呼吸內(nèi)科支氣管激發(fā)試驗(yàn)診療指南及操作規(guī)范一、引言支氣管激發(fā)試驗(yàn)（Bronchialprovocationtest，BPT）是用于測(cè)定氣道反應(yīng)性的一種臨床檢查方法。氣道高反應(yīng)性（Airwayhyperresponsiveness，AHR）是支氣管哮喘的重要特征之一，通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)可以協(xié)助哮喘的診斷、評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后以及指導(dǎo)治療。本指南和操作規(guī)范旨在為呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的支氣管激發(fā)試驗(yàn)操作流程和結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)。二、適應(yīng)證1.懷疑哮喘，但肺功能正?；蚪咏?，臨床表現(xiàn)不典型，常規(guī)肺功能檢查不能確診者。2.評(píng)估哮喘的嚴(yán)重程度和預(yù)后，判斷哮喘的控制水平。3.研究氣道疾病的發(fā)病機(jī)制和藥物療效觀察。三、禁忌證1.絕對(duì)禁忌證近期（1個(gè)月內(nèi)）有哮喘急性發(fā)作，且癥狀嚴(yán)重，如出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、紫紺等?；A(chǔ)肺功能嚴(yán)重受損，第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值百分比＜60%，因?yàn)樵谶@種情況下進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的氣道痙攣，加重呼吸衰竭。心功能不全、冠心病、嚴(yán)重心律失常等心血管疾病，激發(fā)試驗(yàn)可能會(huì)誘發(fā)心血管事件。高血壓患者血壓未得到有效控制，血壓＞180/110mmHg。正在使用β受體阻滯劑（除有明確使用指征且無法停用者），因?yàn)棣率荏w阻滯劑會(huì)增強(qiáng)氣道對(duì)激發(fā)劑的反應(yīng)，增加試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)。肺大皰，激發(fā)試驗(yàn)可能導(dǎo)致肺大皰破裂，引起氣胸。妊娠、哺乳期婦女，雖然目前尚無確鑿證據(jù)表明激發(fā)試驗(yàn)對(duì)胎兒或嬰兒有不良影響，但為了安全起見，一般不建議進(jìn)行。2.相對(duì)禁忌證近期（1周內(nèi)）有上呼吸道感染，此時(shí)氣道處于激惹狀態(tài)，可能會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果。當(dāng)日肺功能檢查前使用了支氣管擴(kuò)張劑，如沙丁胺醇等，應(yīng)在藥物作用消失后（根據(jù)藥物的半衰期而定，一般需等待46小時(shí)）再進(jìn)行試驗(yàn)。有過敏性鼻炎發(fā)作，可能會(huì)影響氣道反應(yīng)性的評(píng)估。四、激發(fā)劑的選擇和配置1.常用激發(fā)劑組胺：是一種經(jīng)典的激發(fā)劑，它可以直接刺激氣道平滑肌上的組胺受體，引起氣道收縮。組胺的優(yōu)點(diǎn)是作用機(jī)制明確，劑量易于控制，但其缺點(diǎn)是可能會(huì)引起全身不良反應(yīng)，如頭痛、面紅、低血壓等。乙酰甲膽堿：是一種人工合成的膽堿能藥物，主要通過刺激氣道平滑肌上的毒蕈堿受體，使氣道平滑肌收縮。乙酰甲膽堿的安全性較高，全身不良反應(yīng)相對(duì)較少，是目前臨床上最常用的激發(fā)劑。2.激發(fā)劑的配置組胺：一般用生理鹽水將組胺配制成不同濃度的溶液，常用的起始濃度為0.03mg/ml，然后按照一定的梯度遞增，如0.06、0.12、0.25、0.5、1、2、4、8、16mg/ml等。乙酰甲膽堿：通常將其配制成0.0625、0.125、0.25、0.5、1、2、4、8、16、32mg/ml等濃度的溶液。配置過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，使用前應(yīng)檢查溶液的外觀，如有渾濁、沉淀等異常情況不得使用。五、試驗(yàn)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備向患者詳細(xì)解釋試驗(yàn)的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適和注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。告知患者試驗(yàn)過程中可能會(huì)出現(xiàn)輕度咳嗽、胸悶等癥狀，一般在試驗(yàn)結(jié)束后會(huì)逐漸緩解?；颊邞?yīng)在試驗(yàn)前停用可能影響氣道反應(yīng)性的藥物，如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等，具體停藥時(shí)間根據(jù)藥物的種類和劑型而定。一般來說，短效β?受體激動(dòng)劑需停藥46小時(shí)，長效β?受體激動(dòng)劑需停藥1224小時(shí)，茶堿類藥物需停藥1224小時(shí)，吸入糖皮質(zhì)激素需停藥1224小時(shí)，口服糖皮質(zhì)激素需停藥24周，抗組胺藥需停藥27天。患者在試驗(yàn)前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、喝咖啡等，試驗(yàn)前1小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食過飽。2.設(shè)備準(zhǔn)備肺功能儀：應(yīng)提前進(jìn)行校準(zhǔn)，確保其準(zhǔn)確性和可靠性。校準(zhǔn)內(nèi)容包括流量傳感器的校準(zhǔn)、容積校準(zhǔn)等，校準(zhǔn)結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。