社區(qū)護士在健康促進中的核心能力與實踐策略演講人2026-01-08

01社區(qū)護士在健康促進中的核心能力與實踐策略02引言：健康促進時代社區(qū)護士的角色定位與使命擔(dān)當(dāng)目錄01ONE社區(qū)護士在健康促進中的核心能力與實踐策略02ONE引言：健康促進時代社區(qū)護士的角色定位與使命擔(dān)當(dāng)

引言：健康促進時代社區(qū)護士的角色定位與使命擔(dān)當(dāng)隨著“健康中國2030”戰(zhàn)略的深入推進，以“預(yù)防為主、健康促進”為核心的健康服務(wù)模式成為時代必然。社區(qū)作為健康服務(wù)的“最后一公里”，是健康促進政策落地的“神經(jīng)末梢”，而社區(qū)護士則是這一“神經(jīng)末梢”中最活躍的“健康細(xì)胞”。我們不再是傳統(tǒng)意義上“打針發(fā)藥”的執(zhí)行者，而是健康理念傳播者、健康行為引導(dǎo)者、健康資源整合者，更是居民健康生活的“貼心人”與“守門人”。健康促進的核心在于“促進個體、群體及社區(qū)采取有益于健康的行為與生活方式”，其內(nèi)涵遠(yuǎn)超“疾病治療”的范疇，涵蓋健康教育、健康保護、健康政策與環(huán)境支持等多個維度。社區(qū)護士身處基層一線，最了解居民的健康需求、文化習(xí)慣與生活困境，我們的工作直接關(guān)系到健康促進政策能否“接地氣”、健康知識能否“入民心”、健康行為能否“常態(tài)化”。因此，鍛造過硬的核心能力、探索有效的實踐策略，不僅是提升社區(qū)護理質(zhì)量的內(nèi)在要求，更是實現(xiàn)“全民健康”戰(zhàn)略目標(biāo)的必然路徑。

引言：健康促進時代社區(qū)護士的角色定位與使命擔(dān)當(dāng)本文將從社區(qū)護士在健康促進中的核心能力構(gòu)成與實踐策略創(chuàng)新兩個維度展開論述，結(jié)合筆者十余年社區(qū)護理工作經(jīng)驗，探討如何將專業(yè)能力轉(zhuǎn)化為居民的健康福祉，為同行提供可借鑒的思考與參考。二、社區(qū)護士在健康促進中的核心能力：從“基礎(chǔ)技能”到“綜合素養(yǎng)”的躍遷社區(qū)健康促進工作的復(fù)雜性、多樣性對護士的能力提出了更高要求。這種能力不是單一技能的疊加，而是集專業(yè)知識、實踐智慧、人文關(guān)懷于一體的綜合素養(yǎng)。結(jié)合《社區(qū)護理管理學(xué)》要求與基層實踐，我認(rèn)為社區(qū)護士需具備以下五項核心能力，它們相互支撐、缺一不可，共同構(gòu)成健康促進能力的“五邊形模型”。

精準(zhǔn)的健康需求評估能力：健康促進的“導(dǎo)航儀”健康需求評估是所有健康促進工作的起點，只有“精準(zhǔn)畫像”，才能“靶向施策”。社區(qū)護士的需求評估能力，體現(xiàn)在從“宏觀社區(qū)”到“微觀個體”的全維度洞察，既要把握群體健康趨勢，又要捕捉個體健康痛點。

