口腔科牙體缺損嵌體修復術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、概述牙體缺損是指由于各種原因引起的牙體硬組織不同程度的外形和結(jié)構(gòu)的破壞和異常。嵌體是一種嵌入牙體內(nèi)部，用以恢復牙體缺損的形態(tài)和功能的修復體。與傳統(tǒng)的補牙材料相比，嵌體能夠更好地恢復牙齒的解剖形態(tài)，具有更高的耐磨性和抗折性，能長期維持牙齒的功能和美觀，適用于牙體缺損范圍較大，無法用充填材料直接修復的情況。二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.牙體缺損范圍較大當牙體發(fā)生齲壞、外傷等導致牙體組織缺損較大，剩余牙體組織不足以支持常規(guī)的充填修復時，如牙尖、邊緣嵴等結(jié)構(gòu)已有部分缺損，嵌體可以提供良好的力學支持，恢復牙齒的正常形態(tài)與功能。例如，磨牙的鄰面齲累及牙合面，且齲洞較深、范圍較廣，采用嵌體修復能更好地恢復牙齒的咬合關(guān)系和鄰接關(guān)系。2.咬合關(guān)系異常對于有牙尖異常磨損、咬合過緊等導致的牙體缺損，嵌體可以根據(jù)牙體和咬合的具體情況進行精確的設(shè)計和制作，調(diào)整咬合高度和形態(tài)，改善咬合關(guān)系。如患者存在個別牙的過度磨耗，導致咬合垂直距離降低，可通過制作嵌體來恢復適當?shù)囊Ш细叨取?.需要恢復牙齒鄰接關(guān)系牙體缺損同時伴有鄰接關(guān)系破壞的情況，嵌體能夠精確地重建鄰接面，防止食物嵌塞和鄰牙移位。如鄰面齲壞引起的鄰接面破壞，嵌體可以恢復正常的鄰接接觸點和鄰間隙，保持牙列的穩(wěn)定性。4.美觀要求較高對于一些對牙齒美觀有較高要求的患者，尤其是前牙或前磨牙的缺損，嵌體可以根據(jù)患者牙齒的顏色進行個性化的配色，達到與天然牙幾乎一致的美觀效果。比如，瓷嵌體具有良好的美學性能，透明度和光澤度與天然牙相近，能夠滿足患者對美觀的需求。（二）禁忌證1.牙體缺損范圍過小如果牙體缺損范圍較小，剩余牙體組織足以支持充填修復，且充填修復能夠滿足美觀和功能要求時，不建議采用嵌體修復。因為嵌體修復相對復雜，費用較高，對于小范圍缺損可能并非必要。2.牙體剩余組織抗力形差當牙體剩余組織過于薄弱，不足以提供足夠的支持和固位時，如牙體因嚴重齲壞或磨耗導致牙壁過薄，在承受嵌體修復后的咀嚼壓力時容易發(fā)生折裂，此時不適合做嵌體修復，應(yīng)考慮其他修復方式，如全冠修復。3.患者口腔衛(wèi)生狀況差患者口腔衛(wèi)生習慣不良，菌斑、牙石堆積嚴重，或患有嚴重的牙周炎等疾病，如果不進行有效的治療和改善口腔衛(wèi)生狀況，在嵌體修復后容易導致繼發(fā)齲、牙周炎癥加重等問題，影響嵌體的使用壽命和口腔健康，因此這類患者在未解決口腔衛(wèi)生問題前不宜進行嵌體修復。4.患者不能配合兒童或存在精神疾病等無法配合治療操作的患者，由于嵌體修復需要多次就診，治療過程中需要患者保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，如果患者不能配合，會影響治療的順利進行和修復效果，不適宜進行嵌體修復。三、修復前準備（一）患者評估1.口腔檢查全面檢查患者口腔狀況，包括牙體的色澤、形態(tài)、質(zhì)地，有無齲病、牙髓炎、根尖周炎等病變，檢查鄰牙及對頜牙的情況，以及咬合關(guān)系。記錄牙體缺損的部位、范圍、程度，測量牙齒的近遠中徑、頰舌徑、牙合齦高度等數(shù)據(jù)，為嵌體的設(shè)計和制作提供準確的依據(jù)。2.牙周狀況評估檢查牙齦的顏色、形態(tài)、質(zhì)地，有無出血、腫脹等炎癥表現(xiàn)，探測牙周袋深度，評估牙槽骨的吸收情況。