醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理規(guī)范細(xì)則一、總則醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，規(guī)范感染防控行為、降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是維護(hù)醫(yī)患健康的重要舉措。本細(xì)則依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等法規(guī)制定，適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等），旨在明確感染管理的組織架構(gòu)、職責(zé)分工及核心要求，為臨床實(shí)踐提供可操作的指引。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立感染管理委員會(huì)（或小組），由院領(lǐng)導(dǎo)、感染管理部門、臨床科室、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥械科等多部門負(fù)責(zé)人組成，統(tǒng)籌感染管理規(guī)劃、制度制定與監(jiān)督執(zhí)行；設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門（或?qū)Ｂ毴藛T），負(fù)責(zé)日常感染防控的技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)管理；臨床科室需指定感染管理小組（由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控護(hù)士組成），落實(shí)科室感控措施。二、重點(diǎn)部門感染管理（一）手術(shù)室1.布局與流程：嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，設(shè)獨(dú)立的器械清洗、打包間，手術(shù)間按潔凈度分級(jí)管理（如Ⅰ類切口手術(shù)間需達(dá)到百級(jí)潔凈標(biāo)準(zhǔn)）。手術(shù)患者接送路線應(yīng)避免與污染物品交叉，術(shù)后器械、敷料等污染物需經(jīng)專用通道運(yùn)送。2.無(wú)菌操作與器械管理：手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、外科手消毒，術(shù)中遵循無(wú)菌技術(shù)原則（如無(wú)菌器械臺(tái)鋪設(shè)雙層單、器械打開(kāi)后限時(shí)使用）。手術(shù)器械應(yīng)“一人一用一滅菌”，植入類器械需每批次進(jìn)行滅菌效果生物監(jiān)測(cè)；外來(lái)器械（如骨科植入器械）需由供應(yīng)室統(tǒng)一接收、清洗、滅菌，嚴(yán)禁科室自行處理。3.環(huán)境管理：手術(shù)間每日術(shù)前、術(shù)后各清潔消毒1次，連臺(tái)手術(shù)間隔需進(jìn)行空氣消毒（如動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)持續(xù)運(yùn)行或紫外線照射）。地面、墻面、設(shè)備表面采用含氯消毒劑（500mg/L~1000mg/L）擦拭，每月進(jìn)行空氣、物表、手衛(wèi)生的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.患者管理：實(shí)行“一人一床一單元”管理，多重耐藥菌（MDRO）感染/定植患者優(yōu)先單間隔離，床旁懸掛隔離標(biāo)識(shí)，診療器械專人專用（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器）。呼吸機(jī)管路每周更換1~2次（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒并消毒。2.手衛(wèi)生與防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后、操作前后必須執(zhí)行手衛(wèi)生（流動(dòng)水七步洗手法或速干手消毒劑），接觸隔離患者時(shí)需戴手套、穿隔離衣，操作后及時(shí)脫卸并手消毒。3.設(shè)備與環(huán)境：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備表面每日清潔消毒，呼吸機(jī)、血濾機(jī)等儀器每周深度清潔。地面、床單元采用“一床一巾一消毒”，污染時(shí)即刻消毒；空氣消毒采用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)，每日至少運(yùn)行2次，每次≥2小時(shí)。（三）消毒供應(yīng)中心1.分區(qū)管理：嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，各區(qū)人員、器械、物流單向流動(dòng)（去污區(qū)→檢查包裝區(qū)→無(wú)菌區(qū)）。