精準(zhǔn)的健康需求評估能力：健康促進的“導(dǎo)航儀”1個體健康需求評估：從“疾病”到“健康”的全維度考量個體需求評估絕非簡單的“問診記錄”，而是要穿透“疾病表象”，挖掘“健康背后的故事”。我曾負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一位78歲獨居老人的健康管理，初看檔案：高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松，用藥依從性差。但通過家庭訪視發(fā)現(xiàn)，老人因子女常年在外，每日僅吃一頓熱飯，導(dǎo)致血糖波動；因擔(dān)心跌倒不敢出門，維生素D嚴(yán)重缺乏。這讓我意識到，老年人的健康需求不僅是“控制血壓血糖”，更是“營養(yǎng)支持”“心理陪伴”“環(huán)境安全”的綜合需求。為此，我們設(shè)計了“個體健康需求評估表”，涵蓋生理指標(biāo)（血壓、血糖、BMI等）、生活方式（飲食、運動、睡眠等）、心理狀態(tài)（孤獨感、焦慮評分等）、社會支持（家庭關(guān)系、社區(qū)參與度等）四大維度12項核心指標(biāo)。通過“面對面訪談+居家環(huán)境觀察+醫(yī)療數(shù)據(jù)整合”的方式，繪制“個人健康圖譜”，為后續(xù)干預(yù)提供精準(zhǔn)依據(jù)。

精準(zhǔn)的健康需求評估能力：健康促進的“導(dǎo)航儀”2社區(qū)健康環(huán)境評估：識別影響健康的“社會決定因素”個體的健康問題，往往根植于社區(qū)環(huán)境的“土壤”。社區(qū)護士需具備“環(huán)境敏感性”，主動識別影響健康的物理環(huán)境（如社區(qū)照明、無障礙設(shè)施）、社會環(huán)境（如鄰里關(guān)系、社區(qū)活動）與服務(wù)環(huán)境（如醫(yī)療資源可及性、健康服務(wù)覆蓋度）。去年，我在參與“老年友好社區(qū)”建設(shè)時，對轄區(qū)內(nèi)5個小區(qū)進行了環(huán)境評估：發(fā)現(xiàn)老舊小區(qū)缺乏無障礙坡道，導(dǎo)致輪椅老人無法出門；社區(qū)公園健身器材損壞率高，且缺少針對慢性病的運動指導(dǎo)；居民健康講座多集中在工作日，上班族參與度低。這些問題看似與“護理”無關(guān)，卻直接影響居民健康行為的選擇。我們將評估結(jié)果形成《社區(qū)健康環(huán)境改造建議書》，協(xié)調(diào)居委會、物業(yè)、居民代表召開座談會，最終推動3個小區(qū)完成坡道改造，增設(shè)“慢性病運動角”，并調(diào)整健康講座時間至周末，覆蓋人群提升40%。

精準(zhǔn)的健康需求評估能力：健康促進的“導(dǎo)航儀”2社區(qū)健康環(huán)境評估：識別影響健康的“社會決定因素”1.3動態(tài)跟蹤與需求更新：構(gòu)建“評估-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)機制健康需求不是一成不變的，需隨著個體生命階段、社區(qū)環(huán)境變化動態(tài)調(diào)整。我們建立了“季度隨訪+年度重評”機制，對高血壓、糖尿病等重點人群，每季度隨訪時更新健康數(shù)據(jù)與行為改變情況；每年開展一次“社區(qū)健康需求普查”，通過問卷調(diào)查、焦點小組訪談等方式，捕捉新增需求（如后疫情時代居民的心理健康需求、青少年近視防控需求等）。這種“閉環(huán)式”評估，確保健康促進工作始終與居民需求“同頻共振”。

多元化的健康教育能力：健康知識的“翻譯官”與“播種者”健康教育是健康促進的核心手段，但“照本宣科”式的宣教早已無法滿足居民需求。社區(qū)護士需成為“健康知識的翻譯官”，將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)化為“家常話”；成為“健康行為的播種者”，通過創(chuàng)新形式讓健康理念“入腦入心”。

多元化的健康教育能力：健康知識的“翻譯官”與“播種者”1健康知識傳播：從“單向灌輸”到“雙向互動”過去，我們習(xí)慣于“講臺-聽眾”的單向宣教，效果往往“左耳進右耳出”。后來我們嘗試“參與式健康教育”，讓居民從“聽眾”變?yōu)椤爸鹘恰?。例如，在糖尿病飲食教育中，我們不直接講“食物交換份”，而是讓糖尿病患者自帶自家常吃的食材，現(xiàn)場計算熱量、搭配食譜；組織“糖友廚藝大賽”，讓居民用低糖食材做出美味菜肴，分享烹飪心得。一位阿姨在比賽中用魔芋代替面粉做了饅頭，笑著說：“原來控糖也能吃得這么香！”這種“沉浸式”教育，讓健康知識真正“活”了起來。

