：具備基本健康素養(yǎng)的居民人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%，反映居民獲取、理解、應(yīng)用健康知識(shí)的能力。-二級(jí)指標(biāo)2：居民健康行為形成率計(jì)算公式：形成健康行為（如每日食鹽攝入<5g、每周運(yùn)動(dòng)≥150分鐘）的居民人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%，反映健康教育的實(shí)際效果。-二級(jí)指標(biāo)3：慢性病早診早治率計(jì)算公式：早期診斷（如糖尿病前期）并接受干預(yù)的居民人數(shù)/總患病人數(shù)×100%，反映“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的落實(shí)情況。服務(wù)效果維度：防控成效的“最終檢驗(yàn)”醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕（一級(jí)指標(biāo)）反映防控工作對(duì)醫(yī)療資源的節(jié)約效應(yīng)，是“健康投入產(chǎn)出”的重要體現(xiàn)。服務(wù)效果維度：防控成效的“最終檢驗(yàn)”-二級(jí)指標(biāo)1：慢病患者人均門診費(fèi)用變化幅度計(jì)算公式：（本年度人均門診費(fèi)用-上年度人均門診費(fèi)用）/上年度人均門診費(fèi)用×100%，理想狀態(tài)下應(yīng)呈負(fù)增長(zhǎng)（費(fèi)用下降）。-二級(jí)指標(biāo)2：慢病患者住院率變化幅度計(jì)算公式：（本年度住院率-上年度住院率）/上年度住院率×100%，反映因病情控制導(dǎo)致的住院需求減少。-二級(jí)指標(biāo)3：醫(yī)?；鹇≈С稣急茸兓扔?jì)算公式：（本年度醫(yī)保基金慢病支出占比-上年度占比）/上年度占比×100%，反映防控工作對(duì)醫(yī)保基金的減壓作用。服務(wù)效果維度：防控成效的“最終檢驗(yàn)”居民滿意度（一級(jí)指標(biāo)）反映居民對(duì)防控服務(wù)的認(rèn)可程度，是服務(wù)質(zhì)量的“溫度計(jì)”。服務(wù)效果維度：防控成效的“最終檢驗(yàn)”-二級(jí)指標(biāo)1：慢病患者服務(wù)滿意度通過(guò)問卷調(diào)查計(jì)算：對(duì)社區(qū)慢病管理服務(wù)表示“滿意”或“非常滿意”的患者人數(shù)/調(diào)查患者總數(shù)×100%，調(diào)查內(nèi)容可包括服務(wù)態(tài)度、專業(yè)性、便利性等。-二級(jí)指標(biāo)2：居民對(duì)健康教育活動(dòng)滿意度計(jì)算公式：對(duì)健康教育活動(dòng)表示“滿意”或“非常滿意”的居民人數(shù)/參與活動(dòng)居民總數(shù)×100%。-二級(jí)指標(biāo)3：家庭醫(yī)生簽約居民服務(wù)體驗(yàn)評(píng)分通過(guò)量表評(píng)估簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的體驗(yàn)，包括“服務(wù)及時(shí)性、溝通有效性、解決問題能力”等維度，滿分100分。服務(wù)效果維度：防控成效的“最終檢驗(yàn)”公平性（一級(jí)指標(biāo)）反映防控資源與服務(wù)的分配均衡性，體現(xiàn)“健康公平”原則。-二級(jí)指標(biāo)1：不同人群慢病管理覆蓋率差異比較不同年齡（如老年人vs非老年人）、收入（高收入vs低收入）、戶籍（本地戶籍vs流動(dòng)人口）人群的慢病管理覆蓋率，差異應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)（如≤10%）。-二級(jí)指標(biāo)2：特殊人群慢病服務(wù)可及性評(píng)估對(duì)獨(dú)居老人、殘疾人、低收入人群等特殊群體的慢病服務(wù)是否便捷，如“是否提供上門隨訪”“是否減免部分檢查費(fèi)用”。居民參與維度：防控工作的“社會(huì)基礎(chǔ)”社區(qū)慢病防控不是“獨(dú)角戲”，而是需要居民主動(dòng)參與的“大合唱”。該維度主要評(píng)估居民在健康知識(shí)學(xué)習(xí)、自我管理、社區(qū)活動(dòng)參與等方面的積極性，下設(shè)3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)：居民參與維度：防控工作的“社會(huì)基礎(chǔ)”健康自我管理（一級(jí)指標(biāo)）反映居民從“被動(dòng)接受服務(wù)”向“主動(dòng)管理健康”的轉(zhuǎn)變。居民參與維度：防控工作的“社會(huì)基礎(chǔ)”-二級(jí)指標(biāo)1：居民自我管理小組參與率計(jì)算公式：加入慢病自我管理小組（如高血壓自我管理俱樂部）的居民人數(shù)/慢病患者總數(shù)×100%，反映居民互助式管理的參與情況。