耳鼻喉科頸淋巴結(jié)清掃術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、概述頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是耳鼻喉科治療頭頸部惡性腫瘤伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段，其目的是切除頸部的淋巴組織及相關(guān)結(jié)構(gòu)，以達到控制腫瘤轉(zhuǎn)移、提高患者生存率和改善預(yù)后的效果。根據(jù)手術(shù)切除范圍和保留結(jié)構(gòu)的不同，可分為根治性頸清掃術(shù)、改良根治性頸清掃術(shù)、擇區(qū)性頸清掃術(shù)和擴大頸清掃術(shù)。二、適應(yīng)證1.根治性頸清掃術(shù)頭頸部惡性腫瘤伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯周圍組織，如頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌等。鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)放療后頸部淋巴結(jié)仍有殘留或復(fù)發(fā)，且無遠處轉(zhuǎn)移者。某些口腔、口咽、下咽及喉的惡性腫瘤，臨床檢查或影像學(xué)檢查提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大、固定，與周圍組織粘連者。2.改良根治性頸清掃術(shù)頭頸部惡性腫瘤伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未侵犯頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和胸鎖乳突肌，患者要求保留這些結(jié)構(gòu)以減少術(shù)后功能障礙和外形改變。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，臨床分期較早，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小、活動，無明顯周圍組織侵犯者。3.擇區(qū)性頸清掃術(shù)頭頸部某些早期惡性腫瘤，如聲門型喉癌、早期口腔癌等，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較小，但根據(jù)腫瘤的部位和淋巴引流規(guī)律，需要對特定區(qū)域的淋巴結(jié)進行清掃。臨床檢查和影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和臨床經(jīng)驗，存在潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的患者。4.擴大頸清掃術(shù)頭頸部惡性腫瘤伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯了除根治性頸清掃術(shù)切除范圍以外的其他組織或器官，如頸動脈、頸叢神經(jīng)、椎前肌肉等，為了徹底切除腫瘤，需要擴大手術(shù)切除范圍。復(fù)發(fā)性頭頸部惡性腫瘤，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，且與周圍重要結(jié)構(gòu)粘連緊密，常規(guī)頸清掃術(shù)無法完全切除腫瘤者。三、禁忌證1.患者全身狀況差，不能耐受手術(shù)，如患有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，或存在嚴(yán)重的凝血功能障礙。2.頭頸部惡性腫瘤已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，如肺、肝、骨等部位轉(zhuǎn)移，手術(shù)無法達到根治目的。3.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌已廣泛侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)，如頸動脈、頸髓等，手術(shù)無法安全切除腫瘤，或切除后可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如大出血、肢體癱瘓等。4.患者拒絕手術(shù)或存在精神障礙，不能配合手術(shù)治療。四、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評估詳細詢問患者的病史，包括腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程，既往治療情況，有無其他基礎(chǔ)疾病等。進行全面的體格檢查，重點檢查頭頸部腫瘤的部位、大小、質(zhì)地、活動度，以及頸部淋巴結(jié)的情況，包括淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、位置、質(zhì)地、活動度等。完善相關(guān)的實驗室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型等，以了解患者的一般狀況和凝血功能。進行影像學(xué)檢查，如頸部超聲、CT、MRI等，以明確頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，以及腫瘤與周圍組織的關(guān)系。