多元化的健康教育能力：健康知識的“翻譯官”與“播種者”2個性化教育方案：因人施教的“健康處方”不同人群對健康知識的需求與接受方式差異巨大：老年人喜歡“嘮嗑式”講解，需要圖文并茂的手冊、節(jié)奏緩慢的演示；年輕人偏愛“短視頻”“直播”等新媒體形式，關(guān)注“高效、實用、有網(wǎng)感”；慢性病患者需要“系統(tǒng)化、連續(xù)性”的知識支持，而孕產(chǎn)婦則更關(guān)注“階段性、針對性”的指導(dǎo)。我們針對不同人群開發(fā)了“個性化教育包”：為老年人制作“高血壓用藥順口溜”“跌倒預(yù)防口訣”，配以大字體漫畫；為年輕人開設(shè)“健康抖音號”，用3分鐘短視頻講解“辦公室頸椎操”“外賣健康點餐技巧”；為慢性病患者建立“健康檔案+微信群”，每周推送1條“小貼士”，每月組織1次“在線答疑”。一位年輕白領(lǐng)在留言區(qū)說：“原來健康知識也可以這么‘潮’，跟著視頻做了兩周頸椎操，脖子舒服多了！”

多元化的健康教育能力：健康知識的“翻譯官”與“播種者”3同伴教育：發(fā)揮“榜樣力量”的輻射效應(yīng)“身邊人的故事”往往比“專家的話”更有說服力。我們挖掘社區(qū)內(nèi)的“健康達人”，如堅持十年晨練的退休教師、成功減重20斤的社區(qū)大媽、控糖經(jīng)驗豐富的“糖友組長”，培訓(xùn)他們成為“健康同伴教育員”。這些“草根講師”用親身經(jīng)歷分享健康心得，讓居民感受到“健康不是遙不可及的目標(biāo)，而是可以堅持的生活方式”。去年，我們組織了“我的健康故事”分享會，一位患有高血壓10年的大叔說：“跟著老王（同伴教育員）學(xué)會了測血壓、調(diào)飲食，現(xiàn)在藥都減量了，感覺年輕了十歲！”這場會后，有23位居民主動報名加入了“健康自我管理小組”。

高效的資源協(xié)調(diào)能力：健康資源的“整合者”與“鏈接者”社區(qū)健康促進不是“單打獨斗”，而是“多方協(xié)同”。社區(qū)護士需扮演“資源整合者”的角色，鏈接醫(yī)療、社會、政府等多方資源，構(gòu)建“社區(qū)健康服務(wù)共同體”，讓居民在家門口就能享受到“一站式”健康服務(wù)。

高效的資源協(xié)調(diào)能力：健康資源的“整合者”與“鏈接者”1醫(yī)療資源聯(lián)動：構(gòu)建“社區(qū)-醫(yī)院”轉(zhuǎn)診綠色通道社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院各有優(yōu)勢：社區(qū)擅長“健康管理”與“慢性病隨訪”，醫(yī)院精于“疾病診療”與“急癥處理”。我們與轄區(qū)三甲醫(yī)院建立了“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”：對于社區(qū)隨訪中發(fā)現(xiàn)的高?；颊撸ㄈ缫伤铺悄虿∽?、血壓控制不佳者），通過“轉(zhuǎn)診直通車”快速對接醫(yī)院?？疲粚τ诔鲈汉笮枰祻?fù)的患者，醫(yī)院通過“康復(fù)處方”轉(zhuǎn)回社區(qū)，我們提供“上門康復(fù)+定期隨訪”服務(wù)。去年，一位腦梗后遺癥患者出院后，我們通過綠色通道對接醫(yī)院康復(fù)科，制定了“居家康復(fù)訓(xùn)練計劃”，每周上門指導(dǎo)肢體功能鍛煉，每月評估康復(fù)效果。3個月后，患者從initially“無法站立”到“獨立行走50米”，家屬激動地說：“社區(qū)康復(fù)太方便了，不用來回跑醫(yī)院，效果還好！”