如果存在牙周炎，應(yīng)先進行系統(tǒng)的牙周治療，待牙周炎癥得到控制，牙周狀況穩(wěn)定后再進行嵌體修復。3.全身健康狀況評估了解患者的全身健康狀況，詢問是否有高血壓、心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等系統(tǒng)性疾病，以及是否正在服用某些特殊藥物（如抗凝藥、免疫抑制劑等）。對于患有系統(tǒng)性疾病的患者，應(yīng)在病情得到有效控制，且經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)生評估可以耐受口腔治療后再進行嵌體修復。4.患者需求和期望的溝通與患者充分溝通，了解其對修復效果的期望，包括功能和美觀方面的要求。向患者介紹嵌體修復的優(yōu)缺點、治療過程、費用、可能出現(xiàn)的問題及預后等情況，使患者對治療有全面的了解，并簽署知情同意書。（二）牙體預備1.去凈齲壞組織使用合適的牙科器械，如高速渦輪手機和裂鉆，徹底去除牙體組織上的齲壞組織，直至健康的牙本質(zhì)。對于可疑的齲壞組織，可以采用染色法或顯微鏡輔助檢查，確保齲壞組織完全去除，防止繼發(fā)齲的發(fā)生。2.制備洞形根據(jù)嵌體的類型和牙體缺損的情況制備合適的洞形。一般要求洞壁有一定的聚合度（通常為2°5°），以保證嵌體的順利就位；洞緣應(yīng)制備成斜面，斜面的寬度一般為0.51.0mm，目的是增加邊緣的密合性和美觀性；洞底應(yīng)盡量平整，軸壁相互平行，以提高嵌體的固位和穩(wěn)定性。對于邊緣嵴、牙尖等結(jié)構(gòu)的缺損，應(yīng)根據(jù)牙齒的解剖形態(tài)進行適當?shù)男拚皖A備，以恢復其正常的外形和功能。3.保護牙髓在牙體預備過程中，應(yīng)注意避免對牙髓造成過度刺激?？刹捎脟娝鋮s的方法降低鉆磨時產(chǎn)生的熱量，選用合適的鉆針減少對牙體組織的損傷。對于較深的洞形，可在洞底放置氫氧化鈣等護髓材料，以保護牙髓組織。4.精修洞形使用細粒度的砂石或金剛砂車針精修洞形，去除洞壁上的倒凹、懸突和銳利邊緣，使洞壁光滑平整，以利于嵌體的制作和就位。5.記錄牙體預備情況在牙體預備完成后，應(yīng)準確記錄洞形的各項參數(shù)，如洞深、聚合度、洞壁厚度等，同時拍攝牙體預備后的口腔照片，為后續(xù)的模型制作和嵌體設(shè)計提供參考。（三）制取印模和模型1.選擇合適的印模材料根據(jù)患者的口腔情況和臨床需求選擇合適的印模材料，常用的印模材料有藻酸鹽印模材料、硅橡膠印模材料等。藻酸鹽印模材料價格相對便宜，操作簡單，但精度相對較低，適用于對精度要求不高的初步印模制??；硅橡膠印模材料精度高、彈性好、尺寸穩(wěn)定，能夠準確復制牙體和周圍組織的形態(tài)，是嵌體修復制取印模的首選材料。2.制取印模在制取印模前，應(yīng)先對患者的口腔進行清潔和干燥處理，去除口腔內(nèi)的食物殘渣和唾液。然后按照印模材料的使用說明進行調(diào)拌，將調(diào)拌好的印模材料放入合適的托盤內(nèi)，輕柔地放入患者口中，使其準確覆蓋牙體預備后的區(qū)域，等待印模材料凝固。在印模材料凝固過程中，應(yīng)指導患者保持正確的體位和口腔姿勢，避免移動。3.灌注模型印模制取完成后，應(yīng)及時灌注模型。選用合適的石膏材料，按照規(guī)定的水粉比例進行調(diào)拌，將調(diào)拌好的石膏緩慢注入印模內(nèi)，注意排出氣泡，確保模型的準確性。灌注完成后，待石膏模型凝固后小心分離印模和模型，對模型進行修整和打磨，使其邊緣整齊、表面光滑。如果需要制作對頜模型，也應(yīng)按照同樣的方法進行制取和灌注。（四）暫時修復體制作1.