對于懷疑有遠處轉(zhuǎn)移的患者，還需要進行胸部X線、腹部超聲、骨掃描等檢查。進行喉鏡、鼻咽鏡、食管鏡等內(nèi)鏡檢查，以了解頭頸部腫瘤的原發(fā)部位、范圍，以及有無其他部位的病變。2.患者教育向患者及家屬詳細解釋手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險、并發(fā)癥等，使患者及家屬對手術(shù)有充分的了解，并簽署手術(shù)知情同意書。指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等，以提高患者的肺功能，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和注意事項，如傷口疼痛、引流管護理、飲食等，使患者做好心理準(zhǔn)備。3.手術(shù)準(zhǔn)備術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，清潔頸部皮膚，剃除頸部毛發(fā)，范圍包括頸部、肩部及上胸部。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，一般在術(shù)前半小時至1小時靜脈滴注抗生素，以預(yù)防手術(shù)感染。備血，根據(jù)手術(shù)的預(yù)計出血量，準(zhǔn)備適量的同型紅細胞懸液和血漿。準(zhǔn)備手術(shù)所需的器械和物品，如手術(shù)刀、剪刀、鑷子、止血鉗、吸引器、引流管等。五、手術(shù)操作步驟1.麻醉一般采用全身麻醉，氣管內(nèi)插管，以保證手術(shù)過程中患者的呼吸通暢。2.體位患者取仰臥位，肩部稍墊高，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露頸部手術(shù)區(qū)域。3.切口設(shè)計常用的切口有“L”形、“T”形、“U”形等，切口應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況以及手術(shù)方式等因素進行設(shè)計，以充分暴露手術(shù)視野，便于手術(shù)操作。切口應(yīng)盡量選擇在頸部的自然皮紋處，以減少術(shù)后瘢痕的形成。4.切開皮膚、皮下組織和頸闊肌沿設(shè)計好的切口線切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，用止血鉗或電刀止血。5.分離皮瓣用組織鉗提起頸闊肌邊緣，用手術(shù)刀或電刀在頸闊肌深面進行鈍性或銳性分離，形成皮瓣。皮瓣的分離范圍應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式和頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況而定，一般上至下頜骨下緣，下至鎖骨上緣，前至頸正中線，后至斜方肌前緣。在分離皮瓣的過程中，應(yīng)注意避免損傷皮瓣的血供，防止皮瓣壞死。6.清掃頸部淋巴結(jié)根治性頸清掃術(shù)首先切斷胸鎖乳突肌的胸骨端和鎖骨端，將其向上翻轉(zhuǎn)，暴露頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和頸總動脈等重要結(jié)構(gòu)。沿頸內(nèi)靜脈表面向下分離，將頸內(nèi)靜脈周圍的淋巴結(jié)、脂肪組織和結(jié)締組織一并切除。在分離過程中，應(yīng)注意保護頸內(nèi)靜脈，避免損傷。切斷副神經(jīng)，將其與周圍的淋巴結(jié)、脂肪組織一并切除。切除胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)后，繼續(xù)清掃頸部其他區(qū)域的淋巴結(jié)，包括頸前淋巴結(jié)、頸外側(cè)深淋巴結(jié)、頸后三角淋巴結(jié)等。最后，將切除的標(biāo)本整塊取出。改良根治性頸清掃術(shù)與根治性頸清掃術(shù)的操作步驟基本相同，但保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和胸鎖乳突肌中的一項或多項結(jié)構(gòu)。在清掃淋巴結(jié)的過程中，應(yīng)注意保護保留的結(jié)構(gòu)，避免損傷。擇區(qū)性頸清掃術(shù)根據(jù)腫瘤的部位和淋巴引流規(guī)律，選擇特定區(qū)域的淋巴結(jié)進行清掃，如頸Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)等。手術(shù)操作相對簡單，切除范圍較小，對患者的損傷也較小。擴大頸清掃術(shù)在根治性頸清掃術(shù)的基礎(chǔ)上，擴大手術(shù)切除范圍，切除受侵犯的其他組織或器官，如頸動脈、頸叢神經(jīng)、椎前肌肉等。手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險較大，需要在手術(shù)過程中密切觀察患者的生命體征，及時處理各種并發(fā)癥。7.止血手術(shù)過程中應(yīng)及時止血，對于小的出血點，可采用電凝止血或壓迫止血；對于較大的出血點，應(yīng)采用結(jié)扎或縫扎止血。徹底止血后，用生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，清除血凝塊和組織碎片。8.