高效的資源協(xié)調(diào)能力：健康資源的“整合者”與“鏈接者”2社會資源整合：激活“社區(qū)力量”的健康潛能社區(qū)內(nèi)蘊藏著豐富的社會資源：退休醫(yī)生、教師、志愿者，甚至企業(yè)、社會組織，都是健康促進的“潛在伙伴”。我們主動挖掘這些資源，組建“社區(qū)健康服務(wù)志愿隊”：退休醫(yī)生每周坐診“健康小屋”，提供免費咨詢；教師志愿者為青少年開展“健康小課堂”；愛心企業(yè)捐贈血壓計、血糖儀等設(shè)備，支持“健康角”建設(shè)。今年，我們聯(lián)合社區(qū)老年大學(xué)開設(shè)了“健康養(yǎng)生班”，邀請退休中醫(yī)講授“節(jié)氣養(yǎng)生”，邀請營養(yǎng)師指導(dǎo)“老年人膳食搭配”，報名異常火爆，一位阿姨說：“既學(xué)了知識，又交了朋友，比在家打麻將有意思多了！”

高效的資源協(xié)調(diào)能力：健康資源的“整合者”與“鏈接者”3政策資源對接：爭取“政府支持”的有力保障健康促進離不開政策支持。社區(qū)護士需熟悉國家及地方健康政策，主動對接居委會、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾控中心等部門，爭取政策落地。例如，我們了解到“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目”中包含“老年人健康管理”“慢性病管理”等內(nèi)容，便主動與居委會合作，組織居民參與免費體檢；針對“健康中國行動”提出的“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動，我們爭取到街道辦事處的資金支持，開展了“減鹽勺發(fā)放”“健康體重挑戰(zhàn)賽”等活動，覆蓋居民2000余人次。

持續(xù)的創(chuàng)新實踐能力：健康促進的“探索者”與“革新者”社區(qū)健康促進工作沒有“標(biāo)準(zhǔn)答案”，需根據(jù)居民需求、時代變化不斷創(chuàng)新。社區(qū)護士需保持“空杯心態(tài)”，勇于嘗試新方法、新技術(shù)、新模式，讓健康促進工作“常做常新、越做越活”。

持續(xù)的創(chuàng)新實踐能力：健康促進的“探索者”與“革新者”1服務(wù)模式創(chuàng)新：從“被動等待”到“主動上門”過去，居民有健康需求才來社區(qū)就診，我們往往是“坐等上門”。隨著老齡化加劇，行動不便的老人、殘疾人等特殊群體的健康需求日益凸顯，我們探索出“主動服務(wù)+網(wǎng)格化管理”模式：將轄區(qū)劃分為6個網(wǎng)格，每個網(wǎng)格配備1名社區(qū)護士，每周固定2天“網(wǎng)格走訪”，主動為行動不便的老人提供上門測血壓、血糖、換藥等服務(wù)，同時收集網(wǎng)格內(nèi)居民的健康需求。張奶奶今年85歲，患有慢性支氣管炎，子女不在身邊。我們將其納入“重點關(guān)愛人群”，每周上門隨訪，指導(dǎo)她做呼吸訓(xùn)練，提醒季節(jié)更替時注意保暖。去年冬天，她因咳嗽加重及時被發(fā)現(xiàn)，通過綠色通道轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，避免了病情惡化。張奶奶拉著我的手說：“你們就像我的親閨女一樣，比親人還上心！”

