急性重癥胰腺炎的綜合治療診療指南及操作規(guī)范急性重癥胰腺炎（SAP）的綜合治療需遵循早期識別、動態(tài)評估、多器官功能支持及個體化干預的原則，具體診療操作規(guī)范如下：一、診斷與病情評估SAP的診斷需滿足以下標準：①典型臨床表現(xiàn)（持續(xù)性上腹痛，可向腰背部放射，伴惡心、嘔吐、腹脹）；②血清淀粉酶或脂肪酶活性≥3倍正常值上限；③影像學（增強CT/MRI）顯示胰腺實質或胰周組織壞死；④合并器官功能衰竭（如呼吸衰竭：PaO2/FiO2≤300mmHg；循環(huán)衰竭：收縮壓≤90mmHg需血管活性藥物維持；腎功能衰竭：血肌酐≥176.8μmol/L或尿量≤0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）或局部并發(fā)癥（如胰腺壞死、假性囊腫、包裹性壞死）、全身炎癥反應綜合征（SIRS）。病情嚴重程度評估需在入院2472小時內動態(tài)進行：①APACHEII評分≥8分提示重癥；②BISAP評分（血尿素氮>25mg/dl、意識改變、SIRS、年齡>60歲、胸腔積液）≥3分提示高死亡風險；③改良CT嚴重指數(shù)（MCTSI）≥4分（胰腺壞死范圍>30%）提示預后不良。建議每24小時復查APACHEII評分及炎癥指標（C反應蛋白、降鈣素原），監(jiān)測器官功能變化。二、初始治療1.液體復蘇：入院后立即啟動，目標為糾正低血容量及組織灌注不足。初始34小時內輸注晶體液（首選乳酸林格液）1520ml/kg，后續(xù)根據(jù)生命體征（收縮壓≥90mmHg、心率≤120次/分）、尿量（≥0.5ml/kg/h）、血乳酸（≤2mmol/L）及中心靜脈壓（CVP，目標812cmH2O）調整補液速度。避免過度復蘇（24小時補液量>6L），以防腹腔間隔室綜合征（ACS）。若存在低白蛋白血癥（白蛋白<25g/L），可輸注人血白蛋白（1020g/次）聯(lián)合利尿劑。2.鎮(zhèn)痛與抑制胰酶分泌：疼痛劇烈時予哌替啶（50100mg肌內注射，每46小時1次），避免使用嗎啡（可能誘發(fā)Oddi括約肌痙攣）。生長抑素類似物（如奧曲肽0.1mg皮下注射，每8小時1次）或生長抑素（250μg/h持續(xù)靜脈泵入）可抑制胰液分泌，療程57天。三、器官功能支持1.呼吸支持：氧飽和度<95%或PaO2<60mmHg時，予鼻導管或面罩吸氧（氧流量46L/min）。若氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg且無禁忌（如嚴重腹脹、血流動力學不穩(wěn)定），嘗試無創(chuàng)正壓通氣（NIV，模式選擇CPAP或BiPAP，吸氣壓力1015cmH2O，呼氣壓力58cmH2O），監(jiān)測30分鐘后若氧合無改善（PaO2/FiO2≤200mmHg）或出現(xiàn)呼吸性酸中毒（pH<7.35），立即氣管插管行有創(chuàng)機械通氣。機械通氣參數(shù)設置：潮氣量68ml/kg，平臺壓≤30cmH2O，PEEP根據(jù)肺復張情況調整（通常512cmH2O），維持SpO29295%。2.循環(huán)支持：容量復蘇后仍存在低血壓（收縮壓<90mmHg或MAP<65mmHg），予去甲腎上腺素（0.031.5μg/kg/min靜脈泵入）作為一線血管活性藥物，目標MAP≥65mmHg。若合并心功能不全，可加用多巴酚丁胺（25μg/kg/min）。監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%，指導液體復蘇及氧供平衡。3.腎功能支持：維持有效循環(huán)血容量，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。