兒科霧化吸入治療哮喘診療指南及操作規(guī)范霧化吸入治療哮喘概述支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。霧化吸入治療是目前哮喘治療的重要手段之一，它是應(yīng)用霧化裝置將藥物分散成懸浮于氣體中的霧?；蛭⒘?，通過吸入的方式沉積于呼吸道和（或）肺部，從而達(dá)到呼吸道局部治療的作用。與口服、靜脈給藥等方式相比，霧化吸入治療具有起效快、用藥量少、局部藥物濃度高、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。常用霧化吸入藥物糖皮質(zhì)激素布地奈德混懸液：是目前臨床上最常用的霧化吸入糖皮質(zhì)激素。它具有較高的糖皮質(zhì)激素受體親和力，局部抗炎作用強(qiáng)。布地奈德可以抑制氣道炎癥反應(yīng)，減輕氣道黏膜的水腫和充血，降低氣道高反應(yīng)性。在哮喘急性發(fā)作期，可迅速緩解喘息癥狀；在哮喘緩解期，長期規(guī)律使用可以預(yù)防哮喘發(fā)作。一般起始劑量為每次0.51mg，每日2次。根據(jù)病情嚴(yán)重程度和控制情況進(jìn)行調(diào)整。丙酸倍氯米松混懸液：也是一種有效的霧化吸入糖皮質(zhì)激素，能有效抑制氣道炎癥，減少炎性介質(zhì)的釋放。其作用機(jī)制與布地奈德相似，但在使用劑量和療效方面可能略有差異。常用劑量為每次0.20.4mg，每日24次。β?受體激動(dòng)劑沙丁胺醇霧化溶液：為短效β?受體激動(dòng)劑，能選擇性地激動(dòng)氣道平滑肌上的β?受體，使氣道平滑肌松弛，緩解支氣管痙攣。起效迅速，通常在吸入后515分鐘即可起效，作用維持時(shí)間約46小時(shí)。適用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的快速緩解癥狀。常用劑量為每次0.10.15mg/kg，最大劑量不超過5mg，用生理鹽水稀釋至24ml后霧化吸入。特布他林霧化溶液：同樣是短效β?受體激動(dòng)劑，作用與沙丁胺醇相似，但對心臟的興奮作用相對較弱。起效時(shí)間和維持時(shí)間與沙丁胺醇相近。常用劑量為每次2.55mg，每日34次?？鼓憠A能藥物異丙托溴銨霧化溶液：通過阻斷氣道平滑肌上的M膽堿受體，抑制迷走神經(jīng)反射，從而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β?受體激動(dòng)劑弱，但起效較慢，作用時(shí)間較長，約68小時(shí)。常與β?受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用，用于治療哮喘急性發(fā)作，尤其是對β?受體激動(dòng)劑效果不佳或合并有慢性阻塞性肺疾病的患兒。常用劑量為每次250500μg，每日34次。聯(lián)合制劑布地奈德福莫特羅粉吸入劑：福莫特羅是長效β?受體激動(dòng)劑，與布地奈德聯(lián)合使用，既能快速緩解哮喘癥狀，又能發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，達(dá)到長期控制哮喘的目的。適用于中重度哮喘的維持治療和急性發(fā)作的預(yù)防。使用時(shí)需根據(jù)患兒年齡和病情選擇合適的劑量。霧化吸入裝置噴射霧化器工作原理：利用壓縮空氣或氧氣作為動(dòng)力，將藥物溶液霧化成微小顆粒。壓縮空氣或氧氣以高速通過細(xì)孔噴嘴時(shí)，在噴嘴周圍產(chǎn)生負(fù)壓，將藥物溶液從藥杯內(nèi)吸出并霧化。優(yōu)點(diǎn)：可以霧化各種藥物，包括混懸液和溶液；操作相對簡單，不需要患兒特殊配合呼吸動(dòng)作；霧化效率較高，能在較短時(shí)間內(nèi)將藥物輸送到氣道。缺點(diǎn)：需要外接氣源，攜帶不太方便；在使用過程中可能會(huì)產(chǎn)生一定的噪音。超聲霧化器工作原理：通過超聲發(fā)生器產(chǎn)生高頻超聲波，使藥物溶液表面的液體形成細(xì)小的霧滴。優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，價(jià)格相對較低；不需要外接氣源，使用較為方便。缺點(diǎn)：霧化顆粒較大，不易到達(dá)下呼吸道；藥物在霧化過程中可能會(huì)因超聲產(chǎn)熱而影響藥物的穩(wěn)定性；對于一些含有蛋白質(zhì)或多肽類的藥物，超聲可能會(huì)破壞其結(jié)構(gòu)。振動(dòng)篩孔霧化器工作原理：利用振動(dòng)的網(wǎng)孔將藥物溶液擠出形成微小顆粒。優(yōu)點(diǎn)：霧化顆粒大小均勻，能更有效地將藥物輸送到肺部；藥物殘留量少，提高了藥物的利用率；噪音小，患兒接受度高。