霧化器：常用的有壓縮霧化器和超聲霧化器，應(yīng)選擇霧化顆粒大小合適（一般要求霧化顆粒直徑在15μm之間）、性能穩(wěn)定的霧化器。霧化器應(yīng)定期清潔和消毒，防止細(xì)菌滋生。其他：準(zhǔn)備好急救藥品和設(shè)備，如沙丁胺醇?xì)忪F劑、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀等，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。六、試驗(yàn)操作流程1.基礎(chǔ)肺功能測(cè)定讓患者取坐位，保持安靜、放松，用鼻夾夾住鼻子，經(jīng)口呼吸。按照肺功能儀的操作說明，進(jìn)行至少3次用力肺活量（FVC）測(cè)定，取FEV?最高值作為基礎(chǔ)值。測(cè)定過程中應(yīng)指導(dǎo)患者正確的呼吸方法，確保測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性。要求患者FEV?的重復(fù)性良好，即兩次測(cè)定值之間的差異不超過150ml或5%。如果重復(fù)性不符合要求，應(yīng)重新進(jìn)行測(cè)定。2.激發(fā)試驗(yàn)步驟采用劑量遞增法，從最低濃度的激發(fā)劑開始霧化吸入。首先讓患者吸入霧化的生理鹽水作為對(duì)照，吸入時(shí)間一般為2分鐘，然后測(cè)定FEV?。如果吸入生理鹽水后FEV?變化不超過10%，則開始吸入最低濃度的激發(fā)劑。每個(gè)濃度的激發(fā)劑吸入時(shí)間為2分鐘，吸入完畢后等待12分鐘，然后再次測(cè)定FEV?。如果FEV?下降不超過10%，則增加激發(fā)劑的濃度，重復(fù)上述步驟，直至FEV?較基礎(chǔ)值下降≥20%，或達(dá)到激發(fā)劑的最大濃度。七、結(jié)果判斷1.陽性結(jié)果當(dāng)FEV?較基礎(chǔ)值下降≥20%時(shí)，判定為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。此時(shí)可以根據(jù)激發(fā)劑的累積劑量計(jì)算出使FEV?下降20%所需的激發(fā)劑劑量（PC??），PC??值越小，說明氣道反應(yīng)性越高，哮喘的可能性越大。例如，使用乙酰甲膽堿進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，PC??＜8mg/ml為氣道高反應(yīng)性，其中PC??＜2mg/ml提示氣道反應(yīng)性較高，哮喘的診斷可能性較大。2.陰性結(jié)果如果吸入至激發(fā)劑的最大濃度，F(xiàn)EV?下降仍＜20%，則判定為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。陰性結(jié)果基本可以排除哮喘，但不能完全排除其他可能導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的疾病，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、上呼吸道感染等。八、試驗(yàn)后處理1.試驗(yàn)結(jié)束后，立即讓患者吸入支氣管擴(kuò)張劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑，一般吸入24撳，以緩解可能出現(xiàn)的氣道痙攣。2.觀察患者的癥狀和體征，如咳嗽、胸悶、呼吸困難等是否緩解，F(xiàn)EV?是否恢復(fù)至基礎(chǔ)值的80%以上。觀察時(shí)間一般為1530分鐘，直至患者癥狀消失，F(xiàn)EV?恢復(fù)良好。3.告知患者試驗(yàn)后的注意事項(xiàng)，如試驗(yàn)后當(dāng)天避免劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等，如有不適及時(shí)就醫(yī)。九、安全性監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理1.安全性監(jiān)測(cè)在試驗(yàn)過程中，應(yīng)密切觀察患者的癥狀和體征，如呼吸頻率、心率、血壓、紫紺等。同時(shí)，不斷詢問患者的主觀感受，如是否有咳嗽、胸悶、氣短等不適。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)FEV?的變化，及時(shí)調(diào)整激發(fā)劑的劑量和吸入時(shí)間。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、紫紺、心率明顯增快等癥狀，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.并發(fā)癥處理輕度不良反應(yīng)：如輕度咳嗽、胸悶等，一般不需要特殊處理，可讓患者休息片刻，繼續(xù)觀察。也可以適當(dāng)給予少量的支氣管擴(kuò)張劑吸入。中度不良反應(yīng)：如明顯的咳嗽、胸悶、呼吸困難等，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，給予沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，同時(shí)給予吸氧等對(duì)癥處理。嚴(yán)重不良反應(yīng)：如出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道痙攣、呼吸衰竭等，應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，包括靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松）、氨茶堿等，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣治療。十、質(zhì)量控制1.操作人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉支氣管激發(fā)試驗(yàn)的操作流程和結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)。定期參加相關(guān)的培訓(xùn)和考核，不斷提高操作