去污區(qū)需配置機(jī)械清洗設(shè)備（如超聲清洗機(jī)、清洗消毒器），滅菌設(shè)備（如壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器）需定期進(jìn)行性能驗(yàn)證與生物監(jiān)測(cè)。2.器械處理流程：回收的污染器械應(yīng)立即清洗（先去污區(qū)分類、浸泡，再機(jī)械清洗或手工清洗），清洗后器械需干燥、檢查性能，包裝時(shí)放置化學(xué)指示卡，滅菌后粘貼滅菌標(biāo)識(shí)（含滅菌日期、失效期、鍋次等信息）。3.質(zhì)量監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌器每日空載B-D試驗(yàn)，每鍋次進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)（壓力、溫度、時(shí)間）、化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周開(kāi)展生物監(jiān)測(cè)；低溫滅菌器（如環(huán)氧乙烷）需每月生物監(jiān)測(cè)。無(wú)菌物品存放區(qū)溫度≤24℃、濕度≤70%，每月監(jiān)測(cè)空氣潔凈度。（四）口腔科1.診療器械管理：牙鉆、車針等高速手機(jī)需“一人一用一滅菌”，采用壓力蒸汽滅菌（禁止浸泡消毒）；印模、牙托等模型器械使用后需含氯消毒劑（1000mg/L）浸泡30分鐘，清水沖洗后干燥備用。2.診療環(huán)境：診療椅每日診療結(jié)束后清潔消毒，痰盂、漱口池每次使用后沖洗并消毒?？諝庀静捎米贤饩€照射（每日1次，每次≥60分鐘）或動(dòng)態(tài)消毒機(jī)，診療過(guò)程中開(kāi)啟強(qiáng)力吸唾裝置減少氣溶膠擴(kuò)散。3.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：診療時(shí)戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡（或面屏）、手套，操作中避免氣溶膠噴濺；每例患者診療后更換手套，手消毒或流動(dòng)水洗手。三、人員感染管理（一）培訓(xùn)與考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立感染防控培訓(xùn)體系：新入職人員（含醫(yī)護(hù)、后勤、實(shí)習(xí)生）崗前培訓(xùn)需涵蓋手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露處置等內(nèi)容；在崗人員每年接受≥6學(xué)時(shí)的感控培訓(xùn)（含MDRO防控、消毒滅菌技術(shù)等）；特殊崗位（如供應(yīng)室、ICU、手術(shù)室）人員需經(jīng)專項(xiàng)培訓(xùn)并考核合格后上崗。（二）職業(yè)防護(hù)與暴露處置1.防護(hù)用品使用：接觸血液、體液、分泌物時(shí)戴手套；可能發(fā)生噴濺時(shí)加戴護(hù)目鏡、口罩、隔離衣；處理醫(yī)療廢物時(shí)穿工作服、戴手套、口罩。防護(hù)用品破損或污染時(shí)立即更換，脫卸時(shí)避免污染清潔區(qū)域。2.職業(yè)暴露處理：發(fā)生銳器傷（如針刺傷）時(shí)，立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，流動(dòng)水沖洗5分鐘，碘伏或酒精消毒；發(fā)生血液、體液噴濺至黏膜時(shí)，立即用生理鹽水或清水沖洗。暴露后需報(bào)告感染管理部門，評(píng)估暴露源（如患者HBV、HIV感染情況），必要時(shí)預(yù)防性用藥（如乙肝暴露后24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白），并跟蹤隨訪。（三）手衛(wèi)生管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在診療區(qū)域（診室、病房、治療室）、洗手池旁張貼手衛(wèi)生流程圖，配置速干手消毒劑（出液量≥1.5ml/次）。醫(yī)護(hù)人員需掌握“兩前三后”手衛(wèi)生時(shí)機(jī)（接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前，接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后），每月抽查手衛(wèi)生依從率與正確率，目標(biāo)≥95%。四、器械與環(huán)境感染管理（一）醫(yī)療器械管理1.清潔、消毒與滅菌：高度危險(xiǎn)性器械（如手術(shù)器械、血管導(dǎo)管）：必須滅菌（壓力蒸汽或低溫滅菌），滅菌前徹底清洗，滅菌后無(wú)菌保存。中度危險(xiǎn)性器械（如胃鏡、呼吸機(jī)管路）：達(dá)到高水平消毒（如含氯消毒劑浸泡、熱力消毒），復(fù)雜器械（如內(nèi)鏡）需采用專用清洗消毒設(shè)備。低度危險(xiǎn)性器械（如聽(tīng)診器、血壓計(jì)）：清潔后中水平消毒（如75%酒精擦拭），遇污染時(shí)即時(shí)消毒。2.一次性器械管理：一次性注射器、輸液器等嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處理；一次性防護(hù)用品（如口罩、手套）使用后放入專用垃圾桶，禁止隨意丟棄。