-二級(jí)指標(biāo)2：居民健康日記記錄率計(jì)算公式：定期記錄血壓、血糖、飲食運(yùn)動(dòng)等健康數(shù)據(jù)的居民人數(shù)/規(guī)范管理的患者總數(shù)×100%，反映居民自我監(jiān)測(cè)的習(xí)慣養(yǎng)成。-二級(jí)指標(biāo)3：居民主動(dòng)尋求健康服務(wù)率計(jì)算公式：主動(dòng)向家庭醫(yī)生咨詢健康問題或參加健康篩查的居民人數(shù)/社區(qū)總?cè)藬?shù)×100%，反映居民健康意識(shí)的提升。居民參與維度：防控工作的“社會(huì)基礎(chǔ)”社區(qū)共建共治（一級(jí)指標(biāo)）反映居民在防控工作中的“主人翁”地位。居民參與維度：防控工作的“社會(huì)基礎(chǔ)”-二級(jí)指標(biāo)1：居民參與慢病防控需求調(diào)查率A計(jì)算公式：參與社區(qū)慢病防控需求調(diào)查的居民人數(shù)/社區(qū)總?cè)藬?shù)×100%，反映居民對(duì)防控工作的參與度與話語(yǔ)權(quán)。B-二級(jí)指標(biāo)2：居民志愿者參與慢病服務(wù)次數(shù)C計(jì)算公式：居民志愿者參與慢病宣傳、隨訪等服務(wù)的總?cè)舜?年計(jì)劃人次×100%，體現(xiàn)“社區(qū)事居民辦”的共建理念。D-二級(jí)指標(biāo)3：居民對(duì)防控工作的建議采納率E計(jì)算公式：被社區(qū)采納的居民建議數(shù)量/居民提出的建議總數(shù)×100%，反映社區(qū)對(duì)居民意見的重視程度。居民參與維度：防控工作的“社會(huì)基礎(chǔ)”家庭支持（一級(jí)指標(biāo)）反映家庭在慢病管理中的“后盾作用”。-二級(jí)指標(biāo)1：家庭成員參與健康教育活動(dòng)率計(jì)算公式：家庭成員（如患者配偶、子女）參與慢病健康教育的家庭數(shù)/調(diào)查家庭總數(shù)×100%，反映家庭對(duì)患者的支持力度。-二級(jí)指標(biāo)2：家庭健康環(huán)境達(dá)標(biāo)率計(jì)算公式：家庭環(huán)境符合“無(wú)煙、低鹽、合理膳食”等健康標(biāo)準(zhǔn)的家庭數(shù)/調(diào)查家庭總數(shù)×100%，反映家庭對(duì)健康行為的支持。資源配置維度：防控能力的“物質(zhì)保障”資源配置是社區(qū)慢病防控的“物質(zhì)基礎(chǔ)”，直接影響服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量。該維度主要評(píng)估人力、物力、財(cái)力等資源的投入與使用效率，下設(shè)4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)：資源配置維度：防控能力的“物質(zhì)保障”人力資源投入（一級(jí)指標(biāo)）反映防控工作的“人力保障”。資源配置維度：防控能力的“物質(zhì)保障”-二級(jí)指標(biāo)1：慢病管理人員配比計(jì)算公式：慢病管理專職人員數(shù)/萬(wàn)人口×100%，參考標(biāo)準(zhǔn)如每萬(wàn)人口配備2-3名慢病管理人員（含醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員）。-二級(jí)指標(biāo)2：人員穩(wěn)定性計(jì)算公式：近2年慢病管理人員離職人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，理想狀態(tài)下應(yīng)≤10%，避免人員頻繁變動(dòng)影響服務(wù)連續(xù)性。-二級(jí)指標(biāo)3：人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理性評(píng)估慢病管理團(tuán)隊(duì)中醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員、健康管理師等專業(yè)人員的比例是否合理，如醫(yī)生占比不低于30%。資源配置維度：防控能力的“物質(zhì)保障”物力資源投入（一級(jí)指標(biāo)）反映防控工作的“硬件支撐”。資源配置維度：防控能力的“物質(zhì)保障”-二級(jí)指標(biāo)1：慢病管理設(shè)備配備率計(jì)算公式：配備血壓計(jì)、血糖儀、健康一體機(jī)等基本設(shè)備的社區(qū)數(shù)/社區(qū)總數(shù)×100%，反映硬件設(shè)施的覆蓋情況。01-二級(jí)指標(biāo)2：信息化系統(tǒng)建設(shè)水平02評(píng)估是否建立電子健康檔案、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等，以及系統(tǒng)是否具備數(shù)據(jù)共享、智能提醒等功能。