脊柱外科腰椎間盤突出癥椎間融合術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、概述腰椎間盤突出癥是引起腰痛和腿痛的常見原因，主要是由于腰椎間盤的退變，纖維環(huán)部分或全部斷裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。椎間融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的重要手術(shù)方式之一，旨在通過融合相鄰椎體來穩(wěn)定脊柱、解除神經(jīng)壓迫，緩解疼痛并改善患者的功能。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀腰痛：是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛范圍主要是下腰部及腰骶部，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。坐骨神經(jīng)痛：典型的坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。約60%的患者在噴嚏或咳嗽時由于增加腹壓而使疼痛加劇。馬尾神經(jīng)癥狀：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。發(fā)生率約占0.8%24.4%。2.體征腰椎側(cè)凸：是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形，具有輔助診斷價值。腰部活動受限：幾乎全部患者都有不同程度的腰部活動受限，其中以前屈受限最明顯。壓痛及骶棘肌痙攣：大部分患者在病變間隙的棘突間有壓痛，其旁側(cè)1cm處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部處于強(qiáng)迫體位。直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗：患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢，正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到60°70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱為加強(qiáng)試驗陽性。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺異常、肌力下降、反射異常等。腰34突出（腰4神經(jīng)根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰45突出（腰5神經(jīng)根受壓）時，小腿前外側(cè)、足背感覺減退，踇趾背伸肌力常有減退。腰5骶1突出（骶1神經(jīng)根受壓）時，小腿后外側(cè)、外踝附近及足外側(cè)緣感覺減退，跟腱反射減弱或消失。（二）影像學(xué)檢查1.X線平片：一般需拍攝正、側(cè)位片，必要時加攝斜位片。X線片不能直接反映是否存在椎間盤突出，但可見脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等退行性改變，是腰椎疾病的常規(guī)檢查。2.CT檢查：可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。3.MRI檢查：無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀像及所累及椎間盤的橫切位像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。三、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.診斷明確，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。2.有馬尾神經(jīng)綜合征或單根神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)大、小便功能障礙或下肢肌力明顯減退者。3.中央型突出有脊髓壓迫癥者。4.腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫者。（二）禁忌證1.存在重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)者，如嚴(yán)重的心肺功能不全、肝腎功能衰竭等。2.有未控制的感染性疾病，如全身性感染、腰椎局部感染等。3.精神疾病患者不能配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)者。4.腰椎嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，無法進(jìn)行內(nèi)固定者。四、術(shù)前準(zhǔn)備（一）患者評估1.全面的病史采集和體格檢查，明確診斷和病情嚴(yán)重程度，評估患者的一般狀況、合并癥等。2.完善各項實驗室檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、傳染病篩查等，了解患者的基本生理狀態(tài)。3.進(jìn)行心肺功能評估，如心電圖、胸部X線或CT、肺功能測定等，以評估患者對手術(shù)的耐受性。（二）影像學(xué)評估再次復(fù)習(xí)患者的X線、CT、MRI等影像學(xué)資料，明確病變節(jié)段、椎間盤突出的大小和位置、神經(jīng)受壓情況以及脊柱的穩(wěn)定性等，制定個性化的手術(shù)方案。（三）醫(yī)患溝通向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署手術(shù)知情同意書。（四）術(shù)前準(zhǔn)備1.