缺點(diǎn)：價(jià)格相對較高；部分機(jī)型對藥物溶液的黏稠度有一定要求。霧化吸入治療的適應(yīng)證哮喘急性發(fā)作：當(dāng)患兒出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶等癥狀急性加重時(shí)，霧化吸入β?受體激動(dòng)劑和（或）抗膽堿能藥物可以迅速緩解支氣管痙攣，改善通氣功能。對于中重度急性發(fā)作，可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素霧化吸入，以增強(qiáng)抗炎作用。哮喘慢性持續(xù)期：長期規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素霧化吸入可以控制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，預(yù)防哮喘發(fā)作。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合使用長效β?受體激動(dòng)劑等藥物?？人宰儺愋韵嚎人宰儺愋韵且月钥人詾橹饕蛭ㄒ慌R床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。霧化吸入糖皮質(zhì)激素和（或）支氣管舒張劑可以緩解咳嗽癥狀，控制氣道炎癥，防止病情進(jìn)展為典型哮喘。哮喘的預(yù)防：對于有哮喘家族史或存在其他哮喘危險(xiǎn)因素的兒童，如反復(fù)呼吸道感染、特應(yīng)性皮炎等，在呼吸道感染等誘發(fā)因素存在時(shí)，可預(yù)防性地進(jìn)行霧化吸入治療，降低哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。霧化吸入治療的操作規(guī)范治療前準(zhǔn)備評(píng)估患兒：詳細(xì)了解患兒的病情、過敏史、用藥史等，評(píng)估患兒的配合程度和呼吸功能。檢查患兒口腔、鼻腔有無分泌物堵塞，如有應(yīng)及時(shí)清理。選擇合適的藥物和裝置：根據(jù)患兒的病情和年齡，選擇合適的霧化吸入藥物和裝置。對于年齡較小、不能配合的患兒，可選擇噴射霧化器，并使用面罩進(jìn)行吸入；對于年齡較大、能配合的患兒，可選擇合適的吸入裝置，如干粉吸入器等。準(zhǔn)備藥物和裝置：按照醫(yī)囑準(zhǔn)確抽取藥物劑量，加入到霧化吸入裝置的藥杯或儲(chǔ)藥罐中。檢查霧化吸入裝置是否完好，連接是否緊密，確保無漏氣現(xiàn)象。如果使用噴射霧化器，需連接好氣源，并調(diào)節(jié)合適的氣流速度。治療過程正確的體位：讓患兒取坐位或半臥位，以利于藥物在氣道內(nèi)的沉積。如果患兒不能坐起，可將其頭部抬高30°45°。指導(dǎo)患兒呼吸：對于能夠配合的患兒，指導(dǎo)其用口深吸氣，然后用鼻呼氣，使藥物能夠充分到達(dá)氣道深部。對于年齡較小不能配合的患兒，可在其安靜狀態(tài)下進(jìn)行霧化吸入，避免在哭鬧時(shí)吸入，以免影響霧化效果。觀察患兒反應(yīng)：在霧化吸入過程中，密切觀察患兒的面色、呼吸、心率等生命體征，以及有無咳嗽、喘息加重、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。如果出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止霧化吸入，并采取相應(yīng)的處理措施?？刂旗F化時(shí)間：根據(jù)藥物劑量和霧化吸入裝置的性能，合理控制霧化時(shí)間。一般每次霧化吸入時(shí)間為1015分鐘，避免時(shí)間過長導(dǎo)致患兒疲勞或藥物浪費(fèi)。治療后處理清潔口腔和面部：霧化吸入結(jié)束后，用清水漱口，以減少藥物在口腔和咽部的殘留，降低局部不良反應(yīng)的發(fā)生。對于使用面罩霧化的患兒，還應(yīng)及時(shí)清潔面部，避免藥物經(jīng)皮膚吸收。清洗和消毒霧化吸入裝置：將霧化吸入裝置的藥杯、面罩、連接管等部件拆卸下來，用清水沖洗干凈，晾干備用。定期對霧化吸入裝置進(jìn)行消毒，可采用浸泡消毒或高溫消毒的方法，具體消毒方法可參考裝置的使用說明書。記錄治療情況：記錄患兒的霧化吸入治療時(shí)間、藥物名稱、劑量、治療效果以及有無不良反應(yīng)等情況，以便醫(yī)生評(píng)估治療效果和調(diào)整治療方案。霧化吸入治療的注意事項(xiàng)藥物方面藥物的配伍禁忌：在聯(lián)合使用多種霧化吸入藥物時(shí)，要注意藥物之間的配伍禁忌。例如，某些藥物混合后可能會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，降低藥物療效或增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在聯(lián)合用藥前，應(yīng)咨詢醫(yī)生或藥師。