材料選擇暫時修復體的材料應(yīng)具有良好的生物相容性、足夠的強度和一定的美觀性。常用的暫時修復材料有丙烯酸樹脂、自凝塑膠等。丙烯酸樹脂暫時修復體硬度較高，耐磨性較好，顏色接近天然牙，是較為常用的材料；自凝塑膠操作簡單，凝固較快，但強度相對較低，適用于短期使用。2.制作暫時修復體可以采用直接法或間接法制作暫時修復體。直接法是在患者口內(nèi)直接制作暫時修復體，先將暫時修復材料調(diào)拌好，放置在牙體預備后的部位，按照牙齒的外形進行塑形，待材料凝固后進行修整和打磨。間接法是先在模型上制作暫時修復體的陰模，然后將暫時修復材料注入陰模內(nèi)，在患者口內(nèi)試戴、調(diào)整和粘接。無論采用哪種方法，都應(yīng)確保暫時修復體能夠準確覆蓋牙體預備后的區(qū)域，有合適的外形和咬合關(guān)系，邊緣密合，不刺激牙齦組織。3.暫時修復體的粘接選擇合適的暫時粘接劑，如丁香油氧化鋅水門汀、樹脂粘接劑等，將暫時修復體粘接在牙體上。粘接時應(yīng)注意將暫時修復體就位準確，去除多余的粘接劑，調(diào)整咬合關(guān)系，使其在患者佩戴暫時修復體期間能夠正常行使功能，同時保護牙髓和牙體組織。四、嵌體制作（一）材料選擇1.合金材料常用的合金材料有貴金屬合金和非貴金屬合金。貴金屬合金具有良好的生物相容性、耐腐蝕性和力學性能，邊緣密合性好，能夠承受較大的咀嚼力，是后牙嵌體修復的常用材料之一。非貴金屬合金價格相對較低，但生物相容性和耐腐蝕性可能稍遜于貴金屬合金，在選擇時應(yīng)根據(jù)患者的需求和經(jīng)濟狀況綜合考慮。2.陶瓷材料陶瓷材料具有良好的美觀性，與天然牙的色澤和透明度相近，能夠達到理想的美學效果，尤其適用于前牙和前磨牙的嵌體修復。常見的陶瓷材料有全瓷、鑄瓷等。全瓷嵌體強度較高，耐磨性好，生物相容性佳；鑄瓷嵌體美觀性好，但強度相對較低，適用于受力較小的部位。3.復合樹脂材料復合樹脂材料具有一定的美觀性和可塑性，操作相對簡單，價格適中。但與合金和陶瓷材料相比，其耐磨性和抗折性相對較差，常用于對美觀要求較高、牙體缺損較小且受力不大的情況。（二）制作工藝1.傳統(tǒng)鑄造工藝（以合金嵌體為例）模型處理：將制取好的工作模型進行清潔、干燥和表面處理，在模型表面涂布分離劑，以便后續(xù)嵌體的分離。蠟型制作：使用鑄造蠟在模型上制作嵌體的蠟型，按照牙齒的解剖形態(tài)和咬合關(guān)系進行精細雕刻，確保蠟型的外形、厚度和邊緣適合。在制作過程中，要注意蠟型的厚度均勻，避免出現(xiàn)過薄或過厚的情況，同時要保證蠟型與模型之間的密合度。包埋：將制作好的蠟型從模型上取下，固定在鑄道上，然后放入包埋盒中，用合適的包埋材料進行包埋。包埋過程中要注意排除氣泡，確保包埋材料完全覆蓋蠟型。鑄造：將包埋好的鑄型放入高溫爐中進行焙燒，使蠟型融化揮發(fā)，形成鑄腔。然后將熔化的合金材料注入鑄腔中，待合金冷卻凝固后，去除包埋材料，取出鑄造好的嵌體。打磨和拋光：對鑄造好的嵌體進行打磨和拋光處理，去除表面的毛刺和雜質(zhì)，使其表面光滑，邊緣整齊，以提高嵌體的美觀性和舒適度。2.計算機輔助設(shè)計與計算機輔助制造（CAD/CAM）工藝（以陶瓷嵌體為例）數(shù)據(jù)采集：使用口腔掃描儀對患者牙體預備后的模型或口內(nèi)情況進行掃描，獲取牙齒的三維數(shù)據(jù)信息。掃描過程快速、準確，能夠清晰地捕捉牙齒的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。設(shè)計嵌體：將掃描得到的三維數(shù)據(jù)傳輸?shù)接嬎銠C輔助設(shè)計軟件中，醫(yī)生根據(jù)患者的牙齒解剖形態(tài)、咬合關(guān)系和修復需求，在軟件上進行嵌體的設(shè)計。