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，范圍應(yīng)包括整個腰部及雙側(cè)臀部、大腿上1/3。2.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天給予清淡飲食，術(shù)前晚可給予緩瀉劑，以減少腸道內(nèi)氣體和糞便，便于手術(shù)操作。3.預(yù)防性抗生素應(yīng)用：一般在術(shù)前0.52小時內(nèi)靜脈滴注第一代或第二代頭孢菌素，以預(yù)防手術(shù)感染。五、手術(shù)操作規(guī)范（一）手術(shù)入路選擇1.后路椎間融合術(shù)（PLIF）體位：患者取俯臥位，腹部懸空，以減少術(shù)中出血。切口：以病變椎間隙為中心，沿后正中線做縱行切口，長度根據(jù)病變節(jié)段多少而定，一般為812cm。顯露：依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿棘突兩側(cè)剝離骶棘肌，顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。減壓：咬除部分椎板及黃韌帶，擴(kuò)大神經(jīng)根管，解除神經(jīng)壓迫。椎間盤切除：用椎板拉鉤牽開硬膜囊和神經(jīng)根，顯露椎間盤，用髓核鉗、刮匙等器械切除病變椎間盤組織，直至軟骨終板。植骨融合：在椎間隙內(nèi)植入自體骨或同種異體骨，也可使用椎間融合器，并在椎弓根處植入螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。2.經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)（TLIF）體位和切口：同PLIF。顯露：沿棘突旁向患側(cè)剝離骶棘肌，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處理：切除部分上關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴(kuò)大椎間孔，顯露神經(jīng)根和椎間盤。后續(xù)步驟：與PLIF相似，但TLIF對硬膜囊和神經(jīng)根的牽拉較小，可減少神經(jīng)損傷的風(fēng)險。3.前路椎間融合術(shù)（ALIF）體位：患者取仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高。切口：根據(jù)病變節(jié)段選擇合適的腹部斜切口或橫切口。顯露：依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離腹肌，推開腹膜及腹腔臟器，顯露椎體和椎間盤。椎間盤切除和植骨融合：切除病變椎間盤組織，植入自體骨或椎間融合器，必要時可使用前路鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。（二）手術(shù)注意事項1.手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，避免感染。2.在顯露和操作過程中，要注意保護(hù)神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，避免損傷。3.植骨融合時，要確保植骨材料的質(zhì)量和植入位置的準(zhǔn)確性，以提高融合率。4.內(nèi)固定物的選擇要根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)方式合理選擇，確保內(nèi)固定的穩(wěn)定性。六、術(shù)后處理（一）一般處理1.術(shù)后患者返回病房，應(yīng)去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。2.密切觀察患者的生命體征、傷口滲血情況及下肢感覺、運(yùn)動功能變化，如有異常及時處理。3.保持傷口引流管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，一般術(shù)后2448小時引流量少于50ml時可拔除引流管。（二）康復(fù)訓(xùn)練1.早期康復(fù)：術(shù)后第1天可進(jìn)行雙下肢的肌肉等長收縮訓(xùn)練，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。術(shù)后23天可在佩戴腰圍的保護(hù)下坐起，并逐漸進(jìn)行床邊站立、行走訓(xùn)練。2.中期康復(fù)：術(shù)后12周可增加腰背肌鍛煉，如五點支撐法、三點支撐法等，以增強(qiáng)腰背肌力量，維持脊柱的穩(wěn)定性。3.后期康復(fù)：術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動，可逐漸增加活動量，如散步、游泳等。（三）并發(fā)癥的觀察與處理1.感染：術(shù)后密切觀察患者的體溫、傷口情況，如有發(fā)熱、傷口紅腫、疼痛等癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查，如確診為感染，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，必要時進(jìn)行傷口清創(chuàng)。2.神經(jīng)損傷：術(shù)后要注意觀察患者的下肢感覺、運(yùn)動功能及大、小便情況，如出現(xiàn)下肢麻木、無力、疼痛加重或大、小便功能障礙等癥狀，應(yīng)考慮神經(jīng)損傷的可能，及時進(jìn)行相關(guān)檢查，并給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療，必要時可能需要再次手術(shù)探查。3.融合失?。罕憩F(xiàn)為術(shù)后腰痛持續(xù)不緩解或加重，影像學(xué)檢查顯示植骨未融合。對于融合失敗的患者，可根據(jù)具體情況選擇再次手術(shù)植骨融合。4.內(nèi)固定松動或斷裂：患者可能出現(xiàn)腰部疼痛或下肢癥狀復(fù)