（二）環(huán)境清潔與消毒1.診療區(qū)域：病房、診室地面每日濕式清掃2次，污染時(shí)即刻消毒（含氯消毒劑500mg/L）；墻面、門窗每周清潔1次，有污染時(shí)擦拭消毒。治療臺(tái)、床頭柜等物表每日清潔，患者出院后進(jìn)行終末消毒（床單元采用含氯消毒劑擦拭，床墊、被褥暴曬或臭氧消毒）。2.特殊環(huán)境：新生兒暖箱、嬰兒培養(yǎng)箱每日清潔內(nèi)部，每周徹底消毒（含氯消毒劑浸泡或?qū)Ｓ孟緳C(jī)）；血液透析室透析機(jī)每次使用后消毒管路，透析單元物表、地面每次透析后消毒。（三）醫(yī)療廢物與污水處理1.醫(yī)療廢物分類：感染性廢物（如污染敷料、一次性器械）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、藥物性廢物（如過(guò)期藥品）、化學(xué)性廢物（如廢棄消毒劑）嚴(yán)格分類收集，分別裝入專用包裝袋或容器（損傷性廢物放入利器盒），每日由專人轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)捍嫣?，暫存時(shí)間≤48小時(shí)。2.污水處理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)污水處理系統(tǒng)，污水經(jīng)消毒（含氯消毒劑或二氧化氯）達(dá)標(biāo)后排放，余氯量維持在0.5mg/L~3mg/L，每月監(jiān)測(cè)污水細(xì)菌總數(shù)、余氯等指標(biāo)。五、感染監(jiān)測(cè)與應(yīng)急管理（一）感染監(jiān)測(cè)1.病例監(jiān)測(cè)：臨床科室每日監(jiān)測(cè)住院患者感染情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）及時(shí)上報(bào)感染管理部門，感染管理部門定期分析感染率、MDRO檢出率等指標(biāo)，識(shí)別聚集性病例（如3天內(nèi)同一科室出現(xiàn)≥3例同源感染）并啟動(dòng)調(diào)查。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：每月抽查手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的空氣、物表、手衛(wèi)生、消毒器械（如紫外線燈強(qiáng)度），監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)時(shí)立即整改（如紫外線燈強(qiáng)度<70μW/cm2時(shí)更換燈管）。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：供應(yīng)室每月開(kāi)展滅菌器械的生物監(jiān)測(cè)，臨床科室每季度監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡、呼吸機(jī)管路等的消毒效果，確保滅菌合格率100%，消毒效果符合標(biāo)準(zhǔn)（如內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)≤20CFU/件，無(wú)致病菌）。（二）應(yīng)急管理1.預(yù)案制定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確報(bào)告流程（發(fā)現(xiàn)聚集性病例后2小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地衛(wèi)生行政部門）、調(diào)查處置小組（含感控、臨床、檢驗(yàn)、護(hù)理等人員）、控制措施（如隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停手術(shù)等）。2.應(yīng)急演練：每年組織1~2次感染暴發(fā)應(yīng)急演練，模擬MDRO暴發(fā)、諾如病毒感染等場(chǎng)景，檢驗(yàn)預(yù)案可行性，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急處置能力。六、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）自查與考核感染管理部門每月開(kāi)展感控質(zhì)量督查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從率、器械消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題下達(dá)整改通知書，限期復(fù)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將感控工作納入科室績(jī)效考核，與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。（二）持續(xù)改進(jìn)采用PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）管理模式：針對(duì)感染監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如某科室手衛(wèi)生依從率