持續(xù)的創(chuàng)新實踐能力：健康促進的“探索者”與“革新者”2技術(shù)手段創(chuàng)新：讓“數(shù)字技術(shù)”賦能健康服務(wù)信息時代為健康促進提供了新工具。我們嘗試運用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，提升服務(wù)效率與可及性：建立“社區(qū)居民健康檔案電子系統(tǒng)”，實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)實時更新與共享；開發(fā)“社區(qū)健康服務(wù)APP”，居民可在線咨詢、預(yù)約隨訪、查詢健康知識；為獨居老人配備“智能手環(huán)”，實時監(jiān)測心率、血壓、定位信息，異常情況自動報警。李爺爺佩戴智能手環(huán)后，有一次凌晨3點心率突然升高，系統(tǒng)立即向我們發(fā)出警報，我們第一時間趕到他家，發(fā)現(xiàn)是夜間心絞痛發(fā)作，及時送醫(yī)搶救。李爺爺?shù)膬鹤釉谕獾毓ぷ?，特意打電話感謝：“多虧了這個手環(huán)，不然后果不堪設(shè)想！”

持續(xù)的創(chuàng)新實踐能力：健康促進的“探索者”與“革新者”3科研思維培養(yǎng)：用“循證實踐”提升服務(wù)質(zhì)量創(chuàng)新不是“拍腦袋”，而是基于“循證”的探索。我們鼓勵社區(qū)護士在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，形成“實踐-科研-實踐”的良性循環(huán)。例如，我們發(fā)現(xiàn)糖尿病患者對“運動干預(yù)”的依從性較低，通過查閱文獻、分析原因，發(fā)現(xiàn)“缺乏個性化運動方案”“運動后無效果反饋”是主要障礙。為此，我們設(shè)計了“糖尿病運動處方卡”，根據(jù)患者的血糖水平、并發(fā)癥情況制定個性化運動計劃，并教會患者使用運動手環(huán)記錄數(shù)據(jù)，定期反饋效果。這項實踐使糖尿病患者運動依從性從35%提升至68%，相關(guān)案例還在“全國社區(qū)護理創(chuàng)新大賽”中獲得了二等獎。

深厚的人文關(guān)懷能力：健康促進的“溫度計”與“粘合劑”健康促進的對象是“人”，而“人”是有情感、有尊嚴(yán)的個體。社區(qū)護士需具備深厚的人文關(guān)懷能力，不僅要關(guān)注居民的“身體健康”，更要關(guān)注其“心理需求”“社會融入”，讓健康服務(wù)充滿“溫度”，成為連接社區(qū)與居民的“情感紐帶”。

深厚的人文關(guān)懷能力：健康促進的“溫度計”與“粘合劑”1共情溝通：用“傾聽”走進居民內(nèi)心人文關(guān)懷始于“有效的溝通”。面對焦慮的慢性病患者、孤獨的獨居老人、困惑的新手媽媽，我們首先要學(xué)會“傾聽”：放下手中的記錄本，與居民平視交流，用點頭、眼神示意等方式傳遞“我在聽”；不隨意打斷對方的傾訴，用“您當(dāng)時一定很著急吧”“我特別理解您的感受”等話語共情回應(yīng)。王阿姨因兒子長期在外，患有輕度抑郁癥，常常獨自流淚。每次隨訪時，我都不急于測血壓、查血糖，而是先陪她聊聊天，聽她講講過去的工作、兒子的成長，甚至一起翻看老照片。漸漸地，王阿姨的話多了起來，臉上的笑容也多了。有一次她拉著我說：“小劉，你每次來，我這心里都暖乎乎的，感覺活著還有意思?！边@件事讓我深刻體會到：有時候，一句溫暖的問候、一次耐心的傾聽，比藥物更有力量。