放置引流管在手術(shù)創(chuàng)面的最低位置放置引流管，一般采用硅膠引流管或橡皮引流管，引流管應(yīng)妥善固定，防止脫落。引流管的作用是引出手術(shù)創(chuàng)面的滲血、滲液，防止術(shù)后血腫和感染的發(fā)生。9.縫合切口用絲線或可吸收縫線縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚，縫合時應(yīng)注意對齊皮緣，避免出現(xiàn)皮膚皺褶?？p合后，用無菌紗布覆蓋切口，并妥善固定。六、術(shù)后處理1.一般處理術(shù)后患者應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤吸。密切觀察患者的生命體征，如體溫、血壓、心率、呼吸等，每半小時至1小時測量一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患者的傷口情況，注意傷口有無滲血、滲液、紅腫等情況，如有異常應(yīng)及時處理。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，一般術(shù)后24小時內(nèi)引流液量應(yīng)不超過200ml，如果引流液量過多或顏色異常，應(yīng)及時查找原因并處理。術(shù)后患者應(yīng)禁食6小時，待麻醉清醒后可逐漸給予流食、半流食，然后過渡到普食。飲食應(yīng)富含營養(yǎng)，易于消化，避免食用辛辣、刺激性食物。2.抗感染治療術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素35天，以預(yù)防手術(shù)感染?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位和可能的病原菌進行合理選擇。3.傷口護理術(shù)后傷口應(yīng)保持清潔干燥，定期更換敷料，一般術(shù)后第1天更換一次敷料，以后根據(jù)傷口情況每23天更換一次敷料。觀察傷口有無紅腫、滲液、疼痛等情況，如有感染跡象，應(yīng)及時進行處理，如加強換藥、應(yīng)用抗生素等。4.引流管護理保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、堵塞等情況。定期擠壓引流管，以防止引流管內(nèi)血凝塊堵塞。觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，如引流液顏色逐漸變淺，量逐漸減少，一般在術(shù)后23天可拔除引流管。5.康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后患者應(yīng)盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，如頸部活動訓(xùn)練、肩部活動訓(xùn)練等，以促進頸部和肩部功能的恢復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進，避免過度活動導(dǎo)致傷口裂開或影響傷口愈合。七、并發(fā)癥及處理1.出血原因：手術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎線脫落、患者凝血功能異常等。表現(xiàn)：傷口滲血、引流液增多、頸部腫脹等。處理：少量出血可通過壓迫止血、更換敷料等方法進行處理；大量出血時，應(yīng)及時打開傷口，尋找出血點，進行止血處理。2.感染原因：手術(shù)污染、患者抵抗力低下、引流不暢等。表現(xiàn)：傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱、引流液渾濁等。處理：加強換藥，保持傷口清潔；應(yīng)用抗生素進行抗感染治療；如有膿腫形成，應(yīng)及時切開引流。3.乳糜漏原因：手術(shù)中損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管。表現(xiàn)：引流液增多，呈乳白色，每日引流量可超過500ml。處理：保守治療，如禁食、低脂飲食、局部壓迫等，一般大多數(shù)乳糜漏可在12周內(nèi)自行愈合。如果保守治療無效，引流量持續(xù)較多，可考慮手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管。4.神經(jīng)損傷原因：手術(shù)中直接損傷神經(jīng)，如副神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、舌下神經(jīng)等。表現(xiàn)：根據(jù)損傷神經(jīng)的不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如聳肩無力、上肢麻木、伸舌偏斜等。處理：對于輕度神經(jīng)損傷，可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，如維生素B1、維生素B12等，并進行康復(fù)訓(xùn)練。對于嚴(yán)重神經(jīng)損傷，可能需要進行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。5.皮瓣壞死原因：皮瓣設(shè)計不當(dāng)、皮瓣血供障礙、術(shù)后傷口感染等。表現(xiàn)：皮瓣顏色變黑、壞死，有異味。處理：對于小面積皮瓣壞死，可通過換藥、清除壞死組織等方法進行處理，待肉芽