設(shè)計過程中可以對嵌體的外形、厚度、邊緣等進行精確調(diào)整，確保嵌體的設(shè)計符合臨床要求。制作嵌體：將設(shè)計好的嵌體數(shù)據(jù)傳輸?shù)接嬎銠C輔助制造設(shè)備（如數(shù)控機床）中，設(shè)備根據(jù)數(shù)據(jù)信息自動切割陶瓷材料，制作出嵌體。這種制作方式精度高、效率快，能夠保證嵌體的質(zhì)量和準確性。后期處理：對制作好的陶瓷嵌體進行打磨、上釉等后期處理，使其表面光滑，色澤美觀，同時提高嵌體的耐磨性和抗污性。五、嵌體試戴與粘接（一）試戴1.檢查嵌體的完整性和適合性將制作好的嵌體小心地放入患者口內(nèi)的預備牙上，檢查嵌體的完整性，有無裂紋、缺損等情況。觀察嵌體與牙體組織的貼合程度，檢查邊緣是否密合，有無明顯的縫隙或臺階。一般要求嵌體邊緣與牙體組織的間隙不超過50μm，以防止食物殘渣和細菌的侵入，減少繼發(fā)齲的發(fā)生。2.檢查咬合關(guān)系讓患者輕輕咬合，檢查嵌體的咬合情況。用咬合紙檢查嵌體與對頜牙的接觸點和接觸面積，判斷咬合是否均勻，有無早接觸或咬合高點。如果發(fā)現(xiàn)有咬合問題，應(yīng)使用合適的磨具對嵌體進行適當?shù)恼{(diào)磨，直至咬合關(guān)系恢復正常。調(diào)磨時要注意避免過度磨除嵌體材料，以免影響嵌體的強度和使用壽命。3.檢查鄰接關(guān)系使用牙線檢查嵌體與鄰牙的鄰接關(guān)系，判斷鄰接是否緊密、合適。合適的鄰接關(guān)系應(yīng)能夠防止食物嵌塞，同時又不會對鄰牙造成過大的壓力。如果鄰接關(guān)系過松或過緊，應(yīng)進行相應(yīng)的調(diào)整，如通過打磨或添加少量的修補材料等方法來改善鄰接關(guān)系。4.患者反饋在試戴過程中，要詢問患者的感受，了解是否有異物感、疼痛等不適癥狀。如果患者有明顯的不適，應(yīng)及時查找原因并進行處理，確?；颊咴谇扼w試戴時能夠感到舒適。（二）粘接1.牙體表面處理在粘接嵌體前，需要對牙體表面進行清潔和處理。首先用牙科專用清潔劑去除牙體表面的污垢、菌斑和唾液等，然后使用酸蝕劑對牙體表面進行酸蝕處理，一般磷酸酸蝕劑的酸蝕時間為1530秒，使牙體表面形成微小的孔隙，增加粘接面積。酸蝕后用清水徹底沖洗干凈，并吹干牙體表面。接下來，涂布粘接劑，按照粘接劑的使用說明進行操作，均勻涂抹并輕輕吹干。2.嵌體表面處理根據(jù)嵌體材料的不同，對嵌體表面進行相應(yīng)的處理。對于合金嵌體，可使用噴砂或酸蝕等方法增加表面粗糙度，提高粘接強度。對于陶瓷嵌體，一般需要使用氫氟酸進行酸蝕處理23分鐘，然后沖洗、干燥，再涂布硅烷偶聯(lián)劑，以增強陶瓷與粘接劑之間的結(jié)合力。3.選擇合適的粘接劑根據(jù)嵌體材料和臨床情況選擇合適的粘接劑，常用的粘接劑有樹脂粘接劑、玻璃離子粘接劑等。樹脂粘接劑粘接強度高，美觀性好，是嵌體粘接的常用材料；玻璃離子粘接劑具有一定的釋氟能力，對牙齒有一定的防齲作用，適用于某些特定情況，如對美觀要求不高或牙體預備較淺的情況。4.粘接操作將選好的粘接劑調(diào)拌均勻，涂布在嵌體的粘接面上，然后將嵌體準確地就位在預備牙上，輕壓嵌體，擠出多余的粘接劑。使用棉花或小探針及時去除多余的粘接劑，避免粘接劑殘留刺激牙齦組織。在粘接過程中，要注意保持嵌體的位置穩(wěn)定，避免移動。5.固化粘接劑根據(jù)粘接劑的類型，采用合適的固化方法。對于光固化粘接劑，使用光固化燈按照規(guī)定的時間和距離進行照射固化；對于化學固化粘接劑，等待其自行固化。固化完成后，再次檢查咬合關(guān)系和鄰接關(guān)系，如有必要可進行進一步的調(diào)整和打磨。六、術(shù)后醫(yī)囑與隨訪（