出現(xiàn)少尿（尿量<0.5ml/kg/h）時，予呋塞米（2040mg靜脈注射），無效或血肌酐≥353.6μmol/L、血鉀>6.5mmol/L、嚴重代謝性酸中毒（pH<7.2）時，啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），模式選擇持續(xù)靜脈靜脈血液濾過（CVVH），置換液流量2025ml/kg/h，采用前稀釋方式減少濾器凝血風險，置換液配方以碳酸氫鹽為主（鈉135145mmol/L，鉀24mmol/L，鈣1.251.75mmol/L，鎂0.751.0mmol/L，碳酸氫鹽2530mmol/L）。四、感染防治1.感染性壞死的識別：發(fā)病7天后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱（體溫>38.5℃）、白細胞計數(shù)>16×10?/L或<4×10?/L、降鈣素原（PCT）>2ng/ml，需高度懷疑感染性壞死。增強CT顯示壞死區(qū)域內氣體征（“氣泡征”）可確診；無氣體征時，在超聲或CT引導下經(jīng)皮細針穿刺（FNA）抽取壞死組織行細菌/真菌培養(yǎng)（陽性率>90%）。2.抗生素使用：未證實感染前不推薦預防性使用抗生素；感染性壞死首選覆蓋革蘭陰性桿菌及厭氧菌的廣譜抗生素，如美羅培南（1g靜脈滴注，每8小時1次）或頭孢哌酮舒巴坦（2g靜脈滴注，每8小時1次）聯(lián)合甲硝唑（0.5g靜脈滴注，每8小時1次）。療程46周，需根據(jù)培養(yǎng)結果及臨床反應調整。3.真菌感染預防：長期使用廣譜抗生素（>7天）、全腸外營養(yǎng)（TPN）>10天或存在免疫抑制（如糖皮質激素使用）的患者，予氟康唑（400mg/d靜脈滴注）或卡泊芬凈（首劑70mg，后續(xù)50mg/d）預防，療程至感染控制或抗生素停用后3天。五、營養(yǎng)支持1.腸內營養(yǎng)（EN）：入院2448小時內，若無腸梗阻（腸鳴音消失、腹脹進行性加重）或嚴重嘔吐，首選經(jīng)鼻空腸管或鼻胃管行EN。起始予短肽型腸內營養(yǎng)劑（如瑞代）1020ml/h，每6小時評估胃潴留（回抽胃液量<200ml可繼續(xù)，≥500ml暫停并調整位置），若無不耐受（腹脹、腹瀉），23天內逐步增加至目標量（2530kcal/kg/d）。2.腸外營養(yǎng)（PN）：EN無法達到60%目標量（>72小時）或存在EN禁忌（如嚴重胃腸道出血、腸麻痹）時，加用PN。PN配方：非蛋白熱量2530kcal/kg/d（葡萄糖占5070%，脂肪乳占3050%），氮量0.20.25g/kg/d（氨基酸溶液），補充脂溶性維生素（A、D、E、K）及微量元素（鋅、銅、硒）。葡萄糖輸注速率≤45mg/kg/min，監(jiān)測血糖（目標7.810mmol/L），必要時予胰島素泵控制。六、局部并發(fā)癥處理1.感染性壞死：發(fā)病4周后壞死組織液化（包裹性壞死），首選經(jīng)皮穿刺引流（PCD）：在CT或超聲引導下置入1014F引流管，每日沖洗（生理鹽水5001000ml），目標引流量<10ml/d且臨床癥狀改善（體溫正常、炎癥指標下降）。PCD失?。ㄒ骱笕猿掷m(xù)發(fā)熱、器官功能衰竭）或合并ACS（腹腔內壓≥20mmHg伴器官功能障礙）時，行內鏡下經(jīng)胃/十二指腸壁壞死組織清除（EUS引導下穿刺置管，直徑1012mm金屬支架），術后持續(xù)負壓吸引（100至150mmHg）。2.無菌性壞死：無感染證據(jù)時，優(yōu)先保守治療（EN、器官功能支持），避免早期手術。僅當壞死范圍>50%且出現(xiàn)ACS（腹腔內壓≥25mmHg）或持續(xù)SIRS（>7天）時，考慮微創(chuàng)清創(chuàng)（如視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術）。