喉癌的手術(shù)治療（部分喉切除、全喉切除）及喉功能重建診療指南及操作規(guī)范喉癌手術(shù)治療需嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)原則，在徹底切除腫瘤的前提下盡可能保留喉功能。手術(shù)方式選擇基于腫瘤部位、分期（AJCC第8版）、患者全身狀況及功能保留意愿，核心目標(biāo)為根治性切除與功能重建的平衡。一、部分喉切除術(shù)（一）適應(yīng)癥與禁忌癥1.垂直半喉切除術(shù)：適用于聲門型T1bT2（單側(cè)聲帶固定為T2），腫瘤局限于一側(cè)聲帶，未累及前聯(lián)合超過(guò)3mm、杓狀軟骨及聲門下≤1cm；聲門上型T1T2（局限于會(huì)厭喉面或室?guī)?，未侵犯杓?huì)厭襞）。禁忌證：腫瘤跨聲門生長(zhǎng)、環(huán)杓關(guān)節(jié)受累、聲帶固定（聲門上型）、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2及以上。2.水平半喉切除術(shù)（聲門上喉切除術(shù)）：適用于聲門上型T2T3（腫瘤侵犯會(huì)厭谷、杓會(huì)厭襞或室?guī)В蠢奂奥曢T區(qū)及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁）。禁忌證：腫瘤侵犯聲帶、構(gòu)間區(qū)或聲門下>5mm。3.環(huán)狀軟骨上喉切除術(shù)（CHEP/CHP）：CHEP（環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)）適用于聲門型T2T3（聲帶固定但未侵犯環(huán)狀軟骨，前聯(lián)合受累≤5mm，聲門下≤1cm）；CHP（環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù)）適用于聲門型T3（聲帶固定伴前聯(lián)合受累，聲門下≤1cm，未侵犯杓狀軟骨）。禁忌證：腫瘤侵犯環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨固定或聲門下>1.5cm。（二）術(shù)前評(píng)估需完成纖維喉鏡（明確腫瘤邊界、聲帶活動(dòng)度、會(huì)厭抬舉功能）、增強(qiáng)CT/MRI（評(píng)估甲狀軟骨侵犯、聲門下及喉外擴(kuò)展）、PETCT（排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、肺功能（FEV1>1.5L）及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白≥35g/L）。（三）操作規(guī)范1.垂直半喉切除：取頸前橫切口（平甲狀軟骨上緣至胸骨上窩），分離頸闊肌，暴露甲狀軟骨膜。于腫瘤對(duì)側(cè)甲狀軟骨板中后1/3縱行切開(kāi)軟骨膜，沿腫瘤邊緣0.5cm切除患側(cè)甲狀軟骨板（上至甲狀軟骨上緣，下至聲門下1cm），保留后1/3軟骨（保護(hù)喉返神經(jīng)）。切除范圍包括患側(cè)聲帶、室?guī)Ъ澳[瘤周圍1cm正常黏膜，若前聯(lián)合受累需切除對(duì)側(cè)聲帶前1/3。喉腔修復(fù)采用會(huì)厭舌面黏膜瓣（若會(huì)厭保留）或頸闊肌肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，放置T型硅膠管支撐（留置24周）。2.水平半喉切除：沿舌骨上緣至甲狀軟骨下緣切開(kāi)，分離舌骨下肌群，切斷甲狀舌骨膜，暴露會(huì)厭谷。于腫瘤下方1cm切斷會(huì)厭根部，切除會(huì)厭、杓會(huì)厭襞（保留杓狀軟骨）及患側(cè)室?guī)?。咽腔閉合采用會(huì)厭舌面黏膜與舌根黏膜對(duì)縫，梨狀窩黏膜瓣覆蓋創(chuàng)面，放置鼻飼管（術(shù)后1014天經(jīng)口進(jìn)食）。3.環(huán)狀軟骨上喉切除（CHEP）：切除甲狀軟骨上2/3、會(huì)厭及患側(cè)室?guī)ВＡ舡h(huán)狀軟骨、雙側(cè)杓狀軟骨及健側(cè)聲帶。將環(huán)狀軟骨上緣與舌骨下緣縫合（30可吸收線），會(huì)厭殘端與舌根固定，確保喉上提功能。術(shù)后需行吞咽訓(xùn)練（術(shù)后5天開(kāi)始少量飲水，逐步過(guò)渡至軟食）。