深厚的人文關(guān)懷能力：健康促進的“溫度計”與“粘合劑”2尊重個體：守護居民的“健康尊嚴(yán)”人文關(guān)懷的核心是“尊重”。在服務(wù)中，我們特別注意保護居民的隱私與尊嚴(yán)：為行動不便的患者提供服務(wù)時，會主動拉上窗簾，避免他人圍觀；與老年居民溝通時，放慢語速、提高音量，但不使用“老糊涂”“記性差”等貶義詞匯；為殘障人士提供服務(wù)時，會主動詢問他們的需求，而不是擅自行動。一位因腦癱導(dǎo)致行動不便的青年患者，每次來社區(qū)換藥都顯得很自卑，低著頭不敢與人交流。我們特意為他安排了單獨的診室，每次服務(wù)時都先與他握手，親切地稱呼他的名字，鼓勵他“你今天的精神狀態(tài)比上次好多了”。漸漸地，他開始主動和我們聊天，還學(xué)會了用輪椅自己操作智能手機。他的母親說：“以前他總覺得低人一等，現(xiàn)在敢出門了，敢和人說話了，多虧你們給了他尊重！”

深厚的人文關(guān)懷能力：健康促進的“溫度計”與“粘合劑”2尊重個體：守護居民的“健康尊嚴(yán)”5.3社區(qū)融入：讓居民在“參與”中找到歸屬感健康不僅是“個人的事”，也是“社區(qū)的事”。我們通過組織“健康主題活動”，讓居民在參與中增強健康意識、融入社區(qū)生活，找到“我是社區(qū)一份子”的歸屬感。例如，每年舉辦“社區(qū)健康文化節(jié)”，設(shè)置“健康知識競賽”“健身操展演”“親子健康跑”等環(huán)節(jié)，吸引全家老小共同參與；開展“健康家庭”評選活動，通過居民自薦、鄰里推薦、社區(qū)審核的方式，選出“飲食健康家庭”“運動達人家庭”等，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。去年“健康文化節(jié)”上，70歲的張大爺和8歲的小孫子一起參加了“健康知識接力賽”，奪得了冠軍。張大爺激動地說：“平時孫子總嫌我嘮叨，一起參加比賽，他倒聽得進去了，還說我‘爺爺你真厲害！’這樣的活動，不光鍛煉了身體，還拉近了祖孫關(guān)系，比看電視強多了！”

深厚的人文關(guān)懷能力：健康促進的“溫度計”與“粘合劑”2尊重個體：守護居民的“健康尊嚴(yán)”三、社區(qū)護士健康促進的實踐策略：從“能力建設(shè)”到“成效轉(zhuǎn)化”的路徑核心能力是基礎(chǔ)，實踐策略是橋梁。只有將核心能力轉(zhuǎn)化為具體行動，才能讓健康促進工作落地生根、開花結(jié)果。結(jié)合社區(qū)工作實際，我總結(jié)出以下五項實踐策略，它們環(huán)環(huán)相扣、層層遞進，共同構(gòu)成社區(qū)健康促進的“實踐路徑圖”。

深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，構(gòu)建個性化健康管理閉環(huán)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是社區(qū)健康促進的“重要載體”，通過“簽而有約、約而有服務(wù)”，實現(xiàn)從“疾病管理”到“健康促進”的延伸。我們以“個性化、連續(xù)性、綜合性”為原則，打造了“1+1+X”簽約服務(wù)模式：“1”是1份個性化健康檔案，涵蓋居民基本信息、健康史、健康需求等；“1”是1名社區(qū)護士作為“健康管家”，負(fù)責(zé)全程協(xié)調(diào)與跟蹤；“X”是X項特色服務(wù)包（如老年人服務(wù)包、慢性病患者服務(wù)包、孕產(chǎn)婦服務(wù)包等），滿足不同人群需求。例如，針對高血壓患者，我們制定了“三化管理”策略：精細(xì)化監(jiān)測——通過智能血壓計實現(xiàn)血壓數(shù)據(jù)實時上傳，護士每周查看數(shù)據(jù)并反饋；精準(zhǔn)化干預(yù)——根據(jù)血壓波動情況調(diào)整用藥方案，聯(lián)合營養(yǎng)師制定低鹽飲食計劃；常態(tài)化教育——每月組織1次高血壓健康講座，季度開展“控糖達人”評選。轄區(qū)居民李大爺簽約3年后，血壓從160/100mmHg穩(wěn)定控制在130/85mmHg以下，他逢人便說：“家庭醫(yī)生真是我的‘健康保鏢’，有他們在，我心里踏實！”