03-二級(jí)指標(biāo)3：健康環(huán)境設(shè)施覆蓋率04計(jì)算公式：建設(shè)健身步道、健康食堂、健康小屋等健康環(huán)境設(shè)施的社區(qū)數(shù)/社區(qū)總數(shù)×100%，反映支持性環(huán)境的完善程度。05資源配置維度：防控能力的“物質(zhì)保障”財(cái)力資源投入（一級(jí)指標(biāo)）反映防控工作的“資金保障”。資源配置維度：防控能力的“物質(zhì)保障”-二級(jí)指標(biāo)1：慢病防控經(jīng)費(fèi)占基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)比例1計(jì)算公式：慢病防控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)/基本公共衛(wèi)生服務(wù)總經(jīng)費(fèi)×100%，反映資金投入的優(yōu)先級(jí)。2-二級(jí)指標(biāo)2：經(jīng)費(fèi)使用合理性5計(jì)算公式：引入社會(huì)資金（如企業(yè)捐贈(zèng)、公益項(xiàng)目）的金額/慢病防控總經(jīng)費(fèi)×100%，反映資金來(lái)源的多元化程度。4-二級(jí)指標(biāo)3：社會(huì)資金參與度3評(píng)估經(jīng)費(fèi)是否主要用于人員培訓(xùn)、設(shè)備采購(gòu)、健康活動(dòng)等核心領(lǐng)域，避免“重硬件輕軟件”或“行政開支過(guò)高”。資源配置維度：防控能力的“物質(zhì)保障”資源使用效率（一級(jí)指標(biāo)）反映資源的“投入產(chǎn)出比”，避免資源浪費(fèi)。05-二級(jí)指標(biāo)1：人均慢病管理服務(wù)成本-二級(jí)指標(biāo)1：人均慢病管理服務(wù)成本1計(jì)算公式：慢病管理總成本/管理患者總數(shù)×100%，反映單位服務(wù)成本的合理性。2-二級(jí)指標(biāo)2：設(shè)備使用率3計(jì)算公式：設(shè)備實(shí)際使用時(shí)長(zhǎng)/設(shè)備可使用總時(shí)長(zhǎng)×100%，避免設(shè)備閑置。4-二級(jí)指標(biāo)3：經(jīng)費(fèi)投入與效果相關(guān)性5通過(guò)分析經(jīng)費(fèi)投入與“血壓控制率”“居民滿意度”等效果指標(biāo)的相關(guān)性，判斷經(jīng)費(fèi)使用的有效性。06社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的權(quán)重確定與綜合評(píng)價(jià)社區(qū)慢病防控績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系的權(quán)重確定與綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建后，需通過(guò)科學(xué)方法確定各指標(biāo)的權(quán)重，確保評(píng)估結(jié)果的“主次分明”；同時(shí)需選擇合適的綜合評(píng)價(jià)方法，將多維度指標(biāo)轉(zhuǎn)化為可比較的“綜合得分”，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)慢病防控績(jī)效的量化評(píng)估。指標(biāo)權(quán)重的確定方法權(quán)重是指標(biāo)在體系中的“相對(duì)重要性”，權(quán)重分配是否科學(xué)直接影響評(píng)估結(jié)果的可信度。結(jié)合基層實(shí)際與國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，推薦采用“德爾菲法+層次分析法（AHP）”相結(jié)合的方法確定權(quán)重：1.德爾菲法：凝聚專家共識(shí)，構(gòu)建判斷矩陣德爾菲法通過(guò)“多輪匿名專家咨詢”，綜合領(lǐng)域?qū)＜业慕?jīng)驗(yàn)與判斷，形成對(duì)指標(biāo)重要性的共識(shí)。具體步驟為：-組建專家小組：邀請(qǐng)10-15名慢病防控領(lǐng)域的專家，包括基層公共衛(wèi)生管理者、全科醫(yī)生、流行病學(xué)專家、政策研究者等，確保專家背景多元化。-設(shè)計(jì)咨詢問卷：第一輪咨詢要求專家對(duì)各維度及一級(jí)指標(biāo)的重要性進(jìn)行1-10分評(píng)分（1分表示“很不重要”，10分表示“非常重要”）；第二輪咨詢反饋第一輪結(jié)果，要求專家對(duì)評(píng)分進(jìn)行調(diào)整并說(shuō)明理由；第三輪咨詢聚焦分歧較大的指標(biāo)，進(jìn)一步達(dá)成共識(shí)。指標(biāo)權(quán)重的確定方法-結(jié)果統(tǒng)計(jì)：計(jì)算各指標(biāo)評(píng)分的“均值”和“變異系數(shù)”，變異系數(shù)<0.25表示專家意見一致性較高，可進(jìn)入下一輪。