兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的化療方案及支持治療診療指南及操作規(guī)范兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的化療方案制定需基于危險(xiǎn)度分層，主要依據(jù)初診年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、融合基因（如BCRABL1、KMT2A重排）、免疫表型（TALL）及微小殘留?。∕RD）水平等，分為低危（LR）、中危（IR）、高危（HR）三組。一、化療方案（一）誘導(dǎo)緩解治療（4周）目標(biāo)為第29天骨髓達(dá)完全緩解（CR，原幼淋<5%）。經(jīng)典方案為VDLP（長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+左旋門(mén)冬酰胺酶+潑尼松）：長(zhǎng)春新堿（VCR）：1.5mg/m2（最大2mg），靜脈注射，第1、8、15、22天；柔紅霉素（DNR）：30mg/m2，靜脈滴注，LR組第1、8天，IR/HR組第1、8、15天（總量≤120mg/m2）；左旋門(mén)冬酰胺酶（LASP）：500010000U/m2，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，LR組8次（第9、11、13、15、17、19、21、23天），IR/HR組10次（增加第25、27天）；過(guò)敏者換用培門(mén)冬酶（2500U/m2，每14天1次，共4次）；潑尼松（Pred）：60mg/m2/d（最大60mg），分3次口服，第128天，第29天起每3天減1/4量，第36天停用。TALL或HR組可加用環(huán)磷酰胺（CTX）600mg/m2，第1天靜脈滴注（需美司鈉解救）。（二）鞏固治療（48周）根據(jù)危險(xiǎn)度調(diào)整方案：LR組：CAM方案（環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+6巰基嘌呤）CTX：1000mg/m2，靜脈滴注（第1天，美司鈉解救）；阿糖胞苷（AraC）：75mg/m2，皮下注射，每12小時(shí)1次，第25天、912天；6巰基嘌呤（6MP）：50mg/m2/d，口服，第114天。IR組：增加蒽環(huán)類(lèi)或門(mén)冬酰胺酶，如VDLP序貫CAM，或HDMTX（大劑量甲氨蝶呤）3g/m2（第1天，60%靜推+40%持續(xù)滴注24小時(shí)，亞葉酸鈣解救）聯(lián)合LASP6000U/m2（第3天）。HR組：HDMTX（5g/m2）聯(lián)合LASP（第3天），或COAD方案（CTX+VCR+AraC+DNR）強(qiáng)化。（三）庇護(hù)所預(yù)防（貫穿全程）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）預(yù)防是關(guān)鍵，采用鞘內(nèi)注射（IT）聯(lián)合全身化療：IT藥物：甲氨蝶呤（MTX）+阿糖胞苷（AraC）+地塞米松（Dex），劑量按年齡調(diào)整：<1歲：MTX6mg、AraC15mg、Dex2mg；12歲：MTX8mg、AraC20mg、Dex2mg；23歲：MTX10mg、AraC25mg、Dex2mg；>3歲：MTX12mg、AraC30mg、Dex2mg。頻率：LR組誘導(dǎo)期2次、鞏固期2次，共46次；IR/HR組誘導(dǎo)期3次、鞏固期3次，共68次；初診CNS受累（CNS3）者誘導(dǎo)期每周2次直至腦脊液正常，之后每2周1次至6次。（四）維持治療（23年）核心為6MP+MTX，聯(lián)合定期強(qiáng)化：6MP：5075mg/m2/d，睡前口服，持續(xù)給藥；MTX：2030mg/m2，每周1次口服；強(qiáng)化治療：每812周予VD（VCR+DNR）或VDLP再誘導(dǎo)（劑量同誘導(dǎo)期，LASP4次），HR組每6周強(qiáng)化1次。維持結(jié)束時(shí)間：女孩2年，男孩2.53年（TALL延長(zhǎng)至3年）。二、支持治療（一）感染預(yù)防與控制環(huán)境：WBC<1×10?/L時(shí)住層流床，限制探視；抗菌：發(fā)熱（>38.5℃）時(shí)立即血培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+萬(wàn)古霉素），48小時(shí)無(wú)效加用抗真菌（伏立康唑/米卡芬凈）；抗病毒：既往皰疹病毒感染史者予阿昔洛韋20mg/kg/d預(yù)防；免疫支持：IgG<4g/L時(shí)靜脈注射免疫球蛋白0.4g/kg，每3周1次。（二）成分輸血紅細(xì)胞：Hb<70g/L或有缺氧癥狀時(shí)輸注輻照紅細(xì)胞（1015ml/kg）；血小板：PLT<20×10?/L或有出血時(shí)輸注輻照血小板（510ml/kg），顱內(nèi)出血時(shí)PLT維持>50×10?/L。（三）代謝并發(fā)癥管理腫瘤溶解綜合征（TLS）：高危（WBC>100×10?/L、LDH>1000U/L）者化療前24小時(shí)開(kāi)始水化（3000ml/m2/d）、堿化（碳酸氫鈉維持尿pH6.57.0），口服別嘌醇200300mg/m2/d（或非布司他40mg/d），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（K?、P3?、Ca2?）及尿酸，嚴(yán)重者行血液凈化；高血糖（LASP相關(guān)）：監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，>11.1mmol/L時(shí)予胰島素皮下注射；胰腺炎（LASP相關(guān)）：禁食、胃腸減壓，靜脈營(yíng)養(yǎng)，生長(zhǎng)抑素12μg/kg/h持續(xù)泵入。（四）靶向與免疫治療Ph+ALL：誘導(dǎo)期即聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如伊馬替尼300mg/m2/d（最大400mg）或達(dá)沙替尼5070mg/m2/d（分2次），持續(xù)至維持結(jié)束；復(fù)發(fā)/難治ALL：CD19CART細(xì)胞治療（如Tisagenlecleucel），預(yù)處理方案為氟達(dá)拉濱30mg/m2/d（第5至3天）+環(huán)磷酰胺300mg/m2/d（第5至3天），回輸后監(jiān)測(cè)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS），≥2級(jí)CRS予托珠單抗8mg/kg（最大800mg），神經(jīng)毒性予地塞米松0.51mg/kg/d。（五）毒性監(jiān)測(cè)與處理心臟毒性（DNR累積）：每3個(gè)月行心超監(jiān)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），LVEF<50%時(shí)停用蒽環(huán)類(lèi)；神經(jīng)毒性（VCR）：表現(xiàn)為手足麻木、便秘，予維生素B1/B12（1020mg/d）及乳果糖緩瀉；凝血異常（LASP）：監(jiān)測(cè)纖維蛋白原（FIB）、D二聚體，F(xiàn)IB<1g/L時(shí)輸注新鮮冰凍血漿（1015ml/kg）。（六）MRD監(jiān)測(cè)與調(diào)整誘導(dǎo)第15天（骨髓）、第29天（骨髓+外周血）、鞏固后、維持每3個(gè)月檢測(cè)MRD（流式細(xì)胞術(shù)或PCR）。MRD≥10??者升級(jí)為HR組，加用靶向治療或提前行異基因造血干細(xì)胞移植（alloHSCT）。（七）營(yíng)養(yǎng)與長(zhǎng)期隨訪營(yíng)