培育社區(qū)健康自我管理小組，激發(fā)居民健康內(nèi)生動力健康促進的最高境界是“居民主動管理健康”。我們通過培育“健康自我管理小組”，讓居民從“被動接受服務(wù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訁⑴c管理”，形成“護士引導(dǎo)、互助支持、自我管理”的良性循環(huán)。小組組建遵循“自愿參與、興趣相投、需求相近”原則，由社區(qū)護士擔(dān)任指導(dǎo)員，選舉“小組長”負(fù)責(zé)日常組織，定期開展活動。例如，“糖友自我管理小組”每周開展1次“經(jīng)驗分享會”，成員交流控糖心得；“高血壓自我管理小組”每月開展1次“飲食烹飪課”，學(xué)習(xí)低鹽美食；“老年健身小組”每天清晨在社區(qū)公園一起打太極、做八段錦?！疤怯研〗M”成員王阿姨說：“以前總覺得糖尿病治不好，天天愁眉苦臉。加入小組后，看到大家都在積極控糖，我也受到了鼓舞。現(xiàn)在學(xué)會了自己搭配食譜，血糖控制得很好，還成了小組的‘飲食小能手’，經(jīng)常幫別人出主意！”目前，我們已培育各類健康自我管理小組12個，覆蓋居民300余人，成員健康行為形成率提升50%以上。

整合社區(qū)健康資源，構(gòu)建協(xié)同服務(wù)網(wǎng)絡(luò)社區(qū)健康促進需打破“部門壁壘”，構(gòu)建“政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與、居民主體”的協(xié)同服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。我們建立了“社區(qū)健康促進聯(lián)席會議”制度，每季度召開一次會議，成員包括居委會、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、轄區(qū)醫(yī)院、學(xué)校、企業(yè)、社會組織等，共同商議社區(qū)健康問題，整合資源制定解決方案。例如，針對“青少年近視防控”問題，聯(lián)席會議決定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)為中小學(xué)生提供免費視力篩查；學(xué)校將“眼保健操”納入課間操，開設(shè)“健康用眼”課程；愛心企業(yè)捐贈護眼燈、坐姿矯正器；社區(qū)護士定期進校開展“護眼知識講座”。今年上半年，轄區(qū)小學(xué)生近視率較去年同期下降2.3%，得到了家長和學(xué)校的一致好評。

整合社區(qū)健康資源，構(gòu)建協(xié)同服務(wù)網(wǎng)絡(luò)此外，我們還與轄區(qū)超市合作設(shè)立“健康食品專柜”，標(biāo)注低鹽、低糖、低脂食品；與社區(qū)圖書館共建“健康書屋”，擺放健康科普書籍、音像資料；與轄區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)聯(lián)動，開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)，為老年人提供健康監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)等。通過資源整合，形成了“人人關(guān)心健康、人人參與健康”的良好氛圍。

應(yīng)用信息化技術(shù)，提升健康服務(wù)可及性與精準(zhǔn)性信息化是提升社區(qū)健康服務(wù)效率的重要手段。我們以“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康服務(wù)”為抓手，構(gòu)建了“線上+線下”融合的服務(wù)模式，讓居民“足不出戶”就能享受便捷的健康服務(wù)。線上方面，我們搭建了“社區(qū)健康服務(wù)平臺”，包含“健康咨詢”“預(yù)約隨訪”“健康檔案查詢”“健康知識推送”等功能模塊。居民通過微信公眾號即可在線咨詢護士，預(yù)約上門服務(wù)，查看自己的健康數(shù)據(jù)變化。針對行動不便的慢性病患者，我們還推出了“遠(yuǎn)程健康監(jiān)測”服務(wù)，通過智能設(shè)備實時傳輸血壓、血糖、心率等數(shù)據(jù)，護士后臺監(jiān)測發(fā)現(xiàn)異常及時干預(yù)。線下方面，我們在社區(qū)設(shè)立“健康小屋”，配備智能健康檢測設(shè)備（如血壓計、血糖儀、體脂秤等），居民可免費自助檢測，護士提供“一對一”解讀報告服務(wù)。同時，我們開發(fā)了“社區(qū)健康服務(wù)APP”，整合了健康資訊、活動報名、醫(yī)生預(yù)約、藥品配送等功能，上線半年注冊用戶達5000余人，占轄區(qū)常住人口的30%。