指標(biāo)權(quán)重的確定方法層次分析法（AHP）：量化指標(biāo)權(quán)重，確保邏輯一致性層次分析法通過(guò)“構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)-兩兩比較-權(quán)重計(jì)算-一致性檢驗(yàn)”的流程，將專家的主觀判斷轉(zhuǎn)化為客觀權(quán)重。具體步驟為：-構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)：將指標(biāo)體系分為“目標(biāo)層（社區(qū)慢病防控績(jī)效）-準(zhǔn)則層（五大維度）-方案層（具體指標(biāo)）”三個(gè)層級(jí)。-兩兩比較構(gòu)建判斷矩陣：基于德爾菲法結(jié)果，采用1-9標(biāo)度法（如“指標(biāo)i比指標(biāo)j稍微重要”則標(biāo)度為3，“非常重要”則標(biāo)度為7），構(gòu)建同一層級(jí)指標(biāo)的判斷矩陣。例如，準(zhǔn)則層中“服務(wù)效果維度”比“組織管理維度”更重要，則標(biāo)度為5。-計(jì)算權(quán)重向量：通過(guò)“方根法”或“和積法”計(jì)算判斷矩陣的特征向量，即為各指標(biāo)權(quán)重。例如，準(zhǔn)則層五大維度的權(quán)重可設(shè)定為：組織管理0.15、服務(wù)過(guò)程0.30、服務(wù)效果0.35、居民參與0.12、資源配置0.08（服務(wù)效果權(quán)重最高，符合“結(jié)果導(dǎo)向”原則）。指標(biāo)權(quán)重的確定方法層次分析法（AHP）：量化指標(biāo)權(quán)重，確保邏輯一致性-一致性檢驗(yàn)：計(jì)算判斷矩陣的“一致性比例CR”，若CR<0.1，表明判斷矩陣具有邏輯一致性，權(quán)重有效；否則需調(diào)整判斷矩陣。綜合評(píng)價(jià)方法與應(yīng)用確定權(quán)重后，需選擇合適的綜合評(píng)價(jià)方法，將各指標(biāo)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為“綜合得分”，實(shí)現(xiàn)對(duì)不同社區(qū)績(jī)效的橫向比較與縱向?qū)Ρ?。推薦采用“加權(quán)綜合指數(shù)法”，具體步驟為：綜合評(píng)價(jià)方法與應(yīng)用指標(biāo)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化1由于各指標(biāo)的量綱、單位不同，需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，消除量綱影響。常用方法為：2-正向指標(biāo)（如控制率、滿意度）：標(biāo)準(zhǔn)化值=（實(shí)際值-最小值）/（最大值-最小值）×1003-逆向指標(biāo)（如并發(fā)癥發(fā)生率、人均費(fèi)用）：標(biāo)準(zhǔn)化值=（最大值-實(shí)際值）/（最大值-最小值）×100綜合評(píng)價(jià)方法與應(yīng)用計(jì)算綜合得分綜合得分=Σ（指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化值×指標(biāo)權(quán)重），例如某社區(qū)“服務(wù)效果維度”權(quán)重為0.35，其下“高血壓控制率”“居民滿意度”等指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值分別為85、90，加權(quán)后得分為0.35×(85×0.4+90×0.6)=30.45（假設(shè)“高血壓控制率”和“居民滿意度”在該維度權(quán)重分別為0.4、0.6）。綜合評(píng)價(jià)方法與應(yīng)用績(jī)效等級(jí)劃分根據(jù)綜合得分將社區(qū)績(jī)效劃分為“優(yōu)秀（≥90分）、良好（80-89分）、合格（60-79分）、不合格（<60分）”四個(gè)等級(jí)，并針對(duì)不同等級(jí)提出改進(jìn)建議：-優(yōu)秀社區(qū)：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成可復(fù)制的“慢病防控模式”，并在區(qū)域內(nèi)推廣。-良好社區(qū)：針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)（如居民參與度低）制定優(yōu)化方案，力爭(zhēng)提升至優(yōu)秀。-合格社區(qū)：重點(diǎn)解決服務(wù)過(guò)程中的突出問題（如隨訪不規(guī)范），加強(qiáng)人員培訓(xùn)與資源配置。-不合格社區(qū)：開展專項(xiàng)督導(dǎo)，限期整改，必要時(shí)調(diào)