介入科經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術診療指南及操作規(guī)范一、概述經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（Percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）是指在影像設備引導下，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內膽管，置入引流管，使膽汁引流出體外或引入十二指腸的技術。該技術主要用于治療各種原因引起的梗阻性黃疸，也可用于膽道造影、膽道沖洗、膽道給藥等診斷和治療目的。二、適應證1.惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，如胰腺癌、膽管癌、壺腹癌等，作為術前減黃或無法手術切除患者的姑息性治療。2.良性疾病引起的梗阻性黃疸，如膽管結石、膽管炎、先天性膽管擴張癥等，在無法進行手術或內鏡治療時，可作為暫時的膽道引流。3.急性梗阻性化膿性膽管炎，病情危急，無法耐受手術時，可迅速引流膽汁，降低膽管內壓力，緩解癥狀，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。4.膽道疾病需要進行膽道造影、膽道沖洗、膽道給藥等診斷和治療操作。三、禁忌證1.絕對禁忌證嚴重凝血功能障礙，經(jīng)治療無法糾正者。大量腹水，穿刺后可能導致膽汁漏入腹腔引起嚴重腹膜炎。肝內膽管不擴張，無法準確穿刺者。患者存在嚴重心肺功能不全，不能耐受手術者。2.相對禁忌證肝內有較大血管或重要結構與擬穿刺膽管關系密切，穿刺有損傷風險者?；颊卟缓献鳎瑹o法配合穿刺操作。穿刺路徑上有感染灶，可能導致感染擴散者。四、術前準備1.患者準備完善相關檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、血型、傳染病篩查、腹部超聲、CT或MRI等，以了解患者的全身狀況、膽管梗阻的部位和程度。向患者及家屬詳細解釋PTBD的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署知情同意書。術前可預防性應用抗生素，以減少感染的發(fā)生。術前禁食46小時，以減少術中嘔吐的發(fā)生。訓練患者屏氣，以配合穿刺操作。2.器械準備穿刺針：常用的為22G或21GChiba針，用于經(jīng)皮肝穿刺膽管。導絲：常用的為0.018英寸或0.035英寸的超滑導絲，用于引導引流管置入。擴張器：根據(jù)引流管的直徑選擇合適的擴張器，用于擴張穿刺通道。引流管：常用的有外引流管、內外引流管和內涵管等，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的引流管。局部麻醉藥：常用的為2%利多卡因。其他：如注射器、手術刀、無菌巾、造影劑等。3.人員準備操作醫(yī)師應具備熟練的影像引導下穿刺技術和處理并發(fā)癥的能力。操作團隊應包括助手、護士等，分工明確，密切配合。五、操作步驟1.定位患者取仰臥位或左側臥位，根據(jù)超聲、CT等影像學檢查結果，選擇合適的穿刺點和進針路徑。一般選擇肝內擴張明顯、離體表較近且與膽管走行方向一致的膽管作為穿刺目標。穿刺點應避開重要血管、臟器和胸膜。在穿刺部位用超聲或CT進行定位，標記穿刺點和進針方向。2.消毒、鋪巾常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾。3.局部麻醉用2%利多卡因在穿刺點處進行局部浸潤麻醉，直至肝包膜。4.穿刺膽管在超聲或CT引導下，將穿刺針沿預定的進針路徑刺入肝內膽管，當穿刺針進入膽管時，可抽出膽汁，證實穿刺成功。若未抽出膽汁，可在超聲或CT監(jiān)視下調整穿刺針方向，再次穿刺。5.置入導絲固定穿刺針，經(jīng)穿刺針置入導絲，在X線透視或超聲引導下將導絲送入膽管內，盡量使導絲通過梗阻部位進入十二指腸。若導絲無法通過梗阻部位，可將導絲置于梗阻近端膽管內。6.擴張穿刺通道沿導絲拔出穿刺針，用擴張器沿導絲逐步擴張穿刺通道，擴張的直徑應根據(jù)引流管的直徑選擇。7.置入引流管沿導絲置入引流管，在X線透視或超聲引導下調整引流管的位置，使引流管的側孔位于膽管內合適的位置。引流管置入后，用縫線將引流管妥善固定于皮膚上，并用無菌紗布覆蓋穿刺部位。8.膽道造影經(jīng)引流管注入造影劑，進行膽道造影，以了解膽管的形態(tài)、梗阻的部位和程度等情況，同時觀察引流管的位置是否合適。9.術后處理術后將引流管連接引流袋，觀察引流液的顏色、量和性質，并做好記錄。囑患者臥床休息24小時，避免劇烈活動，以防引流管移位或脫出。常規(guī)應用抗生素35天，以預防感染。定期復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質等指標，觀察患者的病情變化。六、并發(fā)癥及處理1.出血原因：穿刺損傷肝內血管、膽管等結構可引起出血。少量出血可表現(xiàn)為引流液中少量血性液體，大量出血可導致腹腔內出血，出現(xiàn)腹痛、腹脹、休克等癥狀。處理：少量出血一般可通過臥床休息、應用止血藥物等保守治療方法得到控制。大量出血時，應立即輸血、補液，維持生命體征穩(wěn)定，并根據(jù)情況采取介入栓塞治療或手術治療。2.膽漏原因：穿刺損傷膽管、引流管移位或脫出等可導致膽漏。膽漏可引起膽汁性腹膜炎，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀。處理：若引流量減少而患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，應考慮膽漏的可能。可通過調整引流管位置、保持引流管通暢等方法促進膽漏愈合。若膽漏量較大或保守治療無效，可考慮手術治療。3.感染原因：操作過程中無菌操作不嚴格、引流管留置時間過長等可導致膽道感染，嚴重時可引起敗血癥。患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等癥狀。處理：一旦發(fā)生感染，應立即應用敏感抗生素進行治療，并加強引流管的護理，定期更換引流袋。若感染難以控制，可考慮更換引流管或采取其他治療措施。4.引流管阻塞原因：引流管內膽汁黏稠、膽泥、血塊等堵塞引流管可導致引流不暢?；颊呖沙霈F(xiàn)黃疸加重、腹痛等癥狀。處理：可通過用生理鹽水沖洗引流管、調整引流管位置等方法解除梗阻。若引流管阻塞嚴重，無法通過保守方法解除，可考慮更換引流管。5.氣胸原因：穿刺路徑不當，損傷胸膜可導致氣胸?；颊呖沙霈F(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。處理：少量氣胸可通過臥床休息、吸氧等方法自行吸收。大量氣胸時，應及時進行胸腔閉式引流術。七、術后隨訪1.觀察患者的癥狀改善情況，如黃疸是否減輕、腹痛是否緩解等。2.定期復查肝功能、血常規(guī)等指標，了解患者的肝功能恢復情況和有無感染等并發(fā)癥。3.