應(yīng)用信息化技術(shù)，提升健康服務(wù)可及性與精準(zhǔn)性信息化技術(shù)的應(yīng)用，不僅提升了服務(wù)效率，還讓健康服務(wù)更加“精準(zhǔn)化”。通過分析平臺數(shù)據(jù)，我們可以掌握轄區(qū)內(nèi)居民的健康熱點問題（如高血壓患病率、吸煙率、運動不足比例等），為制定針對性的健康促進策略提供數(shù)據(jù)支撐。

聚焦重點人群，實施差異化健康促進干預(yù)社區(qū)人群結(jié)構(gòu)復(fù)雜，健康需求各異，需聚焦重點人群，實施“差異化、精準(zhǔn)化”干預(yù)。我們將重點人群分為老年人、兒童青少年、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、殘障人士五大類，針對每類人群的特點制定個性化干預(yù)策略。

聚焦重點人群，實施差異化健康促進干預(yù)1老年人：“防跌倒+慢病管理+心理關(guān)懷”三位一體老年人是社區(qū)健康服務(wù)的重點人群，我們重點關(guān)注“跌倒預(yù)防”“慢性病管理”“心理關(guān)懷”三大問題。跌倒預(yù)防方面，開展“居家環(huán)境評估”，指導(dǎo)老人安裝扶手、防滑墊；組織“防跌倒操”培訓(xùn)，增強肢體力量；發(fā)放“跌倒風(fēng)險卡”，標(biāo)注緊急聯(lián)系人電話。慢性病管理方面，嚴(yán)格執(zhí)行“季度隨訪+年度體檢”制度，聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整用藥方案。心理關(guān)懷方面，通過“老年聊天室”“銀發(fā)課堂”等活動，豐富老人精神文化生活。5.2兒童青少年：“生長發(fā)育+視力保護+行為習(xí)慣”綜合干預(yù)兒童青少年是健康的“奠基期”，我們聯(lián)合學(xué)校開展“健康促進進校園”活動：每年為中小學(xué)生進行一次免費體檢，建立“健康成長檔案”；每學(xué)期開展2次“健康知識講座”（內(nèi)容涵蓋近視防控、口腔健康、青春期保健等）；組織“健康小衛(wèi)士”評選活動，培養(yǎng)兒童健康行為習(xí)慣。針對肥胖兒童，我們與營養(yǎng)師合作制定“減重食譜”，指導(dǎo)家長科學(xué)飲食，聯(lián)合體育老師設(shè)計“趣味運動方案”。

聚焦重點人群，實施差異化健康促進干預(yù)1老年人：“防跌倒+慢病管理+心理關(guān)懷”三位一體5.3慢性病患者：“自我管理+并發(fā)癥篩查+家庭支持”全程管理慢性病管理是社區(qū)健康促進的“重中之重”，我們推行“自我管理+并發(fā)癥篩查+家庭支持”的全程管理模式：自我管理方面，通過“自我管理小組”提升患者健康素養(yǎng)；并發(fā)癥篩查方面，每年為糖尿病患者進行一次眼底檢查、腎功能檢查，為高血壓患者進行一次心腎功能檢查；家庭支持方面，開展“家屬健康課堂”，指導(dǎo)家屬如何監(jiān)督患者用藥、飲食，