藥物的保存：不同的霧化吸入藥物有不同的保存要求。一般來說，糖皮質(zhì)激素和β?受體激動(dòng)劑等藥物應(yīng)在常溫下保存，避免陽光直射和高溫環(huán)境。一些生物制劑或特殊藥物可能需要冷藏保存，使用前應(yīng)仔細(xì)閱讀藥物說明書?；純悍矫孢^敏反應(yīng)：在使用霧化吸入藥物前，應(yīng)詳細(xì)詢問患兒的過敏史。如果患兒對某種藥物過敏，應(yīng)避免使用該藥物。在霧化吸入過程中，要密切觀察患兒有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，一旦出現(xiàn)過敏癥狀，應(yīng)立即停止霧化吸入，并給予相應(yīng)的抗過敏治療。呼吸道感染：在患兒患有呼吸道感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情合理選擇霧化吸入藥物。如果存在細(xì)菌感染，應(yīng)在使用抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行霧化吸入治療。同時(shí)，要注意防止交叉感染，霧化吸入裝置應(yīng)專人專用，定期消毒。環(huán)境方面室內(nèi)環(huán)境：霧化吸入治療應(yīng)在清潔、安靜、通風(fēng)良好的環(huán)境中進(jìn)行。避免在有煙霧、灰塵或刺激性氣味的環(huán)境中進(jìn)行霧化吸入，以免影響治療效果或加重患兒的呼吸道癥狀。溫度和濕度：室內(nèi)溫度和濕度對霧化吸入效果也有一定影響。一般來說，室內(nèi)溫度保持在2224℃，濕度保持在50%60%為宜。過高或過低的溫度和濕度可能會(huì)影響藥物的霧化質(zhì)量和患兒的舒適度。哮喘的診斷和病情評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。對于臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β?受體激動(dòng)劑后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV?）增加≥12％；②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV?增加≥12％；最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）≥20％。病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作期：根據(jù)患兒的癥狀、體征、肺功能等指標(biāo)，將哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度和危重度。輕度發(fā)作時(shí)，患兒僅有輕微喘息、咳嗽，活動(dòng)不受限，肺功能基本正常；中度發(fā)作時(shí)，喘息、咳嗽加重，活動(dòng)輕度受限，F(xiàn)EV?或PEF為預(yù)計(jì)值的60%80%；重度發(fā)作時(shí)，喘息明顯，端坐呼吸，大汗淋漓，F(xiàn)EV?或PEF＜預(yù)計(jì)值的60%；危重度發(fā)作時(shí)，患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀，需立即進(jìn)行搶救治療。哮喘慢性持續(xù)期：根據(jù)患兒的癥狀發(fā)作頻率、肺功能水平等，將哮喘慢性持續(xù)期的病情嚴(yán)重程度分為間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)。間歇狀態(tài)：癥狀發(fā)作每周少于1次，夜間哮喘癥狀每月少于2次，F(xiàn)EV?或PEF≥正常預(yù)計(jì)值的80%；輕度持續(xù)：癥狀發(fā)作每周12次，夜間哮喘癥狀每月24次，F(xiàn)EV?或PEF≥正常預(yù)計(jì)值的80%；中度持續(xù)：癥狀發(fā)作每周36次，夜間哮喘癥狀每周1次或以上，F(xiàn)EV?或PEF為正常預(yù)計(jì)值的60%80%；重度持續(xù)：癥狀發(fā)作頻繁，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，活動(dòng)受限，F(xiàn)EV?或PEF＜正常預(yù)計(jì)值的60%。哮喘的長期管理建立哮喘管理檔案為每個(gè)哮喘患兒建立詳細(xì)的管理檔案，記錄患兒的基本信息、哮喘診斷和病情評(píng)估情況、治療方案、用藥情況、發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度、肺功能檢查結(jié)果等。