口腔頜面部多間隙感染的切開(kāi)引流及綜合治療診療指南及操作規(guī)范口腔頜面部多間隙感染指兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰或非相鄰解剖間隙同時(shí)發(fā)生的化膿性感染，常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌等需氧菌，合并厭氧菌感染多見(jiàn)。感染來(lái)源包括牙源性（如智齒冠周炎、根尖周炎）、腺源性（如淋巴結(jié)炎擴(kuò)散）、損傷性或血源性感染。一、診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)為受累間隙區(qū)域紅腫、壓痛、皮溫升高，可伴凹陷性水腫或波動(dòng)感；因解剖間隙連通性，腫脹范圍?？缭蕉鄠€(gè)區(qū)域（如咬肌間隙+翼下頜間隙+下頜下間隙）。全身癥狀顯著，多有高熱（體溫＞38.5℃）、寒戰(zhàn)、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞12×10?/L），重癥者出現(xiàn)中毒性休克、意識(shí)改變。特殊體征需關(guān)注：①口底多間隙感染（如Ludwig咽峽炎）可致舌體抬高、呼吸受限；②眶下間隙感染擴(kuò)散至眶周時(shí)出現(xiàn)球結(jié)膜水腫、眼球突出；③翼下頜間隙感染常伴張口受限（開(kāi)口度＜2cm）。2.輔助檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L；②病原學(xué)檢查：膿腫穿刺液需氧+厭氧培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（陽(yáng)性率約70%80%）；③影像學(xué)檢查：首選增強(qiáng)CT（層厚12mm），可清晰顯示膿腫范圍（低密度區(qū)）、周圍組織受累情況（如咬肌增厚、筋膜層強(qiáng)化），評(píng)估是否合并骨髓炎（骨皮質(zhì)破壞）；超聲檢查（高頻探頭7.510MHz）可輔助定位表淺膿腫（液性暗區(qū)），引導(dǎo)穿刺；④血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)：重癥患者監(jiān)測(cè)血氧飽和度、乳酸水平（＞2mmol/L提示組織灌注不足）及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）。二、切開(kāi)引流操作規(guī)范1.手術(shù)時(shí)機(jī)：感染進(jìn)入化膿期（局部波動(dòng)感陽(yáng)性或超聲/CT提示液性暗區(qū)），或雖未完全化膿但出現(xiàn)以下情況需盡早切開(kāi)：①口底/咽旁間隙感染導(dǎo)致上呼吸道梗阻（吸氣性喉鳴、三凹征）；②感染48小時(shí)內(nèi)快速進(jìn)展伴全身中毒癥狀（如血壓下降、意識(shí)模糊）；③兒童或免疫抑制患者（如糖尿病、化療后）。2.術(shù)前準(zhǔn)備：①生命體征監(jiān)測(cè)：血壓、心率、血氧（維持SpO?＞95%）；②氣道評(píng)估：存在舌后墜或咽腔狹窄者，術(shù)前需準(zhǔn)備氣管插管或環(huán)甲膜切開(kāi)包；③麻醉選擇：局部浸潤(rùn)麻醉（1%利多卡因+1:20萬(wàn)腎上腺素）用于表淺間隙；深部間隙（如顳下間隙）或多間隙感染采用神經(jīng)阻滯麻醉（下牙槽神經(jīng)+舌神經(jīng)阻滯），兒童或不配合患者需全身麻醉（經(jīng)鼻/口氣管插管）。3.切口選擇原則：①沿皮紋或隱蔽部位（如下頜下緣下1.52cm），避免面神經(jīng)分支損傷（如腮腺咬肌區(qū)切口距耳屏前2cm以上）；②切口長(zhǎng)度與膿腫范圍匹配（一般35cm），深達(dá)膿腔但避免損傷大血管（如下頜下間隙需避開(kāi)面動(dòng)脈）；③多間隙感染需建立“對(duì)口引流”：如咬肌間隙+翼下頜間隙感染，在咬肌前緣下頜支外側(cè)做切口（引流咬肌間隙），同時(shí)經(jīng)口內(nèi)翼下頜皺襞外側(cè)切開(kāi)（引流翼下頜間隙）。4.操作步驟：①定位：超聲引導(dǎo)下標(biāo)記膿腫最表淺點(diǎn)（壓痛最明顯處或波動(dòng)感中心）；②切開(kāi)：刀刃與皮膚垂直，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，鈍性分離（血管鉗）至膿腔（避免銳性切割損傷神經(jīng)血管）；③排膿：輕壓周圍組織使膿液充分流出，記錄膿液量（多間隙感染常＞50ml）及性狀（黃色黏稠為需氧菌，惡臭為厭氧菌）；④沖洗：用3%過(guò)氧化氫溶液（1020ml）+生理鹽水（50100ml）交替沖洗膿腔，清除壞死組織；⑤放置引流：表淺膿腫用凡士林紗條（2448小時(shí)更換）；深部或多房性膿腫放置硅膠引流管（內(nèi)徑35mm），接負(fù)壓吸引（50至100mmHg），每日記錄引流量（＜10ml/24h可拔管）；⑥縫合：僅縫合皮下及皮膚（膿腫腔不縫合），避免死腔形成。