肝性腦病的診斷與治療診療指南及操作規(guī)范肝性腦?。℉E）的診斷需基于基礎(chǔ)肝病、神經(jīng)精神異常表現(xiàn)及排除其他腦病的綜合判斷。首先確認(rèn)存在肝硬化、急性肝衰竭或門(mén)體分流術(shù)史等基礎(chǔ)肝病證據(jù)。臨床表現(xiàn)采用WestHaven分級(jí)評(píng)估：0級(jí)（輕微HE）表現(xiàn)為注意力、計(jì)算力輕度下降，無(wú)明顯行為異常；1級(jí)可見(jiàn)欣快或抑郁、注意力不集中、睡眠倒錯(cuò)；2級(jí)出現(xiàn)定向障礙、行為異常（如衣冠不整）、撲翼樣震顫；3級(jí)表現(xiàn)為昏睡但可喚醒、意識(shí)模糊、言語(yǔ)不清；4級(jí)為昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。需排除代謝性腦?。ㄈ绲脱?、尿毒癥）、中毒性腦?。ㄈ缇凭?、藥物）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如腦膜炎）及腦血管意外等，可行頭顱CT/MRI排除結(jié)構(gòu)性病變，腰椎穿刺檢查腦脊液以鑒別感染。血氨檢測(cè)雖非金標(biāo)準(zhǔn)，但動(dòng)脈血氨＞59μmol/L（正常參考值1135μmol/L）或靜脈血氨顯著升高對(duì)診斷有提示意義。神經(jīng)心理測(cè)試推薦數(shù)字連接試驗(yàn)（NCTA）、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)（DST）及木塊圖試驗(yàn)，其中NCTA＞45秒（正?！?5秒）或DST≤30分提示輕微HE。腦電圖早期表現(xiàn)為α波減少、θ波增多，進(jìn)展期出現(xiàn)δ波，三相波為HE特征性改變但非特異性。治療需遵循去除誘因、減少氨生成與吸收、促進(jìn)氨代謝、改善神經(jīng)傳導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)支持的綜合策略。誘因控制是關(guān)鍵：①控制感染：懷疑自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)立即經(jīng)驗(yàn)性使用三代頭孢（如頭孢噻肟2gq8h），療程57天；②消化道出血：予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgivq12h）、生長(zhǎng)抑素（奧曲肽2550μg/h持續(xù)泵入），必要時(shí)內(nèi)鏡止血，出血后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始利福昔明（1200mg/d）預(yù)防HE；③糾正電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥予氯化鉀緩釋片12gtid，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h）；低鈉血癥需限制水?dāng)z入（＜1500ml/d），血鈉＜120mmol/L時(shí)緩慢補(bǔ)充3%氯化鈉（每小時(shí)提升≤0.5mmol/L）；④避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），必要時(shí)選用非苯二氮?類(lèi)藥物（如唑吡坦510mg睡前）；⑤保持大便通暢：乳果糖起始劑量1530mltid，調(diào)整至每日23次軟便，無(wú)效時(shí)加用拉克替醇（20gbid）或生理鹽水灌腸（禁用肥皂水）。減少氨生成與吸收：乳果糖為一線(xiàn)用藥，維持每日23次軟便，長(zhǎng)期使用需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；利福昔明用于對(duì)乳果糖不耐受或預(yù)防復(fù)發(fā)，劑量1200mg/d（分23次），療程≥2個(gè)月；益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）可調(diào)節(jié)腸道菌群，推薦與乳果糖聯(lián)用。促進(jìn)氨代謝：門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（LOA）通過(guò)促進(jìn)尿素循環(huán)降低血氨，急性HE予1020g加入5%葡萄糖250ml中靜滴（＞4小時(shí)），慢性HE予510g/d口服；精氨酸適用于代謝性堿中毒患者（血pH＞7.45），劑量1020g加入葡萄糖液靜滴，但肝衰竭患者慎用。改善神經(jīng)傳導(dǎo)：氟馬西尼（苯二氮?受體拮抗劑）用于苯二氮?類(lèi)藥物誘發(fā)或存在該類(lèi)受體激活的HE，0.2mgiv（＞30秒），無(wú)效時(shí)每1分鐘追加0.1mg，最大劑量1mg，僅對(duì)部分患者短期有效。營(yíng)養(yǎng)支持需保證能量供應(yīng)（3540kcal/kg/d），蛋白質(zhì)攝入急性期限制至0.5g/kg/d，穩(wěn)定后逐步增加至1.21.5g/kg/d，優(yōu)先選擇植物蛋白或乳清蛋白；支鏈氨基酸（BCAA）可改善氨基酸失衡，推薦劑量12.525g/d口服或靜滴，尤其適用于蛋白質(zhì)不耐受患者。并發(fā)癥處理：腦水腫予20%甘露醇0.51g/kg快速靜滴（q68h），監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（目標(biāo)＜20mmHg）；肝腎綜合征予特利加壓素（起始0.5mgq6h）聯(lián)合白蛋白（1g/kg/d，最大100g/d）；呼吸衰竭需機(jī)械通氣，維持血氧飽和度＞95%。輕微型HE（MHE）需常規(guī)篩查（如NCTA、DST），確診后予乳果糖（1530ml/d）或利福昔明（400mgtid）干預(yù)，以降低進(jìn)展為顯性HE風(fēng)險(xiǎn)。急性肝衰竭相關(guān)HE需更積極處理：早期評(píng)估肝移植指征（如INR＞1.5且肝性腦?、蚣?jí)以上），予LOA2040g/d靜滴，維持血糖＞70mg/dl（避免腦水腫加重），顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下控制腦水腫。肝移植是終末期肝病HE的根本治療，適用于ChildPughC級(jí)（評(píng)分≥10分）或MELD評(píng)分≥18分且藥物治療無(wú)效者。操作規(guī)范中，血氨檢測(cè)需使用肝素抗凝管（避免EDTA），采血后立即冰浴，2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)（室溫放置30分鐘血氨可升高1020%）；神經(jīng)心理測(cè)試需在患者清醒、無(wú)疼痛及藥物干擾時(shí)進(jìn)行，重復(fù)測(cè)試間隔≥48小時(shí)以避免學(xué)習(xí)效應(yīng)；乳果糖劑量調(diào)整需記錄每日排便次數(shù)及性狀，腹瀉＞