惡性淋巴瘤自體造血干細胞移植預處理及移植后管理診療指南及操作規(guī)范惡性淋巴瘤自體造血干細胞移植（ASCT）是復發(fā)/難治性患者的關鍵治療手段，其成功依賴于規(guī)范的預處理方案選擇及移植后全程管理。預處理方案需根據(jù)病理類型、疾病狀態(tài)及患者器官功能制定，目標是清除腫瘤細胞并為干細胞植入創(chuàng)造空間。預處理方案選擇與實施1.霍奇金淋巴瘤（HL）：經(jīng)典方案為BEAM（卡莫司汀+依托泊苷+阿糖胞苷+美法侖）。具體劑量：卡莫司汀（BCNU）300mg/m2，第6天靜脈滴注（需避光，輸注時間≥2小時，監(jiān)測肺功能基線及用藥后氧飽和度）；依托泊苷（VP16）100mg/m2q12h，第5至2天（共8次，總量800mg/m2，注意輸注速度避免低血壓）；阿糖胞苷（AraC）200mg/m2q12h，第5至2天（共8次，總量1600mg/m2，監(jiān)測神經(jīng)毒性）；美法侖（Mel）140mg/m2，第1天（需水化利尿，維持尿量≥2ml/kg/h，預防腎毒性）。復發(fā)高?；蚪Y外侵犯患者可考慮TBI（全身照射）聯(lián)合化療，如TBI812Gy分46次，聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）60mg/kg×2天（第5、4天）。2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）：彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）首選BEAM或CBV（環(huán)磷酰胺+卡莫司汀+依托泊苷）。CBV方案：CTX1500mg/m2，第6至4天（共3天，總量4500mg/m2，需美司鈉（Mesna）預防出血性膀胱炎，劑量為CTX的20%，于CTX輸注前、輸注后0、4、8小時給予）；BCNU300mg/m2，第6天；VP16100mg/m2q12h，第5至2天（同BEAM）。套細胞淋巴瘤（MCL）或侵襲性NHL可強化美法侖劑量至180mg/m2（需評估腎功能，肌酐清除率≥50ml/min）。惰性NHL（如濾泡性淋巴瘤）因腫瘤增殖緩慢，可選降低強度預處理，如氟達拉濱（Flu）30mg/m2×3天（第5至3天）聯(lián)合美法侖100mg/m2（第2天）。3.器官功能評估與調整：預處理前需完成心（LVEF≥50%）、肺（DLCO≥50%）、肝（總膽紅素≤1.5×ULN）、腎（肌酐清除率≥50ml/min）功能評估。肺功能異常者避免BCNU（換用CTX替代）；腎功能不全者美法侖減量（肌酐清除率3050ml/min時減25%，<30ml/min時避免使用）；心功能不全者CTX減量（≤1200mg/m2/天）。造血干細胞回輸規(guī)范干細胞回輸前需確認CD34+細胞計數(shù)≥2×10?/kg（目標35×10?/kg），冷凍保存者解凍時采用37℃水?。?2分鐘），避免反復凍融?；剌敭斕煊璧厝姿?mg+苯海拉明25mg靜脈注射預防過敏?；剌斶^程中監(jiān)測生命體征（每15分鐘記錄血壓、心率、氧飽和度），若出現(xiàn)寒戰(zhàn)（暫停輸注，給予哌替啶25mg）、呼吸困難（減慢輸注速度，吸氧）或血壓下降（腎上腺素0.10.3mg皮下注射）需及時處理?；剌敽笥涗泴嶋H回輸細胞數(shù)（需扣除解凍損失，通?；厥章省?0%），并留取血樣檢測CD34+細胞存活（臺盼藍拒染率≥90%）。移植后早期管理（030天）1.造血重建監(jiān)測：回輸后第5天起每日查血常規(guī)，中性粒細胞絕對值（ANC）>0.5×10?/L且持續(xù)3天為中性粒細胞植入（中位時間1014天）；血小板>20×10?/L且無輸注依賴為血小板植入（中位時間1218天）。未植入者需排查干細胞質量（CD34+細胞<2×10?