二、全喉切除術(shù)（一）適應(yīng)癥包括T4a（腫瘤侵犯甲狀軟骨外、舌外肌、甲狀腺或食管）、放療失敗或復(fù)發(fā)癌（放療后6個(gè)月內(nèi)未控）、部分喉切除術(shù)后復(fù)發(fā)（無(wú)法再次部分切除）、喉功能無(wú)法保留（如雙側(cè)聲帶固定伴嚴(yán)重呼吸困難）。（二）操作步驟1.切口設(shè)計(jì)：采用“U”形切口（上起乳突尖下2cm，下至胸骨上窩，兩側(cè)對(duì)稱）或橫切口（平環(huán)狀軟骨水平，向兩側(cè)延伸至胸鎖乳突肌前緣）。2.分離皮瓣：在頸闊肌深面分離至甲狀軟骨兩側(cè)，暴露舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、甲狀舌骨肌），于舌骨下緣切斷肌群，暴露喉體。3.處理喉上結(jié)構(gòu)：切斷甲狀舌骨膜，分離會(huì)厭谷黏膜，沿會(huì)厭舌面向上分離至舌根（距腫瘤上緣1cm）。4.切斷氣管：于氣管第34環(huán)水平切斷，遠(yuǎn)端氣管與皮膚縫合形成造瘺口（直徑2.53cm，避免狹窄）。5.移除喉體：切斷喉返神經(jīng)（保留殘端標(biāo)記），分離食管前壁（距腫瘤下緣1cm），完整切除喉及腫瘤組織。6.創(chuàng)面處理：徹底止血，生理鹽水沖洗，咽腔閉合采用30可吸收線全層縫合（從舌根至食管入口），放置負(fù)壓引流管（2448小時(shí)引流量<30ml可拔除）。（三）淋巴結(jié)清掃cN+患者需行根治性頸淋巴結(jié)清掃（ⅠⅤ區(qū)），cN0患者根據(jù)腫瘤部位選擇擇區(qū)清掃（聲門上型清掃ⅡⅣ區(qū)，聲門型清掃ⅢⅣ區(qū)）。三、喉功能重建（一）語(yǔ)音重建1.一期氣管食管瘺（TEP）重建：全喉切除同期在氣管造瘺口上方1cm食管前壁造瘺（直徑23mm），置入BlomSinger或Provox瓣膜（需確保食管黏膜無(wú)腫瘤侵犯）。術(shù)后2周開(kāi)始語(yǔ)音訓(xùn)練（手堵造瘺口，氣流經(jīng)瘺管振動(dòng)食管黏膜發(fā)聲）。2.咽食管肌瓣法：取胸骨舌骨肌肌瓣（帶甲狀腺上動(dòng)脈分支），吻合于食管前壁形成肌性管道，術(shù)后4周開(kāi)始訓(xùn)練。3.二期重建：術(shù)后36個(gè)月（咽瘺愈合、造瘺口穩(wěn)定），通過(guò)內(nèi)鏡下激光造瘺或開(kāi)放手術(shù)置入瓣膜。（二）吞咽功能重建1.部分喉切除術(shù)后：保留會(huì)厭者需評(píng)估會(huì)厭抬舉功能（喉鏡下囑患者發(fā)“啊”音，會(huì)厭覆蓋喉入口≥50%為有效），術(shù)后早期（35天）開(kāi)始吞咽訓(xùn)練（稀液體→稠液體→軟食），誤吸明顯者需行吞咽造影（VFSS）指導(dǎo)進(jìn)食。2.全喉切除術(shù)后：通過(guò)環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)（切斷環(huán)咽肌纖維2/3周徑）降低吞咽阻力，或采用游離空腸移植重建食管前壁（適用于食管入口狹窄者）。四、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.氣道管理：有呼吸困難者（吸氣性三凹征）需先行氣管切開(kāi)（避開(kāi)腫瘤部位）。2.營(yíng)養(yǎng)支持：白蛋白<35g/L者術(shù)前3天開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻飼或口服營(yíng)養(yǎng)劑）。3.團(tuán)隊(duì)協(xié)作：聯(lián)合放療科、營(yíng)養(yǎng)科、語(yǔ)言治療師制定個(gè)體化方案（如術(shù)后放療指征：切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)包膜外侵犯）。（二）術(shù)后監(jiān)測(cè)1.生命體征：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（目標(biāo)≥95%），警惕喉頭水腫（全喉切除后少見(jiàn)，但部分喉切除需觀察頸部腫脹）。2.引流管理：負(fù)壓引流液>50ml/24h或呈血性需警惕出血，渾濁液體提示咽瘺（口服亞甲藍(lán)確認(rèn)）。3.拔管標(biāo)準(zhǔn)：部分喉切除術(shù)后T型管留置24周，喉鏡檢查見(jiàn)創(chuàng)面愈合、無(wú)喉狹窄（聲門裂>5mm）可拔除；全喉切除術(shù)后氣管造瘺口需終身保留，定期清理痂皮（每日23次生理鹽水棉簽擦拭）。（三）并發(fā)癥處理1.咽瘺：發(fā)生率約5%15%，小瘺口（<1cm）保