住院患者授權(quán)委托書范本在醫(yī)療過程中，部分住院患者因身體狀況、診療安排等原因，無法親自處理醫(yī)療相關(guān)手續(xù)、費(fèi)用結(jié)算、病情溝通等事務(wù)。為保障患者合法權(quán)益及相關(guān)事務(wù)有序推進(jìn)，一份規(guī)范的住院患者授權(quán)委托書就成為必要工具。以下為結(jié)合臨床實(shí)踐與法律規(guī)范制定的授權(quán)委托書范本，供參考使用。一、住院患者授權(quán)委托書委托人：姓名______，性別______，年齡______，住院科室及床號(hào)______，身份證號(hào)______（注：填寫本人真實(shí)有效身份證件信息）受托人：姓名______，性別______，年齡______，身份證號(hào)______，與委托人關(guān)系______（如親屬、朋友、代理人等）鑒于委托人因住院診療（或“行動(dòng)不便”“需配合診療無法分身”等具體原因），現(xiàn)委托受托人作為代理人，在委托人住院期間及相關(guān)事務(wù)辦理階段，代為處理以下事項(xiàng)（可根據(jù)實(shí)際需求勾選或補(bǔ)充，勾選請?jiān)凇鮾?nèi)打√）：□1.代為簽署與本次住院診療相關(guān)的醫(yī)療文書（如知情同意書、檢查/手術(shù)確認(rèn)單等，涉及重大醫(yī)療決策的需委托人另行書面確認(rèn)）；□2.代為辦理住院費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保報(bào)銷、商業(yè)保險(xiǎn)理賠相關(guān)手續(xù)；□3.代為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通病情、診療方案、預(yù)后情況等醫(yī)療相關(guān)信息；□4.代為領(lǐng)取檢查報(bào)告、出院小結(jié)、診斷證明等醫(yī)療文書及相關(guān)資料；□5.代為辦理出院手續(xù)（含結(jié)清費(fèi)用、領(lǐng)取物品、辦理離院手續(xù)等）；□6.其他事項(xiàng)：________________________（需明確具體內(nèi)容）委托權(quán)限：受托人在上述委托事項(xiàng)范圍內(nèi)，有權(quán)以委托人名義實(shí)施相應(yīng)行為，包括但不限于提交材料、簽署文件、溝通協(xié)商、領(lǐng)取物品等。受托人應(yīng)遵循誠實(shí)信用原則，嚴(yán)格按照委托人意愿及法律法規(guī)辦理委托事務(wù)，不得超越權(quán)限或?yàn)E用權(quán)利。委托期限：自本委托書簽署之日起，至上述委托事項(xiàng)全部辦結(jié)（或委托人出院/委托事項(xiàng)終止）之日止。雙方責(zé)任：1.委托人應(yīng)向受托人如實(shí)告知病情、診療需求及相關(guān)事務(wù)的真實(shí)情況，提供必要的協(xié)助（如提供證件、說明事項(xiàng)細(xì)節(jié)等）；2.受托人應(yīng)妥善保管委托事務(wù)相關(guān)的文件、資料，及時(shí)向委托人反饋事務(wù)進(jìn)展，不得泄露委托人隱私或利用委托事務(wù)謀取私利；3.因受托人故意或重大過失導(dǎo)致委托人權(quán)益受損的，受托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。生效條件：本委托書自委托人、受托人雙方簽字（或按手?。┎⒆⒚骱炇鹑掌谥掌鹕?。委托人（簽字/按手?。篲_________日期：______年____月____日受托人（簽字/按手?。篲_________日期：______年____月____日二、填寫說明1.委托人信息：需填寫患者本人真實(shí)信息，“住院科室及床號(hào)”應(yīng)與醫(yī)院登記一致，身份證號(hào)需準(zhǔn)確填寫（或提供復(fù)印件附后）。2.受托人信息：需填寫受托人真實(shí)身份信息，“與委托人關(guān)系”應(yīng)如實(shí)說明（如“父子”“委托代理人”等），受托人需具備完全民事行為能力。3.委托事項(xiàng)：可根據(jù)實(shí)際需求勾選或補(bǔ)充，若為“其他事項(xiàng)”，需用清晰語言明確具體內(nèi)容（如“代為辦理陪護(hù)證申請”“代為領(lǐng)取藥品”等），避免模糊表述。涉及重大醫(yī)療決策（如手術(shù)方案選擇、放棄治療等）的委托，建議單獨(dú)簽署專項(xiàng)授權(quán)文件并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)。4.委托權(quán)限：條款已明確基本權(quán)限，如需增加特殊權(quán)限（如代為簽署醫(yī)療費(fèi)用支付協(xié)議），可在“其他事項(xiàng)”或補(bǔ)充條款中說明。5.委托期限：可根據(jù)實(shí)際情況約定，如“至202X年X月X日出院之日止”或“至醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)辦結(jié)之日止”。6.簽字蓋章：委托人、受托人需親筆簽字（或按手?。?，日期需填寫簽署當(dāng)天的年月日，若有見證人（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、律師），可在下方增加“見證人簽字”欄。三、注意事項(xiàng)1.合法性與有效性：委托事項(xiàng)需符合法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，受托人需為完全民事行為能力人；若委托事項(xiàng)涉及人身權(quán)（如放棄治療、特殊診療選擇），需確保委托人意識(shí)清醒、意思表示真實(shí)，必要時(shí)可通過視頻、錄音或見證人在場等方式固定證據(jù)。2.重要事項(xiàng)書面確認(rèn)：對于醫(yī)療方案變更、大額費(fèi)用支付等重大事項(xiàng)，受托人應(yīng)及時(shí)與委托人溝通并取得書面確認(rèn)（如微信文字、短信、書面便條等），避免因口頭溝通產(chǎn)生糾紛。3.轉(zhuǎn)委托限制：除非委托人書面同意，受托人不得擅自將委托事項(xiàng)轉(zhuǎn)委托給第三人，確需轉(zhuǎn)委托的，需重新簽署授權(quán)委托書并明確轉(zhuǎn)委托權(quán)限。4.保管與使用：委托書簽署后，委托人、受托人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如需提交）應(yīng)妥善保管原件或復(fù)印件，辦理事務(wù)時(shí)需出示有效身份證明及委托書，確保委托行為可追溯。四、法律依據(jù)本委托書依據(jù)《中華人民共和國民法典》第一百六十一條（民事主體可以通過代理人實(shí)施民事法律行為）、第一百六十二條（代理人在代理權(quán)限內(nèi)，以被代理人名義實(shí)施的民事法律行為，對被代理人發(fā)生效力）、第一百六十三條（代理包括委托代理和法定代理，委托代