/kg）、感染（CMV/EBV激活）或骨髓抑制（如阿昔洛韋腎毒性），可予GCSF5μg/kgqd至ANC>1×10?/L（避免在回輸后48小時內使用，以免影響干細胞歸巢）。2.感染預防與治療：細菌感染：粒缺期（ANC<0.5×10?/L）予左氧氟沙星500mgqd口服預防，發(fā)熱（T≥38.5℃或≥38℃持續(xù)1小時）時立即做血培養(yǎng)（雙側外周靜脈+中心靜脈導管），經(jīng)驗性使用頭孢哌酮/舒巴坦3gq8h或亞胺培南0.5gq6h，懷疑革蘭陽性菌感染加用萬古霉素15mg/kgq12h（目標谷濃度1520μg/ml）。病毒感染：阿昔洛韋400mgbid口服至ANC>1×10?/L（HSV陽性者延長至3個月）；CMVDNA監(jiān)測（每周2次至30天，之后每周1次至100天），陽性（≥500拷貝/ml）予更昔洛韋5mg/kgq12h（目標血藥濃度510μg/ml），直至連續(xù)2次陰性后減量為5mg/kgqd維持2周。真菌感染：氟康唑400mgqd口服（伊曲康唑不耐受者），高?；颊撸ㄈ缂韧垢腥荆Q用伏立康唑200mgbid（首日負荷劑量400mgq12h），G試驗或GM試驗陽性時啟動兩性霉素B脂質體35mg/kgqd（監(jiān)測血鉀、肌酐）。3.支持治療：成分輸血：血紅蛋白<70g/L或有癥狀（心悸、氣短）時輸注紅細胞（目標≥80g/L）；血小板<10×10?/L或有出血（牙齦滲血、黑便）時輸注單采血小板（目標≥20×10?/L），注意ABO血型不合時選擇去甘油紅細胞或洗滌血小板。黏膜炎管理：采用WHO黏膜炎分級（0級：無；1級：紅斑；2級：潰瘍能進食；3級：潰瘍不能進食；4級：壞死）。2級以上予硫糖鋁混懸液10mlq2h含漱，嗎啡緩釋片10mgq12h鎮(zhèn)痛（滴定至疼痛VAS評分≤3分），3級以上需全胃腸外營養(yǎng)（熱卡2530kcal/kg/d，蛋白質1.21.5g/kg/d）。移植后中期管理（31100天）1.并發(fā)癥處理：肝靜脈閉塞?。╒OD）：診斷標準（體重較基線增加≥5%、膽紅素≥34μmol/L、肝大或肝區(qū)痛），予去纖苷25mg/kgq6h靜脈輸注（持續(xù)至膽紅素正?；颉?00天），同時利尿劑（呋塞米2040mgqd）控制容量。間質性肺炎（IP）：高分辨率CT顯示雙肺磨玻璃影，血氣分析PaO?<80mmHg時，予甲潑尼龍2mg/kgqd（逐漸減量至0.5mg/kgqd維持4周），合并感染時加用更昔洛韋（CMV）或復方新諾明（PCP）。出血性膀胱炎（HC）：CTX代謝產(chǎn)物丙烯醛所致，表現(xiàn)為血尿、尿痛，予充分水化（3L/m2/d）、堿化尿液（碳酸氫鈉維持尿pH78），美司鈉解救（劑量為CTX的120%，分3次輸注），嚴重者膀胱灌注西施泰（透明質酸鈉）50ml保留30分鐘bid。2.免疫重建監(jiān)測：回輸后30天查免疫球蛋白（IgG<4g/L時輸注丙種球蛋白0.4g/kgq4周）、T細胞亞群（CD4+T細胞<200/μl時避免活疫苗接種），60天查EBVDNA（≥10?拷貝/ml予利妥昔單抗375mg/m2q周×4次）。移植后長期管理（>100天）1.療效評估：移植后3個月行PETCT（Deauville評分12分為CR，3分為PR，45分為PD），結合LDH、β2微球蛋白（持續(xù)升高提示殘留病灶）。CR患者每3個月復查CT/PET至2年，之后每6個月至5年；PR患者需考慮二線治療（如CART細胞治療）。2.遠期并發(fā)癥干預：內分泌毒性：甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）每6個月檢測，減退者予左甲狀腺素鈉替代（目標TSH0.52.5mIU/L）。性腺功能：女性查FSH、E2（>40歲FSH>40IU/L提示卵巢早衰，予雌激素替代）；男性查睪酮（<12nm