定期對患兒的管理檔案進(jìn)行更新和分析，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。健康教育向患兒及其家長傳授哮喘的相關(guān)知識(shí)，包括哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施等。讓患兒和家長了解哮喘是一種可以控制的慢性疾病，增強(qiáng)他們對哮喘治療的信心。指導(dǎo)患兒和家長正確使用霧化吸入裝置和其他吸入藥物，掌握正確的呼吸方法和用藥技巧。定期進(jìn)行吸入裝置使用方法的考核，確?；純汉图议L能夠正確使用。教育患兒和家長如何識(shí)別哮喘發(fā)作的先兆癥狀，以及在哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的緊急處理措施。如出現(xiàn)喘息、咳嗽加重等癥狀，應(yīng)及時(shí)使用緩解藥物，并根據(jù)病情決定是否就醫(yī)。定期隨訪定期安排患兒復(fù)診，一般每36個(gè)月進(jìn)行一次全面的評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括癥狀控制情況、肺功能檢查、藥物不良反應(yīng)等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案，如增減藥物劑量、更換藥物種類等。在隨訪過程中，與患兒和家長保持良好的溝通，了解他們在哮喘治療和管理過程中遇到的問題和困難，給予及時(shí)的指導(dǎo)和幫助。避免誘發(fā)因素幫助患兒和家長識(shí)別和避免哮喘的誘發(fā)因素，如花粉、塵螨、動(dòng)物毛發(fā)、煙霧、冷空氣等。在花粉季節(jié)，盡量減少患兒外出時(shí)間，避免接觸花粉；定期清洗床上用品和窗簾，保持室內(nèi)清潔，減少塵螨滋生；避免在患兒周圍吸煙，創(chuàng)造一個(gè)無煙的環(huán)境。加強(qiáng)患兒的體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，但要注意避免在寒冷、干燥或空氣污染嚴(yán)重的環(huán)境中進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患兒的身體狀況和病情，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。霧化吸入治療哮喘的療效評(píng)估癥狀評(píng)估觀察患兒的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。通過癥狀評(píng)分表，讓患兒或家長對癥狀進(jìn)行自我評(píng)估，如每日記錄癥狀發(fā)作的次數(shù)、程度等。癥狀明顯減輕或消失，發(fā)作頻率降低，提示治療有效。詢問患兒的活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量是否改善。例如，患兒能否正常參加體育活動(dòng)、上學(xué)等，有無因哮喘癥狀而影響睡眠和日常生活。肺功能評(píng)估定期進(jìn)行肺功能檢查，如FEV?、PEF等指標(biāo)的測定。治療后FEV?或PEF值較治療前增加，且達(dá)到正常預(yù)計(jì)值的一定比例，說明肺功能得到改善，治療有效。一般來說，F(xiàn)EV?或PEF值增加≥12％，提示治療有明顯效果。觀察肺功能指標(biāo)的變化趨勢，如PEF的每日變異率。PEF每日變異率降低，說明哮喘病情得到更好的控制。氣道炎癥評(píng)估可以通過檢測呼出氣一氧化氮（FeNO）水平來評(píng)估氣道炎癥程度。FeNO水平升高與氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥相關(guān)。治療后FeNO水平降低，提示氣道炎癥得到控制。對于一些病情復(fù)雜或治療效果不佳的患兒，還可以進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，分析痰液中嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的比例，進(jìn)一步了解氣道炎癥的類型和程度。霧化吸入治療哮喘的不良反應(yīng)及處理局部不良反應(yīng)口腔念珠菌感染：長期使用糖皮質(zhì)激素霧化吸入可能會(huì)導(dǎo)致口腔念珠菌感染，表現(xiàn)為口腔黏膜白色斑塊、疼痛、口干等癥狀。處理方法是在霧化吸入后及時(shí)漱口，保持口腔清潔。如果已經(jīng)發(fā)生感染，