5.特殊間隙處理：①顳間隙感染：多伴顳深間隙感染，切口需分層切開(kāi)（顳淺筋膜層做放射狀切口，顳深筋膜層做弧形切口），避免損傷顳肌及腦膜中動(dòng)脈；②口底多間隙感染（Ludwig咽峽炎）：沿下頜骨下緣做“T”形切口（從一側(cè)下頜角至對(duì)側(cè)下頜角，中間垂直向下至舌骨），廣泛切開(kāi)頸闊肌及深筋膜，充分暴露下頜下、頦下及舌下間隙，必要時(shí)行氣管切開(kāi)（術(shù)前SpO?＜90%或動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg）；③眶下間隙感染：切口位于口腔前庭溝（上頜尖牙至第一前磨牙唇側(cè)），向上分離至膿腔，避免損傷眶下神經(jīng)。三、綜合治療措施1.抗生素治療：①初始經(jīng)驗(yàn)性用藥：覆蓋需氧菌（金黃色葡萄球菌、鏈球菌）及厭氧菌（擬桿菌屬），首選β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h）聯(lián)合硝基咪唑類（甲硝唑0.5gq8h）；重癥患者改用碳青霉烯類（美羅培南1gq8h）；②調(diào)整依據(jù)：根據(jù)藥敏結(jié)果（通常4872小時(shí)回報(bào)），如為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），換用萬(wàn)古霉素（15mg/kgq12h）；③療程：體溫正常、局部紅腫消退、引流量＜10ml/24h后繼續(xù)用藥35天（總療程714天）。2.支持治療：①營(yíng)養(yǎng)支持：高熱患者每日熱量需求3035kcal/kg，優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（高蛋白流質(zhì)飲食），不能經(jīng)口進(jìn)食者予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)（氨基酸1.21.5g/kg·d，脂肪乳0.81.0g/kg·d）；②補(bǔ)液：維持尿量＞0.5ml/kg·h，根據(jù)血電解質(zhì)調(diào)整（如血鉀＜3.5mmol/L時(shí)補(bǔ)鉀4060mmol/d）；③糾正休克：收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓＜65mmHg時(shí)，予晶體液（乳酸林格液）快速輸注（30ml/kg），效果不佳加用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.050.2μg/kg·min）。3.并發(fā)癥處理：①窒息：因舌體抬高或咽腔腫脹引起，立即行氣管插管（經(jīng)鼻盲探或纖維喉鏡引導(dǎo)），失敗則行環(huán)甲膜切開(kāi)（14G靜脈留置針穿刺+高頻通氣）；②敗血癥：出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降時(shí)，予氫化可的松100200mg/d（短期使用＜3天），并加強(qiáng)血培養(yǎng)（每2小時(shí)1次×3次）；③骨髓炎：CT提示骨皮質(zhì)破壞時(shí)，延長(zhǎng)抗生素療程至46周，必要時(shí)手術(shù)清除死骨（感染控制后23個(gè)月）。4.病因治療：感染控制后（術(shù)后710天）處理原發(fā)灶：①牙源性感染：病灶牙行根管治療或拔除（急性炎癥期拔牙需評(píng)估，僅在膿腫已引流、全身癥狀控制時(shí)進(jìn)行）；②腺源性感染：切除壞死淋巴結(jié)（如慢性淋巴結(jié)炎反復(fù)感染者）；③損傷性感染：清除創(chuàng)口內(nèi)異物（如碎骨片、牙碎片）。四、術(shù)后管理1.引流管護(hù)理：每日擠壓引流管保持通暢，記錄引流量及顏色（血性轉(zhuǎn)為淡黃色提示好轉(zhuǎn)）；引流管周圍用75%酒精消毒，更換敷料時(shí)避免將外界細(xì)菌帶入膿腔。2.換藥操作：術(shù)后24小時(shí)首次換藥，清除切口處滲液及壞死組織；深部膿腔用生理鹽水紗條（含慶大霉素8萬(wàn)U/100ml）填塞，每日1次；感染控制后（35天）減少填塞深度，逐步退出引流條。3.功能鍛煉：伴張口